Farmacologische behandeling van MD met ADHD

Hoewel de ernst van de combinatie van MD en ADHD jarenlang door veel clinici werd erkend, is er elke belangrijke focus op de systematische, gerandomiseerde, klinische medicatieonderzoeken voor behandeling. Er zijn geen studies die de responsiviteit van stimulerende middelen in ADHD- en ADHD / MD-subgroepen hebben vergeleken, noch zijn er studies geweest naar de differentiële respons van deze groepen op psychotherapie. Algemeen wordt aangenomen dat antidepressiva een bijzondere rol kunnen spelen bij de behandeling van ADHD / MD-subgroep, gezien het vermogen van deze geneesmiddelen om de symptomen van zowel ADHD als MD te behandelen.23 Desipramine bleek echter alleen ADHD en ADHD met depressie gelijk te behandelen. Nou ja, althans wat betreft ADHD-symptomen.24 Het is aangetoond dat fluoxetine en tricyclische antidepressiva veilig kunnen worden gecombineerd met stimulerende middelen. In geen van deze onderzoeken werden ongebruikelijke bijwerkingen waargenomen.25,26

Canadese ADHD-praktijkrichtlijnen27 bevelen aan dat zowel psychostimulantia als atomoxetine eerstelijnsmedicijnen zijn en suggereren dat indien mogelijk langwerkende medicatie de voorkeur verdient. tot kortwerkende medicijnen. Recente onderzoeken hebben aangetoond dat het behandelresultaat, de remissiecijfers en de voorkeur van de patiënt, het gezin en de leerkracht aantonen dat langwerkende medicijnen superieur zijn aan kortwerkende medicijnen.27

Hoewel de frequente comorbiditeit tussen MD en ADHD Jarenlang geconstateerd, bleef het evidence-based, systematisch onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van eenmalig of meervoudig medicatiegebruik bij deze risicovolle patiëntengroep achter. In een van de klinische onderzoeken met een kleine steekproef werden 28 fluoxetine en methylfenidaat gecombineerd voor de behandeling van ADHD en comorbide depressieve stoornis, en de effectiviteit en veiligheid van deze combinatie werden gerapporteerd. De patiënten slikten dagelijks 17 tot 60 mg methylfenidaat en reageerden er tenminste gedeeltelijk op. Patiënten kregen fluoxetine toegediend in doses variërend van 2,5 tot 20 mg / dag, waarbij 60 procent van de proefpersonen de maximale dosis kreeg. Significante verbeteringen in aandacht, gedrag, stemming en schoolwerk werden waargenomen zonder de gebruikelijke bijwerkingen. De steekproefomvang was klein en het is te hopen dat dit zal worden herhaald in een grotere studie.

In juni 1998 werd een consensusconferentie gehouden in Dallas, Texas. Amerikaanse experts in stemmingsstoornissen bij kinderen en adolescenten presenteerden recensies van recent onderzoek naar depressie bij kinderen en namen deel aan de ontwikkeling van de consensusalgoritmen.29 De Texas Children ’s Medication Algorithm Group rapporteerde over de consensus over medicatiebehandeling van depressieve stoornis bij kinderen met andere specifieke comorbide stoornissen . Er werd consensus bereikt over de volgende algemene principes:

1. Het wordt erkend dat MD zich gedurende de hele levensduur presenteert en in veel gevallen terugkerend.

2. Psycho-educatie is een cruciaal onderdeel van medicamenteuze behandeling.

3. Ouders en kinderen moeten worden geïnformeerd over niet-medicamenteuze behandeling alternatieven.

4. De beslissing om medicatie of psychotherapie te proberen, wordt overgelaten aan het oordeel van de arts, waarbij de patiënt en familie bij het besluitvormingsproces worden betrokken.

5. Kindspecifieke beoordelingen en uitkomstmaten zijn belangrijk.

6. Behandelingsbeslissingen zijn gebaseerd op wetenschap en klinische consensus van deskundigen, niet op kosten.

Het panel benadrukte dat de diagnostische criteria in wezen dezelfde zijn als die voor MD voor volwassenen, met uitzondering van de opname van prikkelbare stemming, maar het diagnoseproces is anders en vereist het samenvoegen van informatie van zowel ouders als kinderen afzonderlijk. Er werd gesuggereerd dat wanneer wordt vastgesteld dat MD voldoende ernstig is en de beslissing wordt genomen om antidepressiva te gebruiken, een monotherapie met een SSRI wordt gestart. Er werd opgemerkt dat niet-specifieke therapieën (ondersteunende, psychodynamische, gezinstherapie, etc.) vaak essentieel zijn naast medicatie als onderdeel van een individueel behandelplan.

