Droge ogen zijn wijdverbreid onder mijn patiënten. Ik schat dat ten minste 15 procent van mijn totale patiëntenpopulatie aan droge ogen lijdt, maar de percentages zijn veel hoger onder de belangrijkste subgroepen, waaronder: mensen met auto-immuunziekten of acne rosacea; dragers van contactlenzen; patiënten die bepaalde systemische medicatie nemen, zoals antihistaminica, bètablokkers en antidepressiva; en degenen die een LASIK- of post-cataractoperatie hebben ondergaan.

Het goede nieuws voor degenen die last hebben van droge ogen is dat deze eens “saaie” toestand is ineens het onderwerp van de dag op professionele oogheelkundige bijeenkomsten. Hogere verwachtingen van de patiënt, multifocale intraoculaire lenzen, nieuw onderzoek, nieuwe instrumenten die corneale golffrontaberraties meten, tranen van hogere kwaliteit, omega-3-vitamines en nieuwe ontstekingsremmende therapieën hebben allemaal bijgedragen aan het geroezemoes over droge ogen.

Het nadeel is dat de meeste van deze nieuwe behandelingen vrij duur zijn voor patiënten, waardoor voortdurende naleving van druppels en / of orale supplementen nodig is die vaak niet volledig hun symptomen oplossen. Bovendien ben ik er niet van overtuigd dat een ontsteking echt de boosdoener is voor veel oudere patiënten met droge ogen, vooral gezien mijn teleurstellende ervaring tot dusver met lokale ciclosporinetherapie bij patiënten ouder dan 50 jaar. Er zijn zeker patiënten die baat hebben bij ontstekingsonderdrukking. Jongere patiënten met droge ogen, patiënten met auto-immuunziekten, patiënten met zeer vergevorderde symptomen of duidelijke conjunctivale ontsteking en injectie zijn goede kandidaten voor Restasis en / of lokale corticosteroïden.

Maar de meerderheid van de patiënten met droge ogen kan eenvoudig leeftijdsgerelateerde cicatriciale veranderingen in de traanklieren hebben 1, wellicht verergerd door systemische medicatie2 of bewaarde lokale middelen3 dat pr als ze niet voldoende traanvolume produceren. Naarmate het traanvolume afneemt, stijgt de concentratie van ontstekingsmediatoren in de tranen. Patiënten wrijven vervolgens in hun ongemakkelijke ogen, waardoor er meer inflammatoire cytokines vrijkomen. Dus hoewel er sprake is van subklinische ontsteking, kunnen we deze mogelijk oplossen zonder de kosten, moeite en mogelijke bijwerkingen van ontstekingsremmende therapie.

Punctale occlusie is eerder gemeld als zeer effectief voor de behandeling van droge ogen, het verlichten van symptomen en het stellen van patiënten in staat hun gebruik van smeermiddelen te verminderen.4,5 Ik heb in het verleden uitstekende resultaten behaald met punctale pluggen en wilde meten in een meer zinvolle manier de voordelen van punctale pluggen bij mijn patiënten met het droge-ogen-syndroom.

Prospectief onderzoek

Ik heb een prospectieve, niet-gerandomiseerde studie uitgevoerd naar punctale pluggen bij patiënten bij wie kunstmatige tranen waren mislukt en die ervoor hadden gekozen om punctale occlusie te proberen na uitleg van verschillende alternatieve opties.

In totaal 108 patiënten (216 ogen) met symptomen van droge ogen en Schirmer-scores < 10 mm waren ingeschreven. De gemiddelde leeftijd was 63 ± 14 jaar. Geen van de proefpersonen gebruikte andere actuele druppels of orale supplementen voor droge ogen. Parasol-punctale occluders (Odyssey Medical) werden bij alle proefpersonen bilateraal ingebracht (zie afbeelding 1). Patiënten werden twee tot vier weken na het inbrengen van de pluggen gezien voor een vervolgbezoek, en opnieuw na een jaar.

Bij het eerste follow-upbezoek meldde 91 procent van de patiënten dat hun ogen had meer vocht en 77 procent zei dat ze minder symptomen van droge ogen hadden (zie afbeelding 2). De meesten (78 procent) waren erg tevreden met de pluggen, wat een veel positievere reactie is dan ik anekdotisch heb gezien op cyclosporinetherapie. Bovendien verbeterde de scherpte van Snellen met een of meer lijnen (gemiddelde verbetering van twee lijnen) in 43 procent van de ogen. Deze verbeteringen in comfort en zicht bleven stabiel bij het eenjarige bezoek.

De plug-retentie was zeer hoog, met 92 procent. Van de 8 procent verloren pluggen was de gemiddelde retentie 70 dagen, met een gemiddelde van 21 dagen. In verschillende eerdere onderzoeken waren de gerapporteerde retentiepercentages van pluggen veel lager, tussen 49,3 procent en 69,5 procent.4-7 De hogere retentie in mijn studie kan te wijten zijn aan een combinatie van de juiste maat en inbrengen, plugkwaliteit en patiënteducatie ( Zie zijbalk).

