Trevor Langford gaat dieper in op letsel aan het ulnaire collaterale ligament (UCL). Naast het bespreken van de typische verwondingsmechanismen, verkent hij ook onderzoeks-, beoordelings- en behandelingsopties voor clinici die een dieper begrip van dit letsel zoeken.

Verwondingen aan de mediale elleboog komen vaak voor bij sporten die boven het hoofd worden gegooid, zoals honkbal-werpers en speerwerpers (1). Het ulnaire collaterale ligament (UCL) is de primaire stabilisator van het mediale ellebooggewricht en als er zich een blessure voordoet, kan het een carrièrebedreigende blessure worden in een werpsport. De behandeling kan conservatief zijn, maar in sommige situaties is reconstructieve chirurgie aangewezen.

Achtergrond

Patiënten die zich presenteren met een letsel aan de UCL zijn doorgaans adolescenten of jongvolwassenen – hoogstwaarschijnlijk vanwege de activiteiten waaraan ze deelnemen tijdens deze leeftijdsgroep en de predisponerende krachten voor deze structuur die worden ondervonden. Onderzoekers van de Universiteit van Florida, VS, bestudeerden de leeftijd en de ernst van de blessure bij 136 jonge atleten in de leeftijd van 11-22 jaar (1). Van deze patiënten waren er 101 honkbal-werpers, 12 speelden softbal, acht American football, vijf speerwerpers en de rest speelde ultieme frisbee, volleybal, gymnastiek en mixed martial arts. De gemiddelde leeftijd op het moment van verwonding was 16,7 jaar. De auteurs ontdekten dat hoe jonger de patiënt, hoe groter de kans dat ze conservatief werden behandeld op basis van een lagere mate van letsel (op basis van de gegevens zoals geïllustreerd in tabel 1).

Tabel 1: UCL-letsel en leeftijd

Leeftijd in jaren, met aanduiding lagere letsels bij jongere atleten, met ernstiger letsels bij oudere leeftijdsgroepen. Gegevens afkomstig van Zaremski en collega’s (1).

De frequentie van UCL-letsels wordt steeds duidelijker binnen de klinische praktijk. Over een periode van 16 jaar van 2000-2016136 patiënten werden gepresenteerd. Hiervan werden vijf verwondingen gemeld tussen 2000-2003, negen in 2004-2007, 50 in 2008-2012 en 72 in 2013-2016 (1). De auteurs suggereerden wel dat de verhoogde frequentie van verwondingen verband zou kunnen houden met clinici die zich meer bewust zijn van verwondingen met betrekking tot de UCL, en dat kleinere verstuikingen nauwkeuriger worden gediagnosticeerd als een UCL-stam. Het is echter ook mogelijk dat atleten door kracht- en conditioneringstechnieken nu verder gaan gooien, wat resulteert in verhoogde valguskrachten.

Aangezien spanningen van lagere kwaliteit vaak op een veel jongere leeftijd worden ervaren, is het denkbaar om te suggereren dat naarmate atleten ouder worden, ze mogelijk ernstigere spanningen voor de UCL ervaren. Zaremski en collega’s verklaarden dat oudere, meer volwassen atleten meer kracht kunnen genereren tijdens de acceleratiefase, waarbij tot 50 Nm wordt gerapporteerd.

Ze hebben een discussie op gang gebracht over de vraag of het de verhoogde kracht is die wordt toegepast door de oudere atleten, of dat het het toegenomen aantal worpen is dat op deze leeftijd plaatsvindt, wat resulteert in een verhoogde totale belasting. Het is aannemelijk dat beide factoren mogelijk verantwoordelijk zijn voor de toegenomen ernst van UCL-letsel. Als een patiënt een langdurige honkbalspeler is geweest die eerder in zijn leven een niet-gediagnosticeerde lagere graad heeft opgelopen, kan dit bovendien leiden tot een ernstiger letsel op latere leeftijd.

Anatomie en biomechanica

De UCL is een statische stabilisator van het mediale ellebooggewricht naast het gewrichtskapsel, terwijl de elleboog dynamische stabilisatoren heeft zoals de flexor pronatorspiergroep (zie figuur 1) (2). Deze structuren helpen allemaal om valgusinstabiliteit bij de elleboog te voorkomen. Cadaverische studies hebben aangetoond dat de UCL in omvang kan toenemen door belasting, met een gemiddelde dikte van 6,2 mm in de werparm vergeleken met 4,8 mm in de niet-werparm (2).