Vanuit de groep SSRI’s werd fluoxetine aanbevolen als een eerstelijnsbehandeling vanwege de veiligheids- en werkzaamheidsgegevens en goedkeuring door de FDA.30 In open onderzoeken bleek sertraline effectief te zijn bij de behandeling van adolescente poliklinische patiënten met depressie.31 Een open-label onderzoek met fluoxetine was positief voor fluoxetine.32 De positieve effecten fluoxetine bij de behandeling van depressie bij kinderen en adolescenten leek indrukwekkender te zijn dan TCA’s en andere niet-tricyclische antidepressiva (bijv. bupropion, nefazadon, venlafaxine en mirtazepine) vanwege gebrek aan ondersteunende gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken van deze medicijnen tegen placebo die de werkzaamheid en effectiviteit bij depressie bij kinderen en adolescenten, hoewel er gegevens bestaan voor volwassenen.29,33

In een andere klinische studie werd paroxetine vergeleken met im ipramine bij adolescenten met MD en bleek effectief en veilig te zijn.31 Er werd opgemerkt dat geen noradrenerge antidepressiva of TCA’s die worden gemetaboliseerd tot een voornamelijk noradrenerge metaboliet (imipramine), effectief zijn gebleken bij kinderen en adolescenten bij de behandeling van MD.34 Bovendien hebben TCA’s een relatief minder gunstige bijwerking, hogere uitvalpercentage in de acute fase in vergelijking met SSRI’s, en hoog risico op toxiciteit, inclusief letaliteit bij overdosering.

De Texas Children ’s Medication Algorithm Group adviseerde een tweede studie met SSRI’s als het depressieve kind of de adolescent dat wel deed reageerden niet goed op de eerste SSRI-studie. De Texas-groep bereikte consensus om te overwegen de antidepressiva aan te vullen met lithium, schildklier, lage dosis bupropion en stimulerende middelen.29 Voor de patiënten die onvoldoende herstel vertoonden met SSRI’s, was het voorgesteld om TCA’s, venlafaxine, nefazodon, bupropion of mirtazepine te proberen, hoewel systematische placebogecontroleerde onderzoeken met grote monsters nog steeds niet beschikbaar zijn voor deze medicatie s.

Voor de patiënten met MD en ADHD adviseerde de Texas-groep een voldoende behandeling met psychostimulantia gedurende ten minste twee weken en SSRI-toevoeging als de depressieve symptomen niet voldoende verbeterden. Voor sommige suïcidale patiënten met ernstige depressie kan intramurale en / of residentiële behandeling worden overwogen wanneer het zelfmoordrisico hoog is, en het is misschien niet verstandig om alleen met psychostimulantia te beginnen en te wachten op een antidepressivum. Een onmiddellijke start met een SSRI met bewezen effectiviteit (bijv. Fluoxetine) die ook gecombineerd kan worden met psychostimulantia kan overwogen worden wanneer het risico op zelfmoord en / of ernstig zelfbeschadigend gedrag hoog blijkt te zijn. Er worden veel strategieën en tactieken aanbevolen om de effectiviteit van de behandeling te maximaliseren in gecompliceerde gevallen van MD die niet goed op de behandeling reageren.35

