In deze blog voor zwangere vrouwen kijkt Emily Carter, Cochrane UK Fellow en griffier voor verloskunde en gynaecologie, naar het laatste Cochrane-bewijs. Cochrane Reviews zijn systematische reviews. In systematische reviews zoeken en vatten we onderzoeken samen die een specifieke onderzoeksvraag beantwoorden (bv. Is paracetamol effectief en veilig voor de behandeling van rugpijn?). De onderzoeken worden geïdentificeerd, beoordeeld en samengevat met behulp van een systematische en vooraf gedefinieerde aanpak. Ze informeren aanbevelingen voor zorg en onderzoek. Meer over vitamine D-suppletie tijdens de zwangerschap en hoe het de risico’s voor moeders en baby’s in het VK kan helpen verminderen. Deze blog maakt deel uit van een serie genaamd ‘Maternity Matters’.

Wat we al weten

Vitamine D vormt zich uit zonlicht op de huid en wordt door het lichaam gebruikt om calcium op te nemen. voor gezonde botten en tanden. Tot de helft van alle zwangere vrouwen in het VK lijdt aan vitamine D-tekort, wat in de winter vaker voorkomt dan in de zomer. Vitamine D-tekort treft onevenredig veel zwarte en etnische minderheidsgroepen, mensen die hun huid bedekken, mensen met overgewicht en mensen met een chronische ziekte Een gezondheidstoestand die gekenmerkt wordt door een lange duur, door frequente herhaling gedurende een lange tijd en vaak door langzaam toenemende ernst. Bijvoorbeeld reumatoïde artritis. Er moet meer en bijzondere aandacht worden besteed aan het adviseren van deze vrouwen (National Institute for Health and Care Excellence, 2019).

Zwangere vrouwen met een tekort aan vitamine D (bloedserumspiegel < 50nm) hebben meer kans op zwangerschapscomplicaties, waaronder pre-eclampsie, diabetes, vroeggeboorte en kleine baby’s. Baby’s geboren met vitamine D-tekort kunnen de botgroei hebben beïnvloed of in ernstige gevallen rachitis (flexibele botten). Vitamine D-tekort is ook in verband gebracht met de ontwikkeling van allergie bij kinderen (European Food Safety verwijst naar ernstige bijwerkingen, zoals die welke het leven bedreigen, ziekenhuisopname vereisen of verlengen, resulteren in blijvende invaliditeit of geboorteafwijkingen veroorzaken. More Authority, 2016; Royal College of Obstetricians & Gynaecologen, 2014).

Een kloof in het bewijs

Terwijl het Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) het aanvullen zwangere vrouwen met vitamine D (Royal College of Obstetricians & Gynaecologen, 2014), tot nu toe was er een gebrek aan bewijs dat de voor- en nadelen hiervan bevestigt. In de praktijk is het verwarrend wat vrouwen moet adviseren: moeten ze een laag gedoseerd supplement, een hoog gedoseerd supplement krijgen of moeten ze worden getest op vitamine D-tekort en worden behandeld als ze een tekort aan deze belangrijke voedingsstof hebben?

Hoewel de meeste zwangerschaps-multivitaminen 10 microgram (400 internationale eenheden) bevatten, voor vrouwen met een hoog risicoEen manier om de kans uit te drukken dat een gebeurtenis plaatsvindt, uitgedrukt als het aantal gebeurtenissen gedeeld door het totale aantal observaties of mensen. Het kan worden gesteld als ‘de kans om te vallen was één op de vier’ (1/4 = 25%). Deze maat is goed, ongeacht de incidentie van gebeurtenissen, d.w.z. vaak of zeldzaam. Meer vitamine D-tekort is dit misschien niet genoeg en ze kunnen baat hebben bij een hogere dosis. De criteria voor wie precies als hoog risico moet worden beschouwd, is onduidelijk. In de praktijk hebben lokale richtlijnen ‘gezond verstand’ -criteria gebruikt, waarbij een hogere dosis wordt aanbevolen voor vrouwen met sommige chronische ziekten en voor vrouwen die minder snel vitamine D uit zonlicht op de huid opnemen; maar dit is tot dusverre niet overtuigend onderbouwd (NHS Oxfordshire Clinical Commissioning Group, 2017; Royal College of Obstetricians & Gynaecologen, 2014).

