Vasopressoren voor septische shock (van de Surviving Sepsis-richtlijnen)

Zie meer van Surviving Sepsis Guidelines *

* PulmCCM is niet aangesloten bij de Surviving Sepsis-campagne.

Vasopressoren worden verstrekt voor septische shock die niet reageert op vloeistofreanimatie. Norepinephrine (Levophed), epinefrine, vasopressine, fenylefrine (Neo-Synephrine) en dopamine zijn de meest gebruikte vasopressoren voor septische shock.

Om adequate vloeistofreanimatie te bereiken, adviseren de richtlijnen voor overlevende sepsis ten minste 30 ml / kg kristalloïden (1,5-3 liter) worden toegediend voor de meeste patiënten (graad 1C) bij septische shock. Sommige patiënten hebben meer IV-vloeistoffen nodig; vloeistof moet agressief worden toegediend zolang de patiënt hemodynamisch blijft verbeteren (niet-gegradeerde aanbeveling). Een deel van de geïnfundeerde reanimatievloeistof kan worden gegeven als “albumine-equivalent” (graad 1C).

Vasopressoren moeten onmiddellijk worden gestart bij patiënten met aanhoudende septische shock ondanks vloeistofreanimatie; vasopressoren kunnen gelijktijdig met vloeistofreanimatie worden gestart en voortgezet, vooral bij patiënten met ernstige hypotensie. De richtlijnen voor overlevende sepsis adviseren het volgende:

• Er moet in eerste instantie worden begonnen met vasopressoren om een gemiddelde arteriële druk van 65 mm Hg (graad 1C) te bereiken.
• Norepinefrine (Levophed) moet worden verstrekt als eerstelijns vasopressor (graad 1B).
• Epinefrine wordt in de richtlijnen voor overlevende sepsis beschouwd als het volgende middel voor septische shock na norepinefrine. Wanneer norepinefrine onvoldoende is om MAP 65 mm Hg te behouden, moet adrenaline worden toegevoegd aan of vervangen door norepinefrine (graad 2B).
• Vasopressine met 0,03 eenheden / minuut is geschikt om te gebruiken met norefinefrine, ofwel om de perfusie te verbeteren ( MAP verhogen) of om de vereiste dosis norepinefrine te verlagen (niet-gegradeerde aanbeveling).
• Vasopressine wordt niet aanbevolen voor gebruik als een enkele vasopressor voor septische shock (niet-gegradeerde aanbeveling).
• Vasopressinedoses hoger dan 0,03 – 0,04 eenheden / min worden aanbevolen om alleen te worden gereserveerd voor ernstige situaties van septische shock die ongevoelig zijn voor standaarddoses van meerdere vasopressoren (niet-gegradeerde aanbeveling).
• Het wordt aanbevolen om dopamine niet te gebruiken als alternatief voor norepinefrine bij septische shock, behalve bij zeer geselecteerde patiënten zoals patiënten met een ongepast lage hartslag (absolute of relatieve bradycardie) die een laag risico hebben op tachyaritmieën (graad 2C). Dopamine wordt aanbevolen om niet te worden gebruikt in lage doses in een zogenaamde nierbeschermende strategie (graad 1A).
• Het wordt aanbevolen om fenylefrine niet te gebruiken voor septische shock, behalve wanneer 1) septische shock aanhoudt ondanks het gebruik van 2 of meer inotrope / vasopressor-middelen samen met een lage dosis vasopressine; 2) bekend is dat het hartminuutvolume hoog is, of 3) norepinefrine wordt geacht al ernstige aritmieën te hebben veroorzaakt (graad 1C).
• Een arteriële katheter voor hemodynamische monitoring moet zo snel mogelijk worden geplaatst, als dat mogelijk is. zijn beschikbaar voor alle patiënten die vasopressoren nodig hebben (niet-gegradeerde aanbeveling).
• Dobutamine moet worden geprobeerd voor patiënten met septische shock die een laag hartminuutvolume hebben met een hoge vullingsdruk terwijl ze vasopressoren gebruiken, of die aanhoudend bewijs van hypoperfusie hebben na het bereiken van een voldoende gemiddelde arteriële druk en intravasculair volume (met of zonder vasopressoren) (graad 1C).
• Een dobutamine-infusie tot 20 mcg / kg / min kan worden toegevoegd aan elke vasopressor (en) die in gebruik is. Dobutamine is ook een geschikt eerstelijns middel bij patiënten met ernstige sepsis en een laag hartminuutvolume, met een behouden gemiddelde arteriële druk (dwz die niet in septische shock verkeren) (graad 1C).
• Dobutamine wordt aanbevolen mag niet worden gebruikt om opzettelijk het hartminuutvolume te verhogen tot een hoger dan normaal niveau in een poging de perfusie te verbeteren (graad 1B).

Gemiddelde arteriële druk (MAP) ≥ 65 mm Hg is geen absoluut

Het doel om een gemiddelde arteriële druk (MAP) van ≥ 65 mm Hg te bereiken voor patiënten die vasopressoren krijgen voor septische shock, is gebaseerd op zeer beperkt bewijs. De enkele onderzoeksstudie die werd aangehaald in de Surviving Sepsis Guidelines om het doel van MAP ≥ 65 mm Hg te ondersteunen, nam slechts 10 patiënten op. Dienovereenkomstig adviseren de Surviving Sepsis Guidelines dat “de optimale MAP geïndividualiseerd moet worden” tijdens de behandeling van septische shock – misschien hoger dan 65 mm Hg bij een patiënt met hypertensie en bekende atherosclerose; misschien lager dan 65 mm Hg bij een jonge gezonde patiënt met een normale bloeddruk bij aanvang – en dat andere markers van perfusie, zoals serumlactaat, uiterlijk en temperatuur van de huid, urineproductie en mentale toestand, het gebruik van gemiddelde arteriële druk in alle patiënten.

Waarom norepinefrine (levophed) voor septische shock in plaats van andere vasopressoren?

Norepinephrine (Levophed) wordt geprefereerd als de eerstelijns vasopressor voor septische shock in de Surviving Sepsis Guidelines (graad 1B). Norepinefrine verhoogt de gemiddelde arteriële druk voornamelijk door vasoconstrictie, met weinig effect op de hartslag, slagvolume en hartminuutvolume; dopamine verhoogt MAP voornamelijk door een toename van het hartminuutvolume (door zowel de hartslag als het slagvolume te verhogen). Door deze kenmerken is de kans groter dat dopamine dan noradrenaline potentieel schadelijke tachyaritmieën veroorzaakt.

Norepinefrine en dopamine zijn direct vergeleken in ten minste 6 gerandomiseerde onderzoeken, en minder direct in meta-analyses. De eigen (niet-gepubliceerde) gepoolde analyse van de Surviving Sepsis-campagne van deze onderzoeken toonde een relatief risico op overlijden van 0,91 (0,83-0,99) aan bij het gebruik van norepinefrine in vergelijking met dopamine als vasopressortherapie voor septische shock. Een meta-analyse uit 2012 inclusief gerandomiseerde en observationele studies concludeerden ook dat dopamine een verhoogd risico op overlijden met zich meebrengt in vergelijking met Levophed als eerstelijns vasopressor voor septische shock.

Epinefrine wordt voorgesteld als de volgende vasopressor na norepinefrine voor septische shock, toe te voegen of vervangen als norepinefrine onvoldoende is (graad 2B). Epinefrine is vergeleken met norepinefrine in ten minste 4 gerandomiseerde onderzoeken, zonder dat het risico op overlijden toeneemt. Epinefrine kan de lactaatconcentraties verhogen door het aëroob metabolisme van skeletspieren te stimuleren, waardoor het het gebruik van lactaat als een marker van perfusie tijdens de behandeling van septische shock.

Fenylefrine kan het slagvolume verminderen en wordt aanbevolen om niet te gebruiken behalve als salvage-therapie, bij bekende toestanden van een hoog hartminuutvolume, of als norepinefrine tachyaritmieën heeft veroorzaakt (graad 1C).

Vasopressine (of zijn analoge terlipressine) is vergeleken met norepinefrine als een vasopressor voor septische shock bij 9 gerandomiseerde onderzoeken (n = 963); vasopressine / terlipressine had een (niet-significant) verhoogd risico op overlijden (hoewel een lager risico op tachyaritmieën) in vergelijking met noradrenaline.

Gids met de sterke punten van aanbevelingen en ondersteunend bewijs in de richtlijnen voor overlevende sepsis:

• 1 = sterke aanbeveling;
• 2 = zwakke aanbeveling of suggestie;
• A = goed bewijs uit gerandomiseerde onderzoeken;
• B = bewijs van matige kracht uit kleine gerandomiseerde studie (s) of verbeterde observationele studies;
• C = bewijs van lage sterkte, goed uitgevoerde observationele studies met gerandomiseerde gecontroleerde controlestudies
• D = zeer lage sterkte bewijs, gedowngraded gecontroleerde onderzoeken of mening van een expert.

Zie alle richtlijnen voor overlevende sepsis