Primair centraal zenuwstelsel (CZS) lymfoom is een zeldzaam CZS neoplasma. De hoogste incidentie is bij ouderen en immuungecompromitteerden. De eerste stappen bij het stellen van een diagnose omvatten CZS-beeldvorming. Bekendheid met de klinische presentatie is belangrijk om het risico op een niet-diagnostische biopsie te beperken. Naast het bevestigen van de diagnose, is het verstandig om te evalueren op extra CZS-ziekte. Er zijn belangrijke verschillen in de presentatie en evaluatie van immuuncompetente patiënten en die van immuungecompromitteerde patiënten; we zullen deze in deze review afbakenen. Passende initiële klinische evaluaties vergemakkelijken een optimale therapeutische behandeling voor patiënten met primair CZS-lymfoom. Dit is van bijzonder belang omdat primair CZS-lymfoom een potentieel geneesbare ziekte is, ondanks de grote kans op herhaling.

Inleiding

Primair centraal zenuwstelsel (CZS) lymfoom is een zeldzaam en agressief Neoplasma van het CZS met een hoge morbiditeit en vaak fatale afloop. Veel patiënten kunnen echter genezen. Diagnostische valkuilen bij deze ongewone tumor kunnen leiden tot een gemiste of vertraagde diagnose, waardoor wanbeheer en vertragingen in de behandeling ontstaan. Eenmaal gestart, concentreert de therapeutische behandeling zich meestal op systemisch geleverde chemotherapie. De behandeling wordt besproken in deel 2 van deze review. Hier, in deel 1, zullen we een overzicht geven van de epidemiologie van primair CZS-lymfoom, gevolgd door een bespreking van de diagnostische en stadiëringsevaluatie. We zullen ook de huidige prognosticatiesystemen voor primair CZS-lymfoom herzien.

Epidemiologie

Primair CZS-lymfoom is een zeldzame maligniteit, die slechts 2% van de primaire CZS-tumoren in de Verenigde Staten omvat. Van de extranodale lymfomen betreft slechts 5% tot 8% uitsluitend het CZS. De jaarlijkse incidentie van primair CZS-lymfoom in de Verenigde Staten is ongeveer 1.400 gevallen; dit neemt gestaag toe naarmate de bevolking vergrijst. De incidentie bij mannen is iets maar significant hoger dan bij vrouwen. Een vergelijkbare hogere incidentie wordt gezien bij blanken in vergelijking met Afro-Amerikanen. De incidentie bij Hispanics lijkt vergelijkbaar te zijn met die bij niet-Hispanics. Bij pediatrische patiënten is primair CZS-lymfoom buitengewoon zeldzaam. De groepen die geacht worden het grootste risico te lopen op primair CZS-lymfoom, zijn ouderen en degenen die immunosuppressief zijn als gevolg van HIV-infectie of het gebruik van immunosuppressiva voor allogene transplantaties of andere indicaties, zoals auto-immuunziekten.

Bij niet-HIV-geïnfecteerde patiënten is de mediane leeftijd bij diagnose 60 jaar. De leeftijd bij de diagnose van primair CZS-lymfoom bij hiv-positieve patiënten is jonger dan bij degenen die hiv-negatief zijn (mediane leeftijd ongeveer 40 jaar). In de HIV-positieve populatie manifesteert primair CZS-lymfoom zich meestal in een vergevorderd stadium van AIDS in de setting van zeer lage CD4 + -aantallen, meestal < 100 cellen / µL. De mediane CD4 + -telling bij HIV-positieve patiënten met primair CZS-lymfoom is 14 cellen / µL. Hoewel er een trend was van toenemende incidentie onder de hiv-positieve populatie, is de incidentie bij deze patiëntenpopulatie sinds de jaren negentig afgenomen, wat in tegenspraak is met de trend die wordt waargenomen bij de hiv-negatieve populatie. Vermoedelijk is de verminderde incidentie bij de hiv-positieve populatie gedeeltelijk gerelateerd aan een betere beheersing van de ziekte bij geïnfecteerde personen als gevolg van een zeer actieve antiretrovirale therapie die de virale belasting verlaagt en het CD4 + -aantal herstelt.