ook niet duidelijk welke dosis nodig is om het voordeel van suppletie te krijgen. Er is ook de kwestie van mogelijke schade – we moeten weten wat het beste beschikbare bewijs is over de mogelijkheid van schade door behandeling. Iets dat wordt gedaan met als doel de gezondheid te verbeteren of het lijden te verlichten. Bijvoorbeeld medicijnen, operaties, psychologische en fysieke therapieën, veranderingen in voeding en lichaamsbeweging. Meer om vrouwen te adviseren over de veiligheid van het gebruik van zwangerschapssupplementen.

Wat voegt het nieuwe Cochrane-bewijs toe?

Een belangrijke nieuwe Cochrane-reviewCochrane Reviews zijn systematische reviews. In systematische reviews zoeken en vatten we onderzoeken samen die een specifieke onderzoeksvraag beantwoorden (bv. Is paracetamol effectief en veilig voor de behandeling van rugpijn?). De onderzoeken worden geïdentificeerd, beoordeeld en samengevat met behulp van een systematische en vooraf gedefinieerde aanpak. Ze informeren aanbevelingen voor zorg en onderzoek. Meer update (Palacios et al., 2019) vat de bewijsbasis samen voor vitamine D-suppletie tijdens de zwangerschap; het omvat 30 onderzoeken en er werden meer dan 3700 zwangere vrouwen geïncludeerd.Vóór deze beoordeling wisten we dat baby’s van moeders die een tekort aan vitamine D hadden, slechtere resultaten hadden. Resultaten zijn gezondheidsmaatregelen (bijvoorbeeld kwaliteit van leven, pijn, bloedsuikerspiegels) die kunnen worden gebruikt om de effectiviteit en veiligheid van een behandeling of andere interventie te beoordelen. (bijvoorbeeld een medicijn, operatie of lichaamsbeweging). In onderzoek zijn de uitkomsten die het belangrijkst worden geacht ‘primaire uitkomsten’ en die welke als minder belangrijk worden beschouwd, ‘secundaire uitkomsten’. Meer, maar het was niet overtuigend aangetoond dat suppletie de resultaten verbeterde voor degenen die risico lopen.

Het toonde aan dat het nemen van vitamine D-supplementen tijdens de zwangerschap:

• Waarschijnlijk het risico op het krijgen van pre-eclampsie en zwangerschapsdiabetes
• Kan het risico op een baby met een laag geboortegewicht verminderen.
• Kan het risico op ernstige bloedingen na de geboorte verminderen.
• Mogelijk geen verschil maken voor het risico op vroeggeboorte vóór 37 weken

Slechts één van de onderzoeken werd gekeken of er enige schade was aan het nemen van vitamine D en er werd niets zekers aangetoond.

Inname van vitamine D en calciumsupplementen samen tijdens de zwangerschap: wat zegt het bewijs?

Uit de review blijkt ook dat vrouwen die vitamine D en calcium samen gebruiken tijdens de zwangerschap, waarschijnlijk een verminderd risico hebben op het ontwikkelen van pre-eclampsie. Er kan echter een verhoogd risico zijn op vroeggeboorte binnen 37 weken. Deze resultaten rechtvaardigen verder onderzoek.

Hoewel er potentiële nadelen zijn van het nemen van gecombineerde calcium- en vitamine D-suppletie, kunnen de voordelen voor degenen die risico lopen op pre-eclampsie opwegen tegen deze nadelen. Vrouwen die dit overwegen, moeten dit tijdens de vroege zwangerschap bespreken met hun verloskundige en verloskundige.

Welke vragen hebben we nog te beantwoorden?

Moeten alle vrouwen worden gescreend op vitamine D-tekort?

