Discussie

Het totale aantal bijwerkingen in ons onderzoek was 26,9%, wat veel lager is dan die gerapporteerd in andere real-world studies. Het onderzoek van Hawkins et al. bij HIV / HCV-co-geïnfecteerde patiënten bleek dat 48% van de patiënten ten minste één bijwerking ervoer, wat vergelijkbaar is met de bevindingen gerapporteerd door Bruno et al., die een percentage van 59,7% vonden. Met betrekking tot ernstige bijwerkingen varieert de frequentie van 0% tot 3,2%. Bij onze populatie hebben we geen ernstige nadelige effecten waargenomen. Bovendien werd geen stopzetting van de behandeling gezien die secundair was aan bijwerkingen, wat wijst op een goede verdraagbaarheid van DAA bij patiënten die gelijktijdig met hiv / HCV zijn geïnfecteerd. Deze bevinding was in overeenstemming met andere onderzoeken, waarin de ontwikkeling van bijwerkingen niet leidde tot onderbreking of stopzetting van de behandeling.

We zagen een overwegend gebruik van Sofosbuvir / Ledipasvir in ons centrum. Bij deze groep patiënten waren de meest voorkomende bijwerkingen vermoeidheid, hoofdpijn en gastro-intestinale symptomen. Deze bevindingen waren vergelijkbaar met die gerapporteerd in gecontroleerde onderzoeken. In ons cohort werd vermoeidheid waargenomen bij 14,3% van de patiënten die Sofosbuvir / Ledipasvir gebruikten, wat binnen het bereik valt dat in klinische onderzoeken is gemeld. Met betrekking tot hoofdpijn hebben we een percentage van 5,4% gevonden, wat lager is dan het percentage dat in de literatuur wordt beschreven (11–17%). Een ander belangrijk verschil was de ontwikkeling van gastro-intestinale symptomen. Onze studie toonde een percentage van 3,6%, wat lager was dan de frequentie die werd opgemerkt in gecontroleerde onderzoeken (10-16%). Het is vermeldenswaard dat nieuw gediagnosticeerde of verslechterende pulmonale arteriële hypertensie is gerapporteerd in case-series; het is echter moeilijk om echte causaliteit vast te stellen. Er zijn ook gevallen van lactaatacidose beschreven en het risico lijkt toe te nemen bij patiënten met een ernstige leveraandoening. In onze studie werden geen gevallen van pulmonale hypertensie of lactaatacidose gemeld.

Simeprevir / sofosbuvir was het op een na meest voorkomende DAA-regime dat in ons cohort werd gebruikt. Bij de patiënten die met dit regime werden behandeld, waren gastro-intestinale symptomen de belangrijkste bijwerkingen, gemeld in 33,3% van de gevallen. Vermoeidheid en kortademigheid ontwikkelden zich bij respectievelijk 16,7% en 8,3% van de patiënten. Deze bevindingen zijn vergelijkbaar met die onthuld in klinische onderzoeken, waarin vermoeidheid en misselijkheid twee van de meest voorkomende bijwerkingen waren. Dyspneu wordt niet vaak gerapporteerd in gecontroleerde en praktijkstudies, met een percentage dat kan oplopen tot 4%, wat lager is dan het percentage dat bij onze patiënten wordt aangetroffen (8,3%). Een relatief vaak voorkomende bijwerking die werd gezien in gecontroleerde onderzoeken is hoofdpijn, die optreedt bij ongeveer 20% van de patiënten die Simeprevir / sofosbuvir gebruiken; geen van onze patiënten kreeg echter hoofdpijn tijdens hun behandeling met dit regime. Andere klinisch significante bijwerkingen die in de literatuur worden gemeld, zijn pruritus (14%), huiduitslag (16%) en lichtgevoeligheid (5%). Geen van deze bijwerkingen werd gemeld in ons studiecohort.

In termen van therapietrouw, terwijl sommige praktijkstudies hebben aangetoond dat antiretrovirale therapie laag is bij hiv-geïnfecteerde patiënten, is een slechte therapietrouw niet beschreven als een beperkende factor bij de behandeling van HCV bij patiënten die gelijktijdig met hiv / HCV zijn geïnfecteerd. We hebben in onze klinische praktijk een goede naleving van HCV-behandeling gevonden, met een voltooiingspercentage van de behandeling van 93,6%. Slechts vier patiënten waren verloren gegaan voor follow-up (5,1%), en één patiënt maakte zijn behandeling niet af om andere redenen (een motorvoertuigongeval). We hadden 6 patiënten die hun behandeling voltooiden, maar 12 weken na de behandeling geen laboratoriumonderzoek hadden ondergaan om te beoordelen of ze genezen waren. Deze beperking had invloed op het algehele HCV-genezingspercentage of SVR12 dat in ons centrum werd gemeld, dat 82,1% was – een percentage lager dan dat gerapporteerd in gecontroleerde en recente real-world-onderzoeken.