Beter zicht

De positieve impact van punctale occlusie op de gezichtsscherpte in deze studie is zeer opwindend, hoewel het niet geheel verrassend is. De traanfilm is het eerste brekende oppervlak van het oog, dus het is logisch dat dit de scherpte zou beïnvloeden.We weten ook dat fluctuerend zicht een veel voorkomend symptoom is van droge ogen en dat droge ogen een belangrijke bron zijn van ontevredenheid bij patiënten over de resultaten van refractieve chirurgie.8

In feite is er steeds meer bewijs in de literatuur over refractieve chirurgie dat de behandeling van droge ogen (met pluggen of anderszins) voordelen heeft in termen van visuele resultaten en patiënttevredenheid. Onderzoekers van de New York Eye & Ear Infirmary hebben bijvoorbeeld onlangs gerapporteerd dat patiënten die refractieve chirurgie voor zeer lage refractieafwijkingen overwogen, voldoende visuele verbetering konden bereiken met alleen pluggen.9 In deze studie 18 van de 21 ogen hadden een verbetering van één tot drie regels in gezichtsscherpte één maand na het inbrengen van de punctale plug. Slechts één patiënt kreeg refractieve chirurgie.

Een andere groep meldde dat droge ogen het risico op regressie na refractieve chirurgie vergroot.10 Die regressie was misschien gewoon een aan droge ogen gerelateerde verminderde scherpte. Van punctale occlusie is ook aangetoond dat het aberraties van hogere orde in post-LASIK-ogen aanzienlijk vermindert.11

Bij de behandeling van droge ogen meten we verbeteringen in traanbreuktijd (TBUT), cornea kleuring of oculaire surface disease index (OSDI) scores. Maar vanuit het perspectief van de patiënt is een verbetering van het gezichtsvermogen het meest bevredigende resultaat.

Voordelen van punctale occlusie

Als onderdeel van ons instrumentarium voor de behandeling van droge ogen hebben punctale pluggen een aantal voordelen. Ze worden over het algemeen gedekt door een verzekering, dus de financiële last voor de patiënt is laag, maar de arts wordt redelijk gecompenseerd voor het inbrengen ervan. Pluggen zijn niet afhankelijk van de therapietrouw of behendigheid van de patiënt voor effectiviteit en verminderen in feite de last van therapietrouw voor patiënten door de behoefte aan kunstmatige smeermiddelen te verminderen .4,5,12

Punctale occlusie is omkeerbaar en bij de meeste soorten pluggen is het veiligheidsprofiel zeer hoog, waarbij epiphora, conjunctivale irritatie en extrusie typisch zijn de enige complicaties.

Er is niet één, het beste “recept” voor de behandeling van patiënten met droge ogen. Als clinici moeten ons best doen om de onderliggende etiologie van de aandoening vast te stellen en dienovereenkomstig te behandelen, waarbij droge-ogen-therapie wordt afgestemd op de behoeften en persoonlijkheid van de patiënt, zijn financiële situatie en de klinische presentatie. Er blijft zeker een belangrijke rol voor punctale occlusie in zo’n paradigma.

Dr. McCabe is een klinische instructeur aan de Vanderbilt University en heeft een privépraktijk in Murfreesboro, Tennessee. Zijn onderzoek naar punctale occlusie werd ondersteund door een subsidie van Odyssey Medical. Neem contact met hem op via (615) 904-9024 of [email protected].

1. Obata H, Yamamoto S, Horiuchi H, Machinami R.Histopathologische studie van de menselijke traanklier. Statistische analyse met speciale aandacht voor veroudering. Oogheelkunde 1995; 102: 678-86.

2. 2007 Rapport van de International Dry Eye WorkShop (DEWS). Het oogoppervlak 2007; 5 (2).

3. Broadway DC, Grierson I, O “Brien C, Hitchings RA. Bijwerkingen van plaatselijke antiglaucoommedicatie: 1. Het conjunctivale celprofiel. Arch Ophthalmol 1994; 112: 1437-45.

4. Tai MC, Cosar CB, Cohen EJ, et al. De klinische werkzaamheid van siliconen punctale plug-therapie. Cornea 2002; 21: 135-9.

5. Balaram M, Schaumberg DA, Dana MR. Resultaten van werkzaamheid en verdraagbaarheid na punctale occlusie met siliconenpluggen bij het droge-ogensyndroom. Am J Ophthalmol 2001; 131: 30-6.

6. Horwath-Winter J, Thaci A, Gruber A, Boldin I. Langdurige retentie en complicaties van siliconen punctale pluggen in droge ogen. Am J Ophthalmol 2007; 144: 441-4.

8. Levinson BA, Rapuano CJ, Cohen EJ, et al. Verwijzingen naar de Wills Eye Institute Cornea Service na laser in situ keratomileusis: redenen voor patiënttevredenheid. J Cataract Refract Surg 2008; 34: 32-9.

9. Khalil MB, Latkan y RA, spreker MG, Yu G. Effect van punctale pluggen bij patiënten met lage refractieafwijkingen die refractieve chirurgie overwegen. J Refract Surg 2007; 23 (5): 467-71.

10. Albietz JM, Lenton LM, McLennan SG. Chronische droge ogen en regressie na laser in situ keratomileusis voor bijziendheid. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 675-84.

11. Huang B, Mirza MA, Qazi MA, Pepose JS. Het effect van punctale occlusie op golffrontaberraties bij patiënten met droge ogen na laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 2004; 137: 52-61.

12. Roberts CW, Carniglia PE, Brazzo BG.Vergelijking van actuele cyclosporine, punctale occlusie en een combinatie voor de behandeling van droge ogen. Cornea 2007; 26: 805-9.