Rapid-cycling bipolaire stoornis: welke therapieën zijn het meest effectief?
Patiënten met rapid-cycling bipolaire stoornis (RCBD) kunnen frustrerend zijn om te behandelen. Ondanks groeiend onderzoek en gegevens blijven kennis en effectieve therapieën beperkt. Hoe gaat u om met patiënten met snelle cycli die niet krachtig reageren op lithium, valproaat of carbamazepine als monotherapie? Zijn combinatietherapieën waarschijnlijk effectiever? Waar past lamotrigine in? Is er een rol weggelegd voor conventionele antidepressiva?
We zullen deze en gerelateerde vragen onderzoeken – maar de definitieve antwoorden zijn er nog niet. Erkenning van RCBD is belangrijk omdat het zulke moeilijke behandelingsuitdagingen met zich meebrengt. Beschikbaar bewijs suggereert dat snelle cycli, zoals gedefinieerd in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4e editie (Box 1), een klinisch specifiek ziekteverloop beschrijft dat andere behandelingen vereist dan de momenteel gebruikte traditionele medicamenteuze therapieën voor niet-snelle cyclische bipolaire stoornis, vooral omdat geen enkel middel de ideale bimodale behandeling en profylaxe lijkt te bieden voor deze variant van bipolaire stoornis.
Kader 1
Snel fietsen is een specificatie van de longitudinaal ziekteverloop dat vrijwel uitsluitend wordt gezien bij bipolaire stoornis en geassocieerd is met een grotere morbiditeit. Dunner en Fieve1 hebben de term oorspronkelijk bedacht bij het evalueren van klinische factoren die verband houden met het falen van lithiumprofylaxe. Sinds die tijd is de validiteit van snelle cycli als een duidelijke koerswijziging voor bipolaire stoornis ondersteund door meerdere onderzoeken, die hebben geleid tot de opname ervan in de vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual van de APA (1994).
Volgens DSM-IV is de koersspecificatie van rapid cycling van toepassing op “ten minste 4 episodes van een stemmingsstoornis in de afgelopen 12 maanden die voldoen aan de criteria voor een manische episode, een hypomanische episode of een depressieve episode.” De episodes moeten worden afgebakend door een volledige of gedeeltelijke remissie die ten minste 2 maanden duurt of door een omschakeling naar een gemoedstoestand van tegengestelde polariteit.
In eerste rapporten werd opgemerkt dat patiënten met RCBD niet reageerden adequaat bij behandeling met lithium.1 Andere waarnemingen wezen erop dat valproaat effectiever was bij deze patiëntenpopulatie, met name voor de hypomanische of manische fasen van de ziekte.2 We hopen dat de volgende evaluatie van deze en andere medicamenteuze therapieën nuttig zal zijn.
Pas op voor antidepressiva
Het meest zorgwekkend was de frequentie en ernst van therapierefractaire depressieve fasen van RCBD die kunnen worden verergerd door het gebruik van antidepressiva (inductie of versnelling van de cyclus). .3
Lithium: de weegschaal weegt ertegen
Hoewel een Omdat lithiummonotherapie een uitstekende stemmingsstabilisator is voor de meeste patiënten met een bipolaire stoornis, is het niet ideaal voor patiënten met de snelle cyclische variant, met name bij de behandeling of preventie van depressieve of gemengde episodes. De werkzaamheid van lithium wordt waarschijnlijk verminderd door de gelijktijdige toediening van antidepressiva en verhoogd wanneer het wordt toegediend met andere stemmingsstabilisatoren.
Het mijlpaalartikel van Dunner en Fieve, 1 waarin een placebogecontroleerd, dubbelblind onderhoud wordt beschreven studie in een algemeen cohort van 55 patiënten, geprobeerd factoren te verduidelijken die verband houden met het falen van lithiumprofylaxe bij bipolaire stoornis. Snelle fietsers omvatten 20% van de proefpersonen en 80% waren niet-snelle fietsers. Snelle cyclers waren onevenredig vertegenwoordigd in de lithiumfalengroep. Lithiumstoringen omvatten 82% (9 van 11) snelle cyclers vergeleken met 41% (18 van 44) niet-snelle cyclers. Lithiumfalen werd gedefinieerd als (1) ziekenhuisopname voor, of (2) behandeling van manie of (3) depressie tijdens lithiumtherapie, of als stemmingssymptomen die, zoals gedocumenteerd door beoordelingsschalen, voldoende waren om een diagnose van milde depressie te rechtvaardigen, hypomanie, of manie die minstens 2 weken aanhoudt.
Kukopulos et al4 repliceerden de bevindingen van Dunner en Fieve in een onderzoek naar het longitudinale klinische beloop van 434 bipolaire patiënten. Van deze patiënten waren er 50 snelle cyclers die gedurende meer dan een jaar continue lithiumtherapie hadden gekregen, met een goede tot gedeeltelijke profylaxe bij slechts 28%. Maj en collega’s5 publiceerden een prospectieve studie van 5 jaar naar lithiumtherapie bij 402 patiënten met een bipolaire stoornis en merkten op dat er geen snelle cycli zijn bij mensen die goed reageren op lithium, maar een incidentie van 26% bij mensen die niet reageren op lithium.
Andere onderzoekers hebben een betere respons gemeld bij RCBD.In een selecte cohort van lithium-responsieve bipolaire I- en II-patiënten concludeerden Tondo et al6 dat lithiumonderhoud een opvallende langetermijnreductie van depressieve en manische morbiditeit oplevert, vooral bij type II-patiënten met snelle cycli. Deze studie maakte echter deel uit van een cohort van lithium-responders en omvatte patiënten die langer dan 3 maanden waren blootgesteld aan antipsychotische of antidepressiva, patiënten die chronische anticonvulsieve therapie kregen en patiënten met middelenmisbruik.