In de aanwezigheid van zowel ADHD als MD bij patiënten die geen medicatie gebruiken, onderzoekers met uitgebreide ervaring in het werken met ADHD, stemmingsstoornissen en meervoudige comorbiditeiten bij kinderen en adolescenten36 presenteerde behoorlijk bruikbare aanwijzingen voor behandelingsacties. Wanneer depressieve symptomen meer overheersend blijken te zijn, goed voor 50 procent of meer van de wereldwijde klinische ernst met duidelijk verlies van eetlust, gewichtsverlies, ernstige slapeloosheid, een goed geplande zelfmoordpoging en / of sterke zelfmoordintentie, en een verleden van niet-respons of significante bijwerkingen van stimulerende middelen, werd aanbevolen om te beginnen met een antidepressivum. Dezelfde auteurs adviseerden om de behandeling met psychostimulantia te starten wanneer ADHD-symptomen prominenter zijn, goed voor 50 procent of meer van de wereldwijde klinische ernst, met minimale neurovegetatieve tekenen van depressie, zelfmoordgedachten maar zonder opzet of plan, en wanneer de geschiedenis van ADHD aan MD voorafgaat. met meer dan een jaar. Het werd sterk aanbevolen om nooit een combinatie van een stimulerend middel en een antidepressivum als eerstelijnsbehandeling te gebruiken, aangezien “men nooit zeker weet wanneer de depressieve symptomen secundair zijn aan frustratie met de ADHD-symptomen”, in welk geval het is mogelijk dat de depressie zal verdwijnen als reactie op een succesvolle behandeling van de ADHD. ” Er werd gesuggereerd dat wanneer de stemmingsstoornis volledig verdwijnt na alleen psychostimulerende therapie, men zelfs de validiteit van de MD-diagnose bij die patiënt in twijfel zou kunnen trekken. dat zodra het eerste medicijn tot de juiste niveaus is getitreerd, de arts het responspercentage op het eerste medicijn zorgvuldig moet onderzoeken. Heeft het antidepressivum de ADHD-symptomen verbeterd en niet alleen de stemming verbeterd? Heeft het stimulerende middel zowel de stemmingssymptomen als de ADHD-symptomen De Texas-groep stelde een klinisch zinvolle beslissingsboom voor bij de behandeling van kinderen en adolescenten met ADHD en MD. Ze stelden voor de patiënt op stimulerende medicatie te laten als de ADHD en depressieve symptomen verbeteren. Als de ADHD en / of depressieve symptomen verergeren, moet worden stopgezet.

Voor patiënten die verbetering in ADHD-symptomen vertonen maar geen verandering in depressieve symptomen wordt een toevoeging van een antidepressivum voorgesteld. Patiënten die zijn begonnen met antidepressiva, moeten doorgaan met antidepressiva als zowel depressieve als ADHD-symptomen zijn verbeterd. Wanneer de depressieve symptomen niet verbeteren, wordt het overschakelen naar een andere klasse antidepressiva aanbevolen. Wanneer de depressieve symptomen verbeteren met antidepressiva maar de ADHD-symptomen ernstig blijven, wordt het toevoegen van psychostimulantia aanbevolen. Bij kinderen met een ernstige depressie beveelt de Texas-groep het gebruik van bupropion aan vanwege de effectiviteit ervan als antidepressivum met positieve effecten bij het beheersen van ADHD. Ze suggereren ook dat de arts ten minste twee verschillende SSRI’s moet proberen als een patiënt niet reageert op bupropion na vier weken van voldoende dosis.Deze richtlijnen worden in veel publicaties vaak aangehaald en kunnen worden ondersteund als betrouwbare richtlijnen totdat er meer evidence-based informatie beschikbaar komt door uitgebreider onderzoek naar de behandeling van ADHD / MD.

Een recente klinische studie37 beoordeelde de verdraagbaarheid en veiligheid van atomoxetine in combinatie met fluoxetine en de waarde van atomoxetine als monotherapie voor ADHD bij depressie of angst. Patiënten werden gerandomiseerd naar behandeling met fluoxetine (n = 127) of placebo (n = 46) onder dubbelblinde omstandigheden gedurende acht weken, met gelijktijdig gebruik van atomoxetine in de afgelopen vijf weken. Op het eindpunt waren de afnames in ADHD, depressieve en angstsymptomen voor beide behandelingsgroepen duidelijk. Sommige verschillen tussen behandelingsgroepen voor depressieve symptomen waren significant, maar de omvang van de verschillen was klein en waarschijnlijk van beperkt klinisch belang. De combinatiegroep had een grotere stijging van de bloeddruk en polsslag dan de monotherapiegroep. Geconcludeerd werd dat bij pediatrische patiënten met ADHD en comorbide symptomen van depressie of angst, atomoxetine monotherapie effectief lijkt te zijn voor de behandeling van ADHD. Angst en depressieve symptomen verbeterden ook, maar de auteurs waarschuwden dat de afwezigheid van een arm met alleen placebo hen niet toestond te concluderen dat deze specifiek het gevolg waren van een behandeling met atomoxetine. Ze meldden ook dat gecombineerde atomoxetine / fluoxetine-therapie goed werd verdragen.

