Discussie

Hoewel SE een niet-dodelijke aandoening is, is het vaak een probleem voor patiënten en hun families. Zodra lucht de onderhuidse ruimte van de borstwand binnendringt, ontleedt deze in de zachte weefsels van het gezicht, de nek, de borstkas en de schouders. Dat leidt tot cosmetische misvormingen, maar zelden tot fysiologische problemen zoals spanningspneumomediastinum, pneumothorax of pneumopericardium.

We hebben in de literatuur geen enkel artikel over classificatie en grote series van SE gevonden. We vonden echter meerdere casusrapporten met verschillende oorzaken en beheer. Trauma op de borst, als een belangrijke oorzaak van SE, kan ervoor zorgen dat lucht vanuit de nek of longen de huid van de borstwand binnendringt. Condities die SE veroorzaken kunnen het gevolg zijn van zowel bot als indringend trauma; de luchtpijp kan worden beschadigd door tracheostomie of tracheale intubatie. Over het algemeen kunnen in geval van tracheale verwonding grote hoeveelheden lucht de onderhuidse ruimte binnendringen. Een endotracheale tube kan de luchtpijp of bronchiën doorboren en SE veroorzaken. Een andere hoofdoorzaak van SE, samen met pneumothorax, is het niet goed functioneren van de thoraxslang. SE is dus vaak een teken dat er iets mis is met een thoraxslang; het kan verstopt, geklemd of niet op zijn plaats zijn. De buis moet mogelijk worden vervangen, of wanneer er grote hoeveelheden lucht lekken, kan een nieuwe buis worden toegevoegd. Mechanische ventilatie kan lucht in de weefsels persen en een pneumothorax verergeren. Het optreden van SE bij mechanisch beademde patiënten kan duiden op de aanwezigheid van de pneumothorax.

Bij onze patiënten worden de oorzaken van SE geclassificeerd in hoofdgraad 4 of > 5 , en over het algemeen kwam trauma het meest voor, maar het was in elke klas anders. De meest voorkomende oorzaak van SE was pneumothorax met achtergrond van COPD in graad 3, trauma als gevolg van ribfractuur in graad 4 en iatrogeniciteit in graad 5. Barotrauma was de andere oorzaak van SE, maar werd zelden gezien. In een casusrapport van Beck en collega’s was de oorzaak van SE een buiten het ziekenhuis opgelopen longontsteking met een achtergrond van COPD. Bovendien was de oorzaak iatrogeniciteit en trauma in enkele andere casusrapporten. Significante gevallen van SE zijn gemakkelijk te diagnosticeren vanwege de karakteristieke tekenen en symptomen. Op een röntgenfoto van de borst kan SE worden gezien als radiolucente strepen in het patroon dat de grote spiervezels van de pectoralis omlijnde. Lucht in de onderhuidse weefsels kan de radiografie van de borstkas verstoren, waardoor ernstige aandoeningen zoals pneumothorax kunnen worden verdoezeld. Het kan ook de effectiviteit van echografie op de borst verminderen. Aan de andere kant kan SE duidelijk worden op röntgenfoto’s van de borst vóór een pneumothorax. SE is ook te zien in CT-scans, waarbij de luchtzakken verschijnen als donkere gebieden. De diagnose bij onze patiënten werd uitgevoerd door detectie van thoracale crepitus; zwelling van de nek, borstwand, ooglid, hoofdhuid en buik; en de aanwezigheid van lucht in het zachte weefsel bevestigd door combinaties van thoracale röntgenogrammen en thoracale computertomografie. SE heeft in de meeste gevallen geen behandeling nodig. Als de hoeveelheid lucht echter groot is, kan dit de ademhaling belemmeren en ondraaglijk zijn voor de patiënten, dus het vordert af en toe naar een toestand van “massale SE” die nogal oncomfortabel is en chirurgische drainage vereist. Wanneer de hoeveelheid lucht eruit wordt geduwd van de luchtwegen of longen wordt massief, meestal als gevolg van positieve drukbeademing, de ogen worden verduisterd door de gezwollen oogleden, waardoor de patiënt zichtloos wordt. Ook kan de druk van de lucht de bloedtoevoer naar de tepelhof van de borst en huid belemmeren van het scrotum of de schaamlippen. Dit kan leiden tot necrose van de huid in deze gebieden, dus het is een urgente situatie en vereist een snelle en adequate decompressie. In ernstige gevallen kan het de luchtpijp samendrukken en is noodinterventie vereist. Er zijn verschillende benaderingen beschreven , inclusief het gebruik van onderhuidse incisies, naalden of drains. Cervicale mediastinotomie is een andere optie en wordt gebruikt wanneer deze ingrepen de toenemende ademnood niet verlichten.

In ernstige gevallen van SE kunnen katheters in het onderhuidse weefsel worden geplaatst om de lucht te laten ontsnappen. Er kunnen kleine snijwonden of ‘blaasgaten’ in de huid worden gemaakt om het gas vrij te maken. Wanneer SE optreedt als gevolg van pneumothorax, wordt vaak een thoraxslang gebruikt, die de bron van de lucht die de onderhuidse ruimte binnenkomt, controleert en elimineert. volume van onderhuidse lucht toeneemt, kan de thoraxslang geen lucht uit de pleuraholte verwijderen, dus het lijkt erop dat de thoraxslang vervangen moet worden door een grotere. Er kan ook op de sonde gezogen worden om lucht sneller te verwijderen. onderliggende aandoening, gevallen van spontane SE kunnen niets meer vereisen dan bedrust, pijnbeheersing en misschien aanvullende zuurstof. Het inademen van zuurstof kan het lichaam helpen om de onderhuidse lucht sneller op te nemen. Geruststelling en observatie zijn ook onderdeel van de behandeling bij een milde vorm van SE.

SE bij onze patiënten werd beheerd door twee infraclaviculaire incisies voor alle patiënten en het inbrengen van een thoraxslang bij patiënten zonder thoraxslang. In een rapport van Herlan en collega’s werden vier patiënten met SE behandeld met bilaterale infraclaviculaire incisies van 3 cm tot aan de pectoralis fascia. Vervolgens werd de progressieve subcutane dissectie acuut gedecomprimeerd en werd SE bij alle vier patiënten opgelost zonder enige aanvullende invasieve therapie.

De meeste complicaties van infraclaviculaire incisie omvatten occlusie van incisie door stolsel, bloeding, onvoldoende diepte van incisie in thoracale fascia en cosmetisch probleem. De voordelen van infraclaviculaire incisies zijn een snelle oplossing van SE, verbetering van het uiterlijk van patiënten en het bevrijden van de patiënten en hun omgeving van stress.