DISCUSSIE

Ondervoeding is een verandering in de lichaamssamenstelling waarbij tekorten in het niveau van macronutriënten resulteren in een verminderde lichaamscelmassa, orgaanstoornissen en een abnormale serumchemische waarde. Voedingsondersteuning speelt een vitale rol bij de preventie en behandeling van voedingstekorten bij op de juiste wijze geselecteerde, risicovolle, ernstig zieke patiënten.8,9

Het gebruik van de serumeiwitten voor voedingsevaluatie is goed ingeburgerd. Het verband tussen serumalbumine-concentratie ≤ 3,5 g / dl en een verhoogde morbiditeit en mortaliteit bij medische en chirurgische patiënten is goed gedocumenteerd.10,11 Er is echter ook gesuggereerd dat een biochemische beoordeling een minder betrouwbare marker is voor de voedingsstatus. De albumineconcentraties reageren langzaam op eiwitbeperking en zijn meer een weerspiegeling van de ziekte van de patiënt dan van de voedingsinname. Prealbumine is gevoeliger, met een korte halfwaardetijd, maar het kan verhoogd zijn tijdens chronische ontstekingen en worden verminderd met een stroomsterkte. iondeficiëntie. Het is bekend dat prealbumine reageert op de voedingsopname maar ook wordt beïnvloed door het ziekteproces.1

Prealbumine reageert snel op het begin van ondervoeding en stijgt snel met de juiste eiwitinname. Bij de patiënten die optimale voedingsondersteuning krijgen, kan de prealbuminespiegel met 4 mg / dl per week stijgen.12

Verschillende onderzoeken hebben gemeld dat patiënten met lage prealbuminespiegels een kortere opnameduur hebben en minder complicaties, morbiditeit en mogelijke mortaliteit, als ze intraveneuze of orale hyperalimentatie krijgen.5,13,14 Deze studie kon echter geen significant verschil vinden in de hoeveelheid voedingsondersteuning en de prognose van deze patiënten met een verhoogde serum prealbuminespiegel vergeleken met de patiënten met een verlaagde serum prealbuminespiegel. Dit betekent dat een verandering in het serum prealbumine-niveau niet gevoelig reageerde op voedingsondersteuning en een goede prognostische indicator was bij kritisch zieke patiënten.

De reden waarom het prealbumine niet gevoelig reageert op voedingsondersteuning kan worden verklaard als volgt. Soms weerspiegelt een verandering in prealbumine niet de voedingsinterventie van de patiënten. Tegelijkertijd kan een evaluatie van de prealbuminespiegels in veel, zo niet de meeste gevallen, veel andere factoren vertegenwoordigen die kunnen resulteren in verlaging van de niveaus. Ondervoeding op zich is inderdaad een vrij ongebruikelijke oorzaak van een verlaagd prealbumine-niveau, vooral in ontwikkelde landen. Waarschijnlijk is de meest voorkomende oorzaak van het lage niveau de acute faserespons, of deze nu het gevolg is van acute of chronische ontsteking of weefselnecrose zoals waargenomen bij trauma- en maligniteitspatiënten. Ontstekingscytokinen verminderen het niveau van prealbuminesynthese door de lever. Hemodilutie en extravasculaire ruimtevergroting als gevolg van ontsteking of andere oorzaken spelen ook een prominente rol.15 Als gevolg van deze feiten mag prealbumine niet worden gebruikt om de toereikendheid van voeding tijdens de acute stressfase te controleren. Het betekent echter niet dat de informatie die wordt verstrekt door het prealbumine-niveau niet waardevol is.

Er zijn verschillende redenen waarom voedingsondersteuning niet bijdroeg aan het resultaat van de patiënt.

Ten eerste, zoals weergegeven in tabel 3, was de voedingsstatus van de meeste ingeschreven patiënten niet slecht.

