Auteur

Harold L. Rekate, MD

Afdeling Neurologische Chirurgie, Barrow Neurologisch Instituut, St. Joseph’s Hospital and Medical Center, Phoenix, Arizona

Samenvatting

Oorspronkelijk beschreven in het midden van de jaren 60, is de normale druk hydrocephalus (NPH) een aandoening die vooral bij oudere patiënten voorkomt. Vergroting van de cerebrale ventrikels resulteert in een sluipende verslechtering van het lopen, controle van de blaas en cognitieve functie zonder duidelijke tekenen van verhoogde intracraniale druk. Over de oorzaak van de aandoening is veel gespeculeerd, en een consensus blijft ongrijpbaar. Dit artikel evalueert de relevante klinische informatie en basiswetenschap om een verenigende theorie van de oorzaak van NPH te ontwikkelen. De bevindingen suggereren dat een langdurige toename van en gelijktijdige langdurige compensatie van weerstand tegen de stroming van cerebrospinale vloeistof vanaf het punt van productie naar de punten van absorptie het onderliggende mechanisme kan zijn van NPH. Het normale verouderingsproces kan leiden tot verzachting van de hersenen of tot een afname van hersenturgor, en deze chronische gecompenseerde aandoening leidt waarschijnlijk tot decompensatie en symptomatische verslechtering.

Sleutelwoorden: hersenvocht, dementie, intracraniële druk , wiskundige modellen, normale druk hydrocephalus, pathofysiologie, pseudotumor cerebri

In 1965 beschreven Hakim en Adams oorspronkelijk normale druk hydrocephalus (NPH) als een chirurgisch behandelbare oorzaak van dementie. Oudere patiënten met dementie en vergrote ventrikels op pneumo-encefalogrammen werden onderworpen aan de plaatsing van ventriculoatriale shunts. De cognitieve prestaties van sommige van deze patiënten verbeterden dramatisch, maar de grootte van hun hersenventrikels veranderde in slechts enkele. In deze vroege onderzoeken vertoonde geen van de patiënten tekenen van verhoogde intracraniële druk (ICP) en de naam NPH werd bedacht om deze aandoening te beschrijven. Sindsdien heeft een grote hoeveelheid literatuