Naar aanleiding van geruchten van Medicare en particuliere verzekeraars over mogelijke wijzigingen in betalingen, besloot Gundersen de cijfers vast te leggen. Tijdens een evaluatie van 18 maanden volgde een efficiëntiedeskundige artsen en verpleegkundigen om elke minuut van activiteit vast te leggen en de gebruikte instrumenten, middelen en medicijnen te noteren. Het ziekenhuis kwam overeen met de tijd die verpleegkundigen doorbrachten met ronddraaiende videorecorders, een gebrek aan overeenstemming tussen beschikbare bedden na de operatie, onnodig duur botcement en vertragingen bij het sturen van fysiotherapeuten om patiënten in beweging te krijgen.

De werkelijke kosten? Maximaal $ 10.550, inclusief de artsen. De catalogusprijs was vijf keer dat bedrag.

Concurrerende krachten zijn niet goed in de gezondheidszorg. Ziekenhuizen zijn vaak onwetend over hun werkelijke kosten. In plaats daarvan verhogen ze vaak de prijzen om winstdoelen te halen. Patiënten, vooral degenen met een verzekering, kennen de prijs van een procedure vaak niet en zoeken zelden rond.

Deze dynamiek is een drijvende kracht achter de explosie van de uitgaven voor gezondheidszorg in de VS, die binnenkort bijna 20% van het bbp zal bereiken . Amerikanen geven per hoofd van de bevolking meer uit aan gezondheidszorg dan enig ander ontwikkeld land, ook al kopen ze in het algemeen niet meer gezondheidszorg. De stijging van de ziekenhuisprijzen is decennialang sneller dan de inflatie in de hele economie. “Als de prijs niet nauw verband houdt met de kosten, is dat een teken dat de markt niet concurrerend is”, zegt Harvard-econoom Leemore Dafny.

Ziekenhuizen kunnen worden afgeschermd van de concurrentie die andere industrieën dwingt om uitgaven uit te drukken en de prijzen te verlagen. Lijstprijzen voor ziekenhuizen zijn een startpunt voor onderhandelingen met verzekeringsmaatschappijen over wat ze daadwerkelijk zullen betalen, en die deals zijn vertrouwelijk. Consolidatie heeft ziekenhuizen in veel markten meer prijszettingsmacht gegeven, aldus onderzoekers op het gebied van gezondheidseconomie.

“Kosteneffectief zijn was niet noodzakelijk in dat soort marktdynamiek, ”zegt Derek Haas, CEO van Avant-garde Health, een een bedrijf dat met Gundersen samenwerkte.

Aan knievervangende chirurgie gaven duurdere ziekenhuizen bijna twee keer zoveel uit als goedkopere ziekenhuizen, ondanks grotendeels vergelijkbare kwaliteit en ongeveer vergelijkbare patiënten bleek uit onderzoek van de heer Haas en professor Robert Kaplan van de Harvard Business School.

“Het is een standaardprocedure” die niet veel verschilt van ziekenhuis tot ziekenhuis, en dat geldt ook voor de kosten, zei de heer Kaplan . “Snij de oude knie uit en plaats een nieuw gewricht.”

Voor consumenten waren de prijzen die voor de operatie in sommige ziekenhuizen in de VS betaalden meer dan het dubbele van de prijzen bij andere , volgens een analyse van 88 miljoen particulier verzekerden die in het Quarterly Journal of Economics zal worden gepubliceerd.

Vóór 2016 ontbrak het Gundersen Lutheran Medical Center, een van de zes ziekenhuizen van het Gundersen-systeem, zelfs de geschatte kosten voor knievervangende chirurgie, die het gemiddeld meer dan 400 keer per jaar uitvoert. Het ziekenhuis heeft zijn prijs lang, met hulp van adviseurs, vastgesteld op gelijke voet met andere ziekenhuizen en om de marge van de orthopedische afdeling te behouden. Kostenramingen, zoals die gebruikt worden door Medicare om de tijd van een arts te waarderen, zijn een uitgangspunt voor veel ziekenhuizen.