Gedurende de afgelopen vijf jaar observeerden de clinici die worstelden met kinderen en adolescenten met MD en meerdere comorbiditeiten de ontwikkeling van klinische richtlijnen door nationale professionele organisaties. Bij gebrek aan duidelijk onderzoeksbewijs, leverde de ontwikkeling van een consensus op basis van klinische ervaring nuttige richtlijnen op voor de clinici in de frontlinie. De American Academy of Child and Adolescent Psychiatry publiceerde hun Practice Parameter voor het gebruik van stimulerende medicijnen bij de behandeling van kinderen, adolescenten en volwassenen en stelde voor om MD te behandelen met antidepressiva met of zonder psychostimulantia voor patiënten met MD en comorbide ADHD. 38

Canadese ADHD-praktijkrichtlijnen erkenden de frequente comorbiditeit van MD en ADHD en deden aanbevelingen om eerst de ernst van de aandoeningen vast te stellen en vervolgens om eerst de meest invaliderende aandoening te behandelen. De richtlijnen erkenden ook de aanwezigheid van milde antidepressieve effecten van psychostimulantia.27 De richtlijnen merkten ook op dat sommige patiënten dysfore symptomen kunnen ontwikkelen terwijl ze psychostimulantia gebruiken en stelden voor om deze patiënten over te schakelen op niet-stimulerende medicatie als dosisaanpassing de depressieve patiënten niet verbetert. gevoelens.

Suïcidaal gedrag is gemeld bij kinderen en adolescenten die antidepressiva kregen voorgeschreven, zowel in casusrapporten als in klinische onderzoeken. Een moeilijkheid bij het interpreteren van suïcidaal gedrag in depressiestudies is dat zelfmoordpogingen en zelfmoordgedachten veel voorkomende symptomen van depressie zijn. Als tijdens de behandeling een poging tot zelfmoord wordt gedaan, is het moeilijk de oorzaak of oorzaken van de gebeurtenis te achterhalen. Het kan een gebrek aan verbetering of verergering van depressieve symptomen zijn, verhoogde activering (verhoogde energie door verbetering van de stemmingsstoornis of door de medicatie), of het kan direct verband houden met de medicatie. Het gebruik van een placebocontrolegroep helpt om sommige, maar niet alle, vragen te beantwoorden.

Voor alle indicaties was het relatieve risico op aan suïcide gerelateerde gebeurtenissen significant verhoogd bij proefpersonen die medicatie kregen. Hetzelfde gold voor de proeven met therapie voor depressieve stoornis. Het gemiddelde risico op dergelijke voorvallen bij patiënten die antidepressiva kregen, was vier procent, tweemaal zo groot als bij patiënten die placebo kregen (2%). Vanwege de relatieve zeldzaamheid van deze voorvallen (97 van de meer dan 4200 kinderen en adolescenten die in de onderzoeken waren opgenomen), was het verschil alleen significant wanneer de gegevens van alle onderzoeken werden samengevoegd. Behalve voor venlafaxine, was het statistisch niet waarschijnlijker dat individuele medicijnen tot suïcidaal gedrag leidden dan andere medicijnen. Hoewel er een verhoogd risico was op suïcidaal gedrag geassocieerd met antidepressiva, omvatte dit risico een zelfmoordpoging, voorbereidende handelingen en zelfmoordgedachten. Zelfmoordgedachten waren verantwoordelijk voor het merendeel van de gebeurtenissen en er waren geen voltooide zelfmoorden onder de 4400 jongeren die in de rechtszaken waren opgenomen. Er is sterke steun om kinderen en adolescenten met MD en ADHD met deze medicijnen te blijven behandelen, indien en wanneer geïndiceerd, terwijl deze patiënten nauwlettend worden gevolgd op eventuele ontwikkeling van suïcidale ideevorming en -gedrag. FDA adviseerde wekelijkse follow-up tijdens de fase van dosisaanpassing.