Omdat patiënten met primaire CZS-lymfomen worden vaak eenvoudigweg als hiv-negatief of hiv-positief gecategoriseerd, het epidemiologische profiel van hiv-negatieve patiënten met iatrogene immunosuppressie is minder duidelijk. De posttransplantatiepopulatie is misschien wel het best bestudeerd. Bij meer dan 20% van de posttransplantatie-lymfomen is het centraal zenuwstelsel betrokken. Deze worden geclassificeerd als een aparte entiteit – posttransplantatie lymfoproliferatieve aandoeningen – en kunnen een natuurlijke geschiedenis volgen die vergelijkbaar is met die van een typisch primair CZS-lymfoom of kunnen een meer traag beloop volgen. Het risico op de ontwikkeling van lymfoproliferatieve aandoeningen na een transplantatie wordt beïnvloed door het type transplantatie dat wordt uitgevoerd, de Epstein-Barr-virusstatus (EBV) van de ontvanger voorafgaand aan de transplantatie en aanvullende factoren. De meerderheid van de immuungecompromitteerde patiënten is EBV-positief; als u dit weet, kan dit soms helpen bij het stellen van een diagnose.

Diagnose

Het stellen van een diagnose van primair CZS-lymfoom kan soms een uitdaging zijn (tabel 1). Het is goed om bekend te zijn met de ziekte en deze dus te kunnen vermoeden als de mogelijke onderliggende oorzaak van een klinische presentatie. Het hebben van voldoende verdenking is van bijzonder belang voor eerstelijnsartsen die patiënten evalueren op de afdeling spoedeisende hulp of in poliklinieken.Wanneer bij beeldvorming intracraniële massa-laesies worden opgemerkt, is er vaak een impuls om een corticosteroïdbehandeling te starten om hersenoedeem te verminderen. Steroïden zijn echter lymfolytisch en kunnen de opbrengst van een diagnostische procedure aanzienlijk verminderen. Daarom zouden we adviseren dat als CZS-lymfoom wordt opgenomen in de differentiële diagnose, men het starten van de behandeling met corticosteroïden moet uitstellen totdat weefsel voor een diagnose is verkregen. Als er sprake is van verhoogde intracraniale druk die behandeling vereist, kunnen alternatieve middelen zoals mannitol of hypertone zoutoplossing worden gebruikt, of kan de chirurgische procedure worden uitgevoerd kort nadat de steroïden zijn gestart, om de kans op een niet-diagnostisch weefselmonster te minimaliseren.

Een aantal radiografische kenmerken duidt op een primair hersenlymfoom (Figuur 1). CZS-lymfoom kan zich manifesteren als een enkele laesie of als meerdere laesies. De laesies zijn vaak uniform aan het verbeteren; echter, in de setting van uitgesproken immunosuppressie, zoals bij patiënten met AIDS, kan het versterkingspatroon heterogener zijn, necrose vertonen of zelfs afwezig zijn. Het verbeteringsgebied gaat gepaard met beperkte diffusie op diffusiegewogen beeldvorming, met een bijbehorend correlaat op schijnbare diffusiecoëfficiëntsequenties, die te wijten is aan de hoge tumorcellulariteit. Beperkte diffusie wordt ook gezien bij andere ziekteprocessen. Bij acute beroertes zal beperkte diffusie typisch een vasculair patroon volgen; dit onderscheidt het van het patroon dat wordt waargenomen bij primair CZS-lymfoom, dat niet wordt beperkt door vasculaire territoria. Beperkte diffusie kan ook worden gezien bij abcessen; dit is echter typisch beperkt tot het necrotische centrum en omvat niet de versterkende rand. Andere primaire CZS-tumoren, zoals glioblastoom, kunnen gebieden met beperkte diffusie hebben, maar het is onwaarschijnlijk dat deze het hele gebied van verbetering omvatten en ze zijn waarschijnlijk fragmentarischer van uiterlijk. Bovendien ontwikkelt primair CZS-lymfoom zich meestal in de diepe witte stof of het corpus callosum; dit verklaart de lage incidentie van aanvallen die verband houden met deze tumoren.