Het project om de kosten vast te stellen werd in 2013 gestart door Lisa Wied, die toen toezicht hield op Gundersen’s orthopedische afdeling. Ze was op internet een initiatief tegengekomen van het Institute for Healthcare Improvement, een non-profitorganisatie van gezondheidskwaliteit in Boston, om zich te verdiepen in de kosten van gewrichtsvervanging in ziekenhuizen. “Het raakte thuis”, zei mevrouw Wied, die eerder in de productie werkte, een industrie die de kosten nauwgezetter volgt.

Mevr.Wied stuurde een verpleegster en een efficiëntie-expert met stopwatches om patiënten naar onderzoeksruimten en operatiekamers te leiden. Ze mengden zich met technici, doktoren en fysiotherapeuten en bepaalden de bestede tijd en gebruikte voorraden. Arbeid is de grootste uitgave voor ziekenhuizen, en de boekhouding van minuut tot minuut gaf het ziekenhuis een nauwkeurig beeld.

Gemiddeld een gecertificeerde verpleegkundig assistent had voor de operatie 10 minuten nodig om persoonlijke spullen zoals een bril of kunstgebit van patiënten te verzamelen. Een technicus had nog eens 20 minuten nodig om een infuus in te brengen bij patiënten die op de operatie wachtten. De tijd doorgebracht in de operatiekamer van Gundersen – de duurste minuten van het ziekenhuisbezoek van een patiënt – bedroeg gemiddeld 95 tot 105 minuten.

De grootste onthullingen kwamen nadat patiënten vertrokken chirurgie. Kendra Reynolds, Gundersen’s intramurale orthopedisch directeur, en verpleegster Beth Krage zagen een vroege kaart met resultaten, bezaaid met onweerswolken om aan te geven waar de analyse potentiële problemen identificeerde. “Het zag eruit als een onweersbui”, zei mevrouw Krage, een klinische verpleegkundige voor Gundersen.

Op drukke dagen had het ziekenhuis geen beschikbare bedden voor knievervangende patiënten na een operatie. Patiënten die nergens heen konden bleef 24 uur in tijdelijke postoperatieve afdelingen, waardoor hun herstel werd verlengd. De achterstand zorgde voor verwarring onder fysiotherapeuten, die wachtten met herstel tot de patiënten werden overgebracht naar de orthopedische afdeling van het ziekenhuis.

Ondertussen deden de artsen dat niet. • Bestel fysiotherapie altijd om snel te beginnen, zelfs als patiënten snel werden overgebracht naar de orthopedische afdeling.

Onderzoek toont aan dat patiënten snel na de operatie beginnen te bewegen , vaak op dezelfde dag als een operatie, kortere ziekenhuisopnames, minder pijn en meer kracht en mobiliteit hebben dan patiënten die wachten.

Verschillende chirurgen varieerden ook bij andere procedures, om redenen dat waren niet altijd duidelijk. Men heeft consequent een afvoer ingebracht bij patiënten om hematomen te voorkomen, of bloed dat onder de huid stroomt. Andere chirurgen deden dat niet. De afvoer zorgde voor meer kosten, vereiste tijd om te verwijderen en verhoogde het risico op infectie.

Verpleegkundigen besteedden veel tijd aan het voorbereiden van patiënten om naar huis te gaan, door televisies en videorecorders naar het bed van de patiënt te brengen om educatieve video’s af te spelen, voordat ze patiënten een eentje coachten -on-one over wat je kunt verwachten. Het was tijdrovend en kon vóór de operatie effectiever worden gedaan in een groepsles in een kliniek.

“We wisten niet dat het een probleem was totdat het op papier stond”, zei mevrouw Krage .

Personeel dat worstelde met de eisen van de dagelijkse activiteiten, had vooraf geen gelegenheid om die problemen aan te pakken, zei mevrouw Reynolds. “We probeerden gewoon ons hoofd boven water te houden.”

Gewapend met de nieuwe informatie was Gundersen in staat om verspilling op te sporen en probeerde hij inefficiënties te verminderen en kosten te verlagen. Veranderingen in het proces betekenen dat de knieoperatie het ziekenhuis nu gemiddeld maximaal $ 8.700 kost om uit te voeren, een besparing van 18%.

