KLINISCHE CURSUS

Op 12 april 1953 stond Robert Anthony Eden, de minister van Buitenlandse Zaken van Groot-Brittannië, gepland voor een cholecystectomie vanwege eerdere episodes van geelzucht, buikpijn en de aanwezigheid van galstenen. Tot op de dag van vandaag had hij een spectaculaire politieke carrière en een gelukkig leven gehad. Geboren uit landadel, overleefde hij de loopgraven van de Eerste Wereldoorlog, een oorlog waarin 2 van de 3 broers werden gedood, evenals een derde van zijn klas in Eton.1 Tijdens het tijdperk van vóór de Tweede Wereldoorlog was hij de vettige pool van politiek2 om de jongste minister van Buitenlandse Zaken ooit te worden. In 1939 nam hij vervolgens abrupt ontslag uit protest tegen Chamberlains verzoeningspolitiek voor Hitler en het gebrek aan herbewapening van zijn land om de groeiende uitdaging aan te gaan.3 Dit alles werd bereikt door niet aflatend hard te werken en toewijding aan zijn land. Zijn toekomst in 1953 leek verzekerd, inclusief een waarschijnlijke benoeming als premier om Churchill op te volgen en een veilige plaats in de Britse geschiedenis.

Op die dag in 1953 zou zijn geluk veranderen. In het officiële operatierapport van cholecystectomie werd niets misgegaan met de procedure, maar postoperatief ontwikkelde hij een uitwendige galfistel en kreeg hij geelzucht met een serumbilirubine van 15 mg / dL. Op 29 april werd hij opnieuw onderzocht. Een grote subhepatische galcollectie werd afgevoerd en een instrument werd vrij door het distale kanaal in de twaalfvingerige darm geleid. Er is geen steen aangetroffen. Het proximale kanaal werd niet geïdentificeerd. Een T-buis werd in het distale kanaal ingebracht en de operatie werd beëindigd. Na de tweede operatie heeft de T-buis geen gal afgevoerd. Een katheter werd opnieuw ingebracht langs het T-buiskanaal en er werd slechts enkele dagen gal afgevoerd. Zijn geelzucht nam toe, maar hij bleef koortsig. Een katheter werd opnieuw ingebracht in dit drainagekanaal en een sinogram werd verkregen op 16 mei. Hieruit bleek een waarschijnlijke verbinding met de leverkanalen en geen kleurstof in de twaalfvingerige darm (Fig. 1).

FIGUUR 1. Fistulogram suggereert een gedeeltelijke vulling van de leverkanalen, maar niet van het distale galkanaal of de twaalfvingerige darm.

Het gebeurde zo dat Dr. Richard Cattell van de Lahey Clinic in mei 1953 in Londen sprak op een bijeenkomst van het Royal College of Surgeons. Cattells reputatie als een groot technisch chirurg, vooral in de galwegen, werd wereldwijd erkend. Sir Horace Evans, de arts van Eden, riep Dr. Cattell in, die Eden ontmoette en hem vertelde dat hij nog een operatie nodig had om de schade te herstellen. Cattell gaf er de voorkeur aan de procedure in zijn eigen omgeving uit te voeren, maar er was druk om in Londen te opereren. Een ontmoeting met Churchill werd belegd in Downing Street 10, op welk moment Churchill agressief pleitte voor een operatie in Londen. Hij verklaarde dat koning George VI was geopereerd aan de keukentafel in Buckingham Palace. Nadat Cattell had gewezen op de enorme omvang van de operatie van Eden en dat hij zijn eigen operatieve en postoperatieve omgeving nodig had om het beste resultaat te verkrijgen, gaf Churchill toe en met steun van de meerderheid van de artsen en chirurgen van meneer Eden werd overeengekomen dat Eden naar Boston zou gaan. voor de vereiste operatie (Cattell RB, persoonlijke communicatie) .4,5

Er waren enkelen die bezwaar maakten. Een minderheidsstandpunt verklaarde: 6 “Ik denk dat ik een van de weinige mensen ben die de feiten daar kennen. Anthony Eden blies de ligatuur van zijn cystische kanaal en had een grote galcollectie, die moest worden geëvacueerd, maar zijn gemeenschappelijke kanaal was niet gewond. Toen hij naar Amerika vertrok, was zijn gal-fistel opgedroogd, had hij geen geelzucht en was hij perfect gezond.

De derde operatie werd uitgevoerd door Cattell op 10 juni 1953 bij de New England Baptist Ziekenhuis, Boston, MA. Een rubberen drain werd verwijderd uit de subhepatische ruimte. Een gal-duodenale fistel werd verwijderd en de duodenale opening werd gesloten. Het is niet ongebruikelijk dat in deze gevallen spontane galwegen-duodenale fistels ontstaan die valse hoop geven op normaliteit. De lever was enigszins vergroot, beide lobben, met stompe randen. Er was een zeer kort segment van de gemeenschappelijke leverkanaal aanwezig, en zowel de rechter als de linker kanalen waren onderzocht en waren niet verstopt. Een deel van het septum tussen de kanalen was geklemd en ingesneden om de diameter van th te vergroten de daaropvolgende anastomose. Er werd een end-to-side hepaticojejunostomie uitgevoerd, waarbij een rubberen Y-buis van 16 Fr als stent werd gebruikt. Een entero-enterostomie tussen de twee jejunale lussen voltooide de procedure. Het herstel na deze operatie verliep zonder problemen.