Er is geen bewijs dat het gebruik van universele screening op vitamine D-tekort tijdens de zwangerschap ondersteunt, of ons vertelt voor welke groepen vrouwen dit het nuttigst zou kunnen zijn. Het Royal College of Obstetricians and Gynecologists beveelt screening aan voor vrouwen met een zeer hoog risico, bijvoorbeeld vrouwen met symptomen, broze botten of mensen met een chronische ziekte die mogelijk geen vitamines uit de darmen kunnen opnemen. Veel lokale richtlijnen volgen dit advies op (NHS Oxfordshire Clinical Commissioning Group, 2017). Dit is ‘gezond verstand’-praktijk, maar het is niet overtuigend evidence-based.

Welke dosis vitamine D-suppletie is veilig tijdens de zwangerschap?

De effecten en veiligheid van verschillende vitamine D-suppletie regimes tijdens de zwangerschap is het onderwerp van een komende Cochrane-review. *

Waar blijft dit bij?

Zwangere vrouwen hebben mogelijk hogere doses van bepaalde vitamines nodig, waaronder vitamine D, vanaf de conceptie of vroege zwangerschap. De RCOG raadt aan om alle zwangere vrouwen aan te vullen met vitamine D en hoogrisicovrouwen met een hoge dosis vitamine D. Door de zwangerschap op tijd te boeken, kan je lokale verloskundige je in een vroeg stadium adviseren om optimaal van de behandeling te profiteren.

Er is nu matige zekerheid De zekerheid (of kwaliteit) van bewijs is de mate waarin we erop kunnen vertrouwen dat wat het onderzoek ons vertelt over een bepaald behandelingseffect waarschijnlijk juist is. Bezorgdheid over factoren zoals vooringenomenheid kan de zekerheid van het bewijs verminderen. Het bewijs kan met grote zekerheid zijn; matige zekerheid; lage zekerheid of zeer lage zekerheid. Cochrane heeft de GRADE-benadering (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) toegepast om de zekerheid (of kwaliteit) van bewijs te beoordelen. Lees hier meer: https://training.cochrane.org/grade-approach Meer bewijs dat vitamine D-suppletie waarschijnlijk de veelvoorkomende risico’s van zwangerschap vermindert, waaronder pre-eclampsie en zwangerschapsdiabetes, en weinig zeker bewijs dat suppletie het risico op het krijgen van een baby met een laag geboortegewicht of een bloeding na de geboorte.

Er is nu matige zekerheid dat suppletie met vitamine D en calcium waarschijnlijk het risico op pre-eclampsie vermindert. Aangezien er echter bewijs van lage kwaliteit is dat dit het risico van een vroegtijdige bevalling kan verhogen, moet dit risico worden besproken met uw verloskundige of verloskundige, aangezien verder onderzoek nodig is om dit risico op te helderen.

Wat kan worden gedaan om de boodschap te verspreiden?

Dit nieuwste bewijs, dat nu meer zekerheid geeft dat vitamine D-suppletie waarschijnlijk gunstig is voor het verminderen van enkele veelvoorkomende risico’s die verband houden met zwangerschap, kan nuttig zijn bij het informeren van geplande updates van bestaande Britse en internationale richtlijnen en hun lokale implementatie door NHS Clinical Commissioning Groups.

Ontwikkeling van bijsluiters voor patiënten en online informatie die thuis kan worden gelezen, kan het gesprek met uw verloskundige en verloskundige vergemakkelijken over geïndividualiseerde zwangerschapsrisico’s en welke supplementen zal het meeste voordeel opleveren.

De ontwikkeling van een klinische rekenmachine om elke vrouw bij haar eerste prenatale boekingsafspraak te beoordelen op de noodzaak om vitamine D, aspirine, calcium, hoge doses foliumzuur en heparine met laag molecuulgewicht (bloedverdunnende injecties voor vrouwen met een hoog risico op een bloedstolsel) zou helpen die vrouwen te bereiken die misschien niet weten dat ze hun zwangerschapsrisico kunnen verkleinen door deze supplementen of behandelingen vroeg in de zwangerschap te nemen.

* Wanneer de Cochrane Review over vitamine D suppletieschema’s tijdens de zwangerschap worden gepubliceerd, deze blog zal worden bijgewerkt om te rapporteren over het bewijs.