Het nieuwe proces was in juni op een dag te zien. Gundersen orthopedisch chirurg Mark Topolski en zijn team bereidden zich voor op een knievervanging bij patiënt Walter Spolum, een 75-jarige gepensioneerde spoorwegsmid uit Tomah, Wisconsin.

Mr. De armen en gezonde knie van Spolum waren voorzichtig met beschermende vulling aan de operatietafel vastgemaakt, met hulp van peri-operatieve technicus Billy Ortiz.

Vóór het kostenonderzoek was het chirurgische team verantwoordelijk voor het positioneren van de patiënt voor een operatie, maar uit de analyse van Gundersen bleek dat ze werden afgeleid en vertraagd terwijl ze de operatiekamer klaarmaakten. Door de heer Ortiz binnen te halen, werd de tijd in de OK met 5 tot 10 minuten verkort, waardoor de kosten werden verlaagd.

Dr. Topolski doorloopt snel elke stap van de procedure, die hij routinematig uitvoert met hetzelfde personeel. Na een nette incisie werkt hij samen met een chirurgische assistent en een nurse practitioner om beschadigd weefsel van de knie van de patiënt te verwijderen en bot weg te scheren waar ze de nieuwe zullen bevestigen.

Om het kunstgewricht tot op het bot te bevestigen, roept Dr. Topolski een technicus op om een sterk hechtmiddel te maken dat bekend staat als botcement. Op een nabijgelegen tafel draait een technicus het mengsel met de hand en assembleert vervolgens wat lijkt op een kitpistool geladen met cement, dat ze aan de chirurg overhandigt.

Uit Gundersen’s analyse bleek dat het ziekenhuis uitsluitend merkcement gebruikte, voorgemengd met antibiotica. Het ziekenhuis heeft zijn cementkosten met 57% verlaagd door over te schakelen op een generiek geneesmiddel, waarvan uit onderzoek blijkt dat het in de meeste gevallen met dezelfde resultaten kan worden gebruikt. Het personeel kan indien nodig antibiotica met de hand mengen in generiek cement.

Het is niet duidelijk hoe de afdeling orthopedie het cement van het merk is gaan gebruiken, aldus het ziekenhuispersoneel. Dr. Topolski zei in een interview voor de operatie dat hij perplex was toen de analyse dit aan het licht bracht.

“Als je in de OK bent, wil je gewoon je cement als je je cement wilt”, zei hij. Hij gebruikte generiek als militair chirurg met “geen probleem”, zei hij. “Waarom betalen we zo veel?”

Na de operatie bezocht chirurgisch verpleegkundige Emily McGrath meneer Spolum op de orthopedische afdeling. Gundersen creëerde de taak van mevrouw McGrath om te voorkomen dat de behandelingsvertragingen aan het licht kwamen tijdens de beoordeling. stapt in “waar ik ook nodig ben,” zei ze.

Ze testte de mobiliteit van meneer Spolum, spoorde hem aan om te eten en coachte hem bij het gebruik van een apparaat om de longkracht te meten. Diezelfde dag leek een fysiotherapeut hem te helpen bij zijn eerste wandeling na de operatie.

Mr. Spolum, die de week voor de operatie hooibalen naar zijn hobbyboerderij had gegooid met zijn kleinkinderen, keerde de volgende dag naar huis terug. Zijn verblijf in het ziekenhuis was een volledige dag korter dan zijn laatste bezoek aan Gundersen in augustus 2016, toen dezelfde chirurg zijn andere knie verving, zei Sherrie Spolum, zijn vrouw.

“Dat vond hij prima. , hij wilde naar huis, “zei ze.

Sinds het onderzoek van de knieoperatie heeft Gundersen de kosten van zijn laboratoriumdiensten, die andere ziekenhuizen onder contract gebruiken, onder de loep genomen. Gundersen drukte die kosten en verlaagde de prijzen, vasthouden aan zaken tegen opdringerige nationale laboratoriumketens, zei mevrouw Wied, die nu vice-president operaties is van Gundersen Health System.