Patiënten die het gewenste effect verkrijgen door voedingsondersteuning zijn hoogstwaarschijnlijk degenen met ondervoeding bij aanvang of met een langdurige hongerdood. goed gevoede personen met een korte periode (< 1 week) van nul per os status, is het erg moeilijk om een verbetering van de uitkomst aan te tonen met voedingsondersteuning. Ten tweede, patiënten die TPN kregen hadden een hoger sterftecijfer dan werd verwacht in dit onderzoek. Het sterftecijfer van deze instelling bij APACHE-score 16 tot 18 was 10% in een ander onderzoek. In dit onderzoek hadden de patiënten vergelijkbare APACHE II-scores op IC-opname, maar hun sterftecijfer was ongeveer 45%.

Een van de mogelijke verklaringen is dat het APACHE II-scoresysteem de darmfunctie niet omvat. Het feit dat patiënten die TPN kregen, darmfalen hadden, is wellicht onderschat. Het zou echter moeilijk zijn om het effect van voedingsondersteuning weer te geven bij ernstig zieke patiënten met een mortaliteit van bijna 45%. Ten derde werd gemeld dat als adequate voedingsondersteuning werd uitgesteld, de resultaten van de patiënten zouden verslechteren. Uit de gegevens, die degenen die in minder dan 5 dagen begonnen met adequate voedingsondersteuning vergeleken met degenen die na 5 dagen begonnen waren, aantoonden dat de mortaliteit en complicaties aanzienlijk waren. nam toe in de uitgestelde voedingsondersteuningsgroep.16 In onze gevallen werd begonnen met adequate voedingsondersteuning op de 5e IC-dag, waardoor de effectiviteit van de voedingsondersteuning bij kritisch zieke patiënten waarschijnlijk afnam.Ten vierde zou het prealbumine-niveau als een indicator van voedingsinterventie serieel worden gemeten. Mittman et al. meldde dat voor elke toename van 1 mg / dl in het serum prealbuminespiegel bij opname, er een afname van 9% was in het relatieve risico op overlijden bij hemodialysepatiënten.17 Deze studie onderzocht de relatie tussen de uitkomst van de patiënt en de initiële verandering in het prealbuminespiegel bij de aanvangsperiode van voedingsondersteuning Als de volgende voedingsinname niet voldeed aan de verandering in de behoefte van de patiënt, zou de mortaliteit hoger kunnen zijn geworden. Bovendien bevond ongeveer de helft van de patiënten zich in groep 1, wiens tweede prealbuminespiegel nog steeds onder het normale bereik lag (≤ 160 mg / l). Ze vertoonden echter wel een stijgende trend in het prealbumine-gehalte, maar bereikten waarschijnlijk niet het normale bereik. Daarom is het moeilijk om onze vergelijking van de uitkomst van de twee groepen te beschouwen als een vergelijkend resultaat dat het effect van voedingsondersteuning weergeeft.

Er werd gerapporteerd dat de opname van prealbumine in een toelatingsscreeningpanel 44% identificeerde. van patiënten met een voedingsrisico, die zouden zijn gemist indien geëvalueerd op basis van het serumalbuminespiegel alleen.18 Sommige auteurs hebben aanbevolen om de prealbumine- en C-reactieve proteïne (CRP) -spiegels te controleren om de scherpte van de ontstekingsreactie te volgen. Wanneer het CRP-niveau zijn hoogtepunt bereikt, is het prealbumine-niveau waarschijnlijk op zijn dieptepunt. De daling van het CRP-niveau zou moeten beginnen als de voedingsondersteuning voldoende is.19

Uit deze studie bleek dat tijdens de beginperiode van de intensive care het serum prealbumine-niveau niet gevoelig reageerde op voedingsondersteuning. in het prealbumine-niveau duidde niet op een betere prognose bij ernstig zieke patiënten. Meer onderzoek naar de relatie tussen de resultaten op lange termijn en de seriële verandering in het prealbuminespiegel met de uitkomst van de patiënt.