De anterieure bundel is de meest gewonde structuur waarbij de voorste vezels de primaire beperkende factor zijn tegen valguskrachten tussen 30-90 graden elleboogflexie (2). Daarentegen stabiliseert de achterste band van de voorste bundel de waaiervormige structuur tegen valguskrachten van 90-120 graden elleboogflexie. De lengte van de voorste bundel van de UCL varieert van 4,7 cm tot 5,4 cm (2). Het transversale ligament biedt geen weerstand tegen valguskrachten aangezien het het ellebooggewricht niet kruist.De voorste en achterste vezels zijn afkomstig van de mediale epicondylus van de humerus en hechten zich vast aan de halvemaanvormige inkeping van de ellepijp (2).

Figuur 1: Ulnaire collaterale ligament van de rechterelleboog

Tijdens werpacties boven het hoofd wordt de UCL het meest belast – hij ontvangt 50% van de valguskracht (2). Een excentrische contractie van het flexor pronatorcomplex helpt de resterende krachten op te vangen. Tijdens een honkbalveld wordt de integriteit van de UCL het meest aangetast aan het einde van de aanspanfase wanneer de versnelling wordt toegepast om de hand naar voren te duwen om het object los te laten (zie figuur 2). Aan het einde van de aanspanfase is de elleboog vaak in 90-100 graden elleboogflexie en daarom wordt de achterste band van de voorste bundel het meest belast. Erikson (2) en collega’s verklaarden dat de faalbelasting van de UCL bijna bij elke worp wordt gerepliceerd, wat aangeeft dat letsel kan optreden als de technieken onjuist zijn. Het is essentieel dat een clinicus de krachten waardeert die de elleboog ondergaat bij verschillende sporten. Het is ook de moeite waard om de trainingsbelasting in de gaten te houden, aangezien dit ook een rol kan spelen bij het ontstaan van een blessure.

Figuur 2: een illustratie van de krachten op het mediale ellebooggewricht in een honkbalkan

Onderzoek en beoordeling

Het is belangrijk om erachter te komen op welk tijdstip de pijn begon en of deze optrad tijdens de acceleratie fase (die in 85% van de gevallen is) of in de vervolgfase (zoals in 25% van de gevallen) (2). De patiënt kan klagen over symptomen van de nervus ulnaris, aangezien de nervus ulnaris dichtbij de UCL passeert. Een patiënt met een UCL-letsel kan een flexiecontractuur hebben en pijn bij terminale extensie. Er zijn een aantal speciale tests die de integriteit van de UCL testen en worden weergegeven in figuur 3 (2).

Figuur 3: Valgus-stresstest in staand en liggend

De valgus-stresstest kan zowel staand als liggend worden uitgevoerd – zie figuur 3 a) en b) – met de elleboog gebogen tot 20-30 graden elleboogflexie. Dit test de voorste band van de voorste bundel. De flexie van de elleboog (vergelijkbaar met die van het kniegewricht) vermindert de botdruk van het gewricht zelf. Op het punt waarop de druk wordt uitgeoefend, palpeert de therapeut het verloop van de UCL. Pijn of laksheid duidt op schade aan het ligament.

De ‘melkmanoeuvre’-test belast de achterste band van de voorste bundel (zie figuur 4). De arm wordt in schouderextensie geplaatst, met externe rotatie, onderarmsupinatie en de elleboog gebogen tot 90 graden elleboogflexie. De therapeut staat achter de patiënt en trekt aan de duim terwijl hij met de andere hand de schouder stabiliseert. Dit veroorzaakt een valgusbelasting bij de elleboog en belasting naar de UCL, waarbij pijn en angst duiden op letsel.

Figuur 4: ‘Melkmanoeuvre’

Voer de bewegende valgus-stresstest uit met een schouder geabduceerd tot 75 graden (zie figuur 5). De elleboog van de patiënt is maximaal gebogen en de schouder wordt extern geroteerd terwijl een valguskracht wordt uitgeoefend. Handhaaf de waarden stress terwijl u de elleboog snel uitbreidt tot 30 graden flexie.

Een positieve test produceert de pijn die wordt gevoeld tijdens de werpactie tussen 70-120 graden elleboogflexie. Deze test repliceert de late aanspanning- en versnellingsfase zoals ervaren tijdens een werpactie en heeft naar verluidt een gevoeligheid van 100% en een specificiteit van 75%. De gevoeligheid van een test kan worden verklaard door het percentage mensen dat positief test op een aandoening onder degenen die de aandoening daadwerkelijk hebben. Specificiteit daarentegen kan worden gedefinieerd als de mate waarin een diagnostische test specifiek is voor een bepaalde aandoening.