Hoe meer Gundersen uit zijn kosten haalt, hoe meer potentiële winst het verdient. Omdat Gundersen en de meeste Amerikaanse ziekenhuizen liefdadigheidsinstellingen zijn, gaat de winst niet naar de aandeelhouders. Het inkomen wordt daarentegen gestort in nieuwe apparatuur, bouwwerken of overnames, en wordt gebruikt om medische zorg te subsidiëren die geld verliest.

Een werkgeversgroep in Madison, Wisconsin, presenteerde Gundersen met een andere optie: verlaag de prijzen die het aan patiënten in rekening brengt.

Terwijl Gundersen zijn kostenevaluaties afrondde, benaderde de groep die bekend staat als de Alliantie hem met een ultimatum. Ziekenhuizen elders in Wisconsin met resultaten van goede kwaliteit hadden de prijzen voor knievervanging met gemiddeld meer dan 20% verlaagd om hun bedrijf binnen te halen, aldus de werkgeversgroep. Gundersen zou hetzelfde kunnen doen, of het risico lopen patiënten te verliezen.

De Alliantie kwam pas het jaar ervoor La Crosse binnen, maar haar positie groeide. De werkgeversgroep vertegenwoordigt 5.600 mensen in La Crosse en 88.000 mensen in drie staten.

“Ze hadden een nummer waarop ze gefocust waren”, zegt Susan Rochholz, directeur managed care van het Gundersen Health System. “We moesten uitzoeken of we daarmee konden leven.”

Ziekenhuisbestuurders waren van mening dat vergelijkbare eisen van andere betalers zouden volgen. Een bod op de activiteiten van de Alliantie zou een testrun zijn.

Leidinggevenden wogen een prijsverlaging af door rekening te houden met de nieuwe besparingen door verbeterde efficiëntie en rekening te houden met overheadkosten, inclusief personeel, onderhoud en nutsvoorzieningen, terwijl ze een oog op winstmarges.

Uiteindelijk verlaagde Gundersen zijn prijs voor de Alliantie-werkgevers. Het ziekenhuis weigerde de onderhandelde prijs bekend te maken, maar zei dat het nog steeds geld verdient aan de procedures die het voor Alliance-leden toepast. De Alliantie weigerde ook details vrij te geven. Gundersen’s catalogusprijs voor de knieoperatie, de chirurg en anesthesist niet meegerekend, daalde in 2017 met 7%, wat werd toegeschreven aan kortere ziekenhuisopnames.

“Ik denk niet dat we zouden zeggen dat we enorm veel te veel in rekening brachten, “Zei Dr. Scott Rathgaber, CEO van Gundersen Health System, over de eerdere prijs die patiënten betaalden.” We waren inefficiënt. We wisten het niet. ”

Bij Wieser Brothers, een hoofdaannemer in de buurt van La Crescent, Minn., Die deel uitmaakt van de Alliantie, zal de overeenkomst met Gundersen de prijs van knieoperaties verlagen. medewerkers. Het verwacht dat de korting meer dan 30% op de catalogusprijs zal bedragen.

Leidinggevenden bij het bedrijf, dat bijna 200 mensen heeft ingeschreven voor het ziektekostenverzekeringsplan, omschrijven de prijsverlaging als welkom maar raadselachtig.

Mede-oprichter Jeff Wieser zei dat het bedrijf bijhoudt zijn eigen kosten tot in het kleinste detail – tot aan de kosten voor brandblussers, toiletaccessoires en tijdelijke telefoons die het zou moeten strijden voor banen zoals een recente om een middelbare school in Minnesota te verbouwen. Wieser gebruikt software om arbeid te volgen; concurrerende offertes inwint bij onderaannemers; en specificeert benodigdheden.

“Er is geen reden waarom ze geen bedrijf kunnen runnen zoals wij,” zei meneer Wieser.

—Tom McGinty heeft bijgedragen aan dit artikel.

Schrijf naar Melanie Evans op [email protected]