Het was toen gezond tot 1954, toen hij een keer koorts en koude rillingen kreeg en in 1955 drie keer. Geen enkele was ernstig of langdurig. In oktober 1956 had hij hevige koorts tot 106 ° F, waardoor hij ’s nachts moest worden opgenomen. Er waren geen verdere afleveringen tot december van dat jaar, toen verschillende koortsen mild waren. Vanwege aanhoudende afleveringen werd hij op 7 april 1957 opnieuw opgenomen in het New England Baptist Hospital.Alle routinebloedonderzoeken en leverfunctiestudies waren normaal, behalve dat de retentie van broomsulfaleïne 15% was. Een bariumcholangiogram (dat niet beschikbaar is) toonde een patente hepaticojejunostomie met bariumreflux in de galboom en daaropvolgende vrije drainage. Er werd geen Y-buis gezien, maar aangezien deze niet radio-ondoorzichtig was, kon hij nog steeds op zijn plaats zitten en geblokkeerd zijn en moest hij worden verwijderd. Een andere operatie aan zijn galwegen werd op 13 april 1957 uitgevoerd door Dr. Cattell. Beide lobben van de lever hadden een normale grootte. De biliaire anastomose had een binnendiameter van 7 mm bij onderzoek via een incisie in het jejunum. Zijn linker leverkanaal aanvaardde een nummer 6 Bâkes-dilatator. Er was een duidelijk stenotisch gebied in het rechter leverkanaal boven de vertakking, waardoor slechts een sonde van 2 mm werd toegelaten. De Y-buis was niet aanwezig. De galstroom was zwaar uit dit kanaal na dilatatie en er was een matige hoeveelheid wit slijmvliesmateriaal gemengd met de gal. Het kanaal werd verwijd met een “halve punt” klem, omdat het geen Bâkes-dilatator zou accepteren. Na de dilatatie werd de opening in het jejunum gesloten en een biopsie van de rechterkwab van de lever genomen. Het postoperatieve herstel verliep zonder problemen. De leverbiopsie werd gerapporteerd als “geen bewijs van cholangitis of galstasis.”

Na de operatie in 1957 was hij gedurende 3 jaar vrij van symptomen die duiden op galwegproblemen. Vanaf 1960 en doorlopend tot 1967 was hij echter onderhevig aan koortsaanvallen die zelden voorkwamen, slechts één met zeer hoge temperaturen. Van 1967 tot 1969 was hij vrij van aanvallen, maar in 1969 kwamen ze steeds vaker en ernstiger terug. Gedurende deze tijd waren zijn leverfunctietests, volledige bloedtellingen en aanvullende onderzoeken normaal, met uitzondering van een bovenste gastro-intestinale reeks in 1965, die een waarschijnlijk vergrote linker leverkwab vertoonde (Fig. 2), een bariumcholangiogram in 1969, dat toonde een mogelijke obstructie van het voorste segment van de rechter leverkwab (Fig. 3), en een alkalische fosfatase serumanalyse, die in 1969 licht verhoogd was.

FIGUUR 2. Barium bovenste gastro-intestinale serie verkregen in 1965, wat duidt op een vergrote linkerkwab van de lever en een kleinere rechterkwab.

FIGUUR 3. Bariumcholangiogram van 1969 zonder visualisatie van de rechter voorste segmentkanalen. Overgenomen met toestemming van Surg Gynecol Obstet (nu J Am Coll Surg) 1972; 134: 915-920.

De koorts hield aan en hij werd opnieuw onderzocht in maart 5, 1970 door de auteur. De bevindingen bij de operatie waren een kleine rechter leverkwab en een vergrote linkerkwab. De galboom werd onderzocht door een kleine opening in het jejunum. Er was een normaal linkerkanaal, dat een # 5 Bâkes-dilatator accepteerde. Het was moeilijk om het juiste kanaal te demonstreren en toen het werd gevonden, werd het met moeite verwijd tot een # 6 Bâkes-dilatator. Hepatogrammen werden vervolgens verkregen, die lekken van kleurstof lieten zien in de leverkwabben van de rechterkwab en een cystische holte in het voorste segment. (Fig. 4) Een 12-Fr rubberen katheter werd transhepatisch geplaatst om de huid te verlaten en te liggen in het rechterkanaal, hepaticojejunostomie en jejunum. Het postoperatieve herstel was in wezen ongecompliceerd.

FIGUUR 4. Intraoperatief retrograde rechter anterieure segment kanaalstudie toont lekkage van kleurstof in leverkwabben en een holte in de leversubstantie. Overgenomen met toestemming van Surg Gynecol Obstet (nu J Am Coll Surg) 1972; 134: 915-920.

In de jaren na de operatie van 1970, ging goed, zonder significante galsymptomen tot 1975. Op dat moment had hij milde en zeldzame koorts. Zijn leverfunctietesten waren normaal en een bariumcholangiogram toonde aan dat het contrast in beide ductale systemen stroomde. Een diagnose van carcinoom van de prostaat werd gesteld door middel van naaldbiopsie en de behandeling werd gestart.

Hij werd in 1976 in het ziekenhuis opgenomen wegens frequente koorts tot 99 ° F en 100 ° F. Zijn alkalische fosfatase was aanzienlijk verhoogd, waarschijnlijk als gevolg van wijdverspreide botmetastasen. Zijn andere leverfunctietesten waren normaal. Hij stierf in 1977 met uitgezaaide prostaatkanker tot botten en mediastinale knooppunten.