Figuur 5: Moving Valgus-stresstest

Classificatie van letsel

Joyner en collega’s hebben een beoordelingssysteem met vier punten beschreven om de blessurestatus te classificeren (3 ). Het is belangrijk dat pijn wordt gerapporteerd in overeenstemming met de laesieplaats om een diagnose van UCL te bevestigen.

Behandeling en revalidatie

Zaremski beoordeelde het totale aantal verrekkingen, gedeeltelijke tranen, breuken en opnieuw scheuren bij 136 patiënten met een UCL-letsel (zie figuur 6).Van de 136 patiënten werden er 53 geopereerd en 83 conservatief. Hoe groter de verwonding, hoe groter de kans dat ze geopereerd zouden worden.

Het protocol dat in dit onderzoek werd gebruikt voor patiënten die geen operatie ondergingen, omvatte een periode van niet-werpen totdat de patiënt symptoomvrij was. Gedurende deze tijd was er geen valgusbelasting op de elleboog. De werpactiviteiten werden na zes weken hervat en nog eens zes weken voortgezet. Als de symptomen na een periode van drie maanden aanhouden, werd een verwijzing voor een operatie gerechtvaardigd geacht. Deze onderzoeksstudie rapporteerde echter niet over het succes van de conservatieve behandeling en of patiënten op een later tijdstip moesten worden geopereerd, of dat de patiënten die geopereerd waren, in staat waren om terug te keren naar het niveau van vóór de blessure van sportdeelname. / p>

Figuur 6: Chirurgie versus niet-chirurgische behandeling van UCL-letsel (1)

Een ander onderzoek ontdekte dat 100% van de patiënten (18 in totaal) met UCL-letsel in staat waren om terug te keren naar het niveau van vóór het letsel nadat ze een niet-operatief revalidatieprotocol hadden voltooid (4). In deze studie was het gemiddelde gerapporteerde verlies aan speeltijd slechts 0,64 spellen; dit onderzoek is daarom erg zwak omdat het suggereert dat de 18 patiënten zeer laaggradige verstuikingen van de UCL opliepen.

Onderzoekers van de Indiana University School of Medicine onderzochten het aantal patiënten met UCL-letsel dat kon terugkeren aan hun sport (5). Eenendertig patiënten met een UCL-blessure namen deel aan het onderzoek en volgden een behandelingsprotocol dat bestond uit twee fasen gedurende minimaal drie maanden (zie kader). De resultaten gaven aan dat 13 patiënten in staat waren om na minimaal drie maanden terug te keren naar hun sport, met een gemiddelde van 24,5 weken na de eerste diagnose (variërend van 13-52 weken). Van de 31 patiënten hadden er 16 acute blessures, waarvan er zeven pijnloos weer konden sporten. Het volume van niet-operatief onderzoek naar UCL-letsel is beperkt en is een gebied dat nader onderzoek verdient.

Kader: tweefasig protocol na UCL-letsel (5)

Er zijn een aantal parameters betrokken bij het bepalen of een patiënt geschikt is voor reconstructieve chirurgie van de UCL. Deze omvatten de locatie van de UCL-stam, de ernst van de verwonding en de timing van de verwonding (binnen of buiten het seizoen) (1). Bovendien moet ook de leeftijd van de patiënt en het vermogen van de patiënt om deel te blijven nemen aan de werpsport worden beoordeeld.

Samenvatting

De UCL is vaak geblesseerd bij adolescenten en jongeren volwassenen die betrokken zijn bij sporten die boven het hoofd worden gegooid. De behandeling is aanvankelijk vaak conservatief, maar in bepaalde gevallen kan een chirurgische ingreep nodig zijn. Het merendeel van het onderzoek is afkomstig uit een honkbalachtergrond, maar veel van de literatuur is overdraagbaar naar andere sporten zoals speerwerpen, ultieme frisbeeën en andere werpactiviteiten. Er is echter meer onderzoek nodig om de niet-operatieve protocollen te beoordelen.

Kernpunten

• Zorg ervoor dat werpacties worden uitgevoerd met de juiste techniek en dat de beweging herhaaldelijk wordt gerepeteerd, zodat de ontwikkeling van het ulnaire collaterale ligament.
• Op basis van huidig onderzoek bij niet-operatieve patiënten moet een periode van drie maanden verstrijken voordat weer met werpactiviteiten wordt begonnen.