Studies waarin DAA-bijwerkingen werden vergeleken tussen HCV-mono-geïnfecteerd en HIV / HCV-co-geïnfecteerde patiënten zijn zeer beperkt en hebben tegenstrijdige resultaten laten zien. De studie uitgevoerd door Bruno et al. onthulde een hoger percentage bijwerkingen bij HIV / HCV-patiënten in vergelijking met HCV-mono-geïnfecteerde patiënten (59,7% vs. 57,2%, p = 0,03). Vermoeidheid werd waargenomen bij 17% van de co-geïnfecteerde patiënten en 10% van de mono-geïnfecteerde patiënten – een verschil dat statistische significantie bereikte (p = 0,003). Geelzucht werd ook geïdentificeerd als een bijwerking die vaker werd ontwikkeld door personen die gelijktijdig met HIV / HCV waren geïnfecteerd (9,7% vs. 1,3%, p < 0.0001). Aan de andere kant meldde een studie die gericht was op het evalueren van de veiligheid en effectiviteit van sofosbuvir / simeprevir een frequentere ontwikkeling van bijwerkingen bij enkelvoudig geïnfecteerde HCV-patiënten in vergelijking met personen met gelijktijdige HIV / HCV-infectie (54,2% vs. 51,7%, p = 0,04) .Ons centrum is uitsluitend gericht op de behandeling van hiv-geïnfecteerde personen; daarom was een vergelijking met enkelvoudig geïnfecteerde HCV-patiënten niet haalbaar.

Met betrekking tot factoren die verband houden met bijwerkingen, hebben we een hogere frequentie van blanke etniciteit gevonden bij patiënten die deze voorvallen ontwikkelden. Er zijn geen meldingen van deze associatie in de literatuur. We evalueerden het DAA-regime van deze patiënten, op zoek naar een verband, en we vonden geen overheersend regime dat deze bevinding zou kunnen verklaren. Hoewel onze populatie klein was, geloven we dat etniciteit een factor is die in grotere studies moet worden onderzocht. In termen van het DAA-regime vonden we een hogere frequentie van PROD / ribavirine-gebruik bij patiënten die bijwerkingen ontwikkelden. Slechts twee patiënten kregen dit regime in onze studie, waardoor het erg moeilijk was om een echt verband te leggen; we zagen echter dat beide patiënten bloedarmoede ontwikkelden. Naar onze mening was het duidelijk dat ribavirine de boosdoener was, want bloedarmoede is een veel voorkomende bijwerking van dit medicijn die bij maximaal 35% van de patiënten kan voorkomen. De algehele frequentie van anemie in onze studie was laag (3,8%) en werd uitsluitend gevonden bij patiënten die ribavirine kregen als onderdeel van hun behandeling. Het is vermeldenswaard dat de enige absolute indicatie om ribavirine aan een DAA-regime toe te voegen, gedecompenseerde cirrose is, zoals vermeld in de huidige richtlijnen. In onze studie waren twee patiënten die ribavirine-bevattende regimes kregen, niet-cirrotisch en één patiënt had gecompenseerde cirrose. Merk op dat deze patiënten werden behandeld in 2015, toen de beschikbaarheid van DAA’s van de tweede generatie in ons centrum nog beperkt was en vóór de publicatie van de nieuwe behandelrichtlijnen voor HCV.

Onze studie onthulde ook een trend naar een frequenter gebruik van TDF / FTC plus niet-nucleoside reverse transcriptase-remmer (NNRTI) bij patiënten met bijwerkingen (p = 0,055). Van de patiënten die werden behandeld met TDF / FTC plus NNRTI, werden er drie behandeld met ledipasvir / sofosbuvir, drie werden behandeld met simeprevir / sofosbuvir en één werd behandeld met Elbasvir / Grazoprevir. Bij de behandeling van patiënten met co-infectie met HIV / HCV is een van de belangrijkste te beoordelen parameters de geneesmiddelinteractie. Verschillende farmacokinetische onderzoeken hebben hogere TDF-spiegels aangetoond bij patiënten die met ledipasvir werden behandeld, wat mogelijk het risico op nefrotoxiciteit zou kunnen verhogen. In onze studie hebben we geen gevallen van acuut nierfalen waargenomen en het hogere percentage bijwerkingen werd alleen gezien wanneer TDF werd gegeven met NNRTI. We hebben geen significant verschil gevonden wanneer TDF werd gebruikt met protease- of integraseremmers. In termen van interacties tussen simeprevir en NNRTI is deze DAA gecontra-indiceerd bij patiënten die efavirenz, nevirapine of etravirine krijgen. Er worden echter geen geneesmiddelinteracties verwacht met rilpivirine, het geneesmiddel dat in ons onderzoek wordt gebruikt. We hebben geen gelijktijdig gebruik van gecontra-indiceerde NNRTI’s met simeprevir bij onze patiënten waargenomen. Andere factoren dan geneesmiddel-geneesmiddelinteractie zouden mogelijk een rol kunnen hebben gespeeld bij de hogere frequentie van bijwerkingen bij gelijktijdig gebruik van TDF / FTC en NNRTI.