Hoewel het niet essentieel is voor het stellen van de diagnose, kan het absolute aantal lymfocyten van een patiënt – indien laag bij de eerste evaluatie – verdenking doen ontstaan van primair CZS-lymfoom in de setting van immunosuppressie, inclusief HIV-infectie. Het diagnostische paradigma voor immuungecompromitteerde patiënten met primair CZS-lymfoom is vergelijkbaar met dat voor immuuncompetente patiënten, met een paar belangrijke verschillen. Ten eerste kan het radiografische uiterlijk van de laesies de homogene verbetering missen die vaak wordt opgemerkt bij immuuncompetente patiënten, is het waarschijnlijker dat het multifocaal is en kan het gebied van necrose hebben. Bovendien zal de differentiële diagnose breder zijn en infectieuze oorzaken omvatten die niet vaak worden gezien in de immunocompetente populatie (infectieuze oorzaken komen ook iets minder prominent voor in de differentiële diagnose van patiënten met niet-hiv-gerelateerde immunosuppressie). Empirische behandeling van veel voorkomende HIV-gerelateerde infecties, zoals toxoplasmose, kan worden gestart. Bij behandeling vertoont toxoplasmose vaak een snelle radiografische verbetering gedurende een periode van weken. In de HIV-positieve populatie is uitstel van de biopsie dus redelijk in klinisch geschikte scenario’s.

Stadiëring

Het doel van stadiëring is om te bepalen of een lymfoom beperkt is tot het CZS ( primair CZS-lymfoom) of als het ook elders in het lichaam aanwezig is (systemisch lymfoom met betrokkenheid van het CZS) (tabel 2). Slechts ongeveer 4% van de patiënten met een verondersteld primair CZS-lymfoom blijkt occulte niet-CZS-betrokkenheid te hebben. Hoewel de opbrengst van stadiëring relatief laag is, is het belangrijk omdat er verschillen zijn in de therapeutische behandeling voor deze twee verschillende subgroepen van patiënten.

Om snel vooruitgang te boeken met de behandeling, zijn sommige elementen van de stadiëringsanalyse kan worden gestart voordat de diagnose van een vermoedelijk CZS-lymfoom is gesteld. Naast het evalueren van de omvang van de ziekte, idealiter door fluorodeoxyglucose-positronemissietomografie (PET) / CT (zie hieronder), gelijktijdige evaluatie van prognostische factoren, waaronder HIV-status, serumlactaatdehydrogenase (LDH) -niveau en cerebrospinale vloeistof (CSF) analyse-wordt routinematig uitgevoerd. Het oculaire systeem is een verlengstuk van het CZS en er is een relatief hoog risico op gelijktijdige oculaire (glasvocht) betrokkenheid van lymfoom. Zo wordt een oftalmologisch onderzoek, inclusief een spleetlamponderzoek, uitgevoerd bij patiënten met nieuw gediagnosticeerd CZS-lymfoom (Figuur 2), zelfs als ze geen visuele symptomen hebben. Als oculaire betrokkenheid wordt opgemerkt, moet oftalmologische herevaluatie deel uitmaken van alle daaropvolgende herplaatsingen.

Extra-CZS-beeldvorming wordt meestal uitgevoerd met PET of PET / CT, waarvan is aangetoond dat ze gevoeliger zijn dan niet-metabole beeldvorming studies. Net als bij het CZS zijn de testikels een andere relatief immuunbevoorrechte locatie.