Aan de redacteur:

We lazen met belangstelling het recente artikel van Romero et al waarin de nadruk wordt gelegd op ischemische cerebrovasculaire complicaties die kunnen optreden bij patiënten die ondergaan “Bubble Studies” (BS) met transthoracale / transesofageale echocardiografie of transcraniële Doppler (TCD) voor de detectie van een rechts-naar-links shunt.1 De auteurs identificeerden 3 ischemische beroertes en 2 voorbijgaande ischemische aanvallen als cerebrovasculaire complicaties van 3314 BS uitgevoerd in 4 verschillende gecertificeerde centra voor beroerte. Ze onderstreepten de afwezigheid van een gevalideerd protocol voor het uitvoeren van BS en wezen op de noodzaak van standaardisatie met betrekking tot het maken en injecteren van bellen en suggereerden dat aanvullend onderzoek geïndiceerd is om de werkelijke prevalentie van cerebrovasculaire complicaties na BS te beoordelen.

Voordat we de suggesties van de auteurs overnemen, willen we echter enkele kritische opmerkingen maken. Ten eerste was er slechts één geval van ischemische beroerte gerelateerd aan b ubble-injectie tijdens TCD (geval 1), terwijl de overige 4 gevallen optraden tijdens contrastversterkte echocardiografie. Zelfs in het geval van een enkele TCD “was TTE (transthoracale echocardiografie) negatief voor de embolische bron en werd dit als onvoldoende bewijs van PFO (patent foramen ovale) beschouwd.” Gezien de negatieve transthoracale echocardiografische studie, zou het aannemelijk zijn om de ischemische laesie die op de follow-up MRI is gedocumenteerd toe te schrijven aan paradoxale gasembolie vanwege belleninjectie, gezien het feit dat de aanwezigheid van een rechts-naar-links shunt nooit is gedocumenteerd Bovendien rapporteerden de auteurs niet de resultaten van de TCD-studie die kunnen helpen bij het ophelderen van het onderliggende mechanisme van ischemische beroerte bij deze patiënt, die 2 dagen voor het BS werd opgenomen met meerdere infarcten in zowel de anterieure als de posterieure cerebrale circulatie. recidiverende cardio-embolie die kan worden toegeschreven aan intermitterend atriumfibrilleren, kan bijvoorbeeld een andere plausibele verklaring zijn voor de nieuwe ischemische beroerte die werd gedocumenteerd na BS.

Ten tweede is er een gestandaardiseerd protocol voor TCD-BS beschikbaar, zoals de auteurs terecht opmerkten in hun discussie.2 Dit internationale consensusprotocol pleit voor het gebruik van 9 ml isotone zoutoplossing en 1 ml lucht als contrastmiddel. Een hoeveelheid van 1 ml lucht wordt als veilig beschouwd omdat studies bij dieren hebben gesuggereerd dat ofwel een grote bolus lucht (≥ 20 ml) of kleine continue hoeveelheden (11 ml per minuut) die in het veneuze systeem worden ingebracht, intra-arteriële bellen kunnen genereren die in staat zijn om Veroorzaken embolie.3 Bovendien toonden Chang et al in een dierexperiment aan dat 2 ml lucht, intra-arterieel geïnjecteerd, de laagste dosis was die nodig was om luchtembolie te veroorzaken bij een makaak van 7 kg. Door extrapolatie zou het kritische volume voor een mens van 70 kg ruim meer dan 2 ml moeten zijn, zelfs voor intra-arteriële luchtinjecties. intra-arterieel geïnjecteerd in plaats van intraveneus tijdens de TCD-BS.

Interessant is dat de onderzoekers die in 2000 het International Consensus Protocol ontwikkelden, stellen dat “bij de aanbevolen dosis er momenteel geen meldingen zijn van bijwerkingen na / zoutoplossing. ”2 Deze verklaring wordt ook ondersteund door onze eigen persoonlijke ervaring met het gebruik van verschillende lichaamshoudingen en verschillende software om de gevoeligheid van TCD-BS voor rechts-naar-links shuntdetectie te verhogen.5–7 Inderdaad, ondanks de systematische documentatie van veranderingen in bloeddruk en hartritme, hebben we geen enkele bijwerking bij talrijke TCD-BS kunnen documenteren, zelfs niet in de aanwezigheid van een grote PFO met gelijktijdig atriaal septumaneurysma of intracardiale trombi.5-7 Verder citeerden Romero et al. in hun inleiding eerdere rapporten die cerebrovasculaire complicaties documenteren tijdens transesofageale / transthoracale echocardiografie BS zonder commentaar te geven op vergelijkbare bijwerkingen die werden gerapporteerd tijdens TCD-onderzoeken.1

Concluderend zijn we van mening dat de bevindingen van Romero et al. in combinatie met de Uit bestaande literatuur blijkt dat het risico op cerebrovasculaire complicaties na BS veel lager kan zijn voor TCD in vergelijking met transthoracale echocardiografie. Bovendien delen we de mening van de auteurs dat de juiste standaardisatie van microbelleninfusies tijdens echocardiografische BS moet worden ontwikkeld door de juiste organisaties die toezicht houden op cardiale beeldvorming, terwijl de huidige aanbevelingen2 voor belleninjectie tijdens TCD voor detectie van rechts-naar-links shunts moeten worden gevolgd. om het risico op cerebrale embolie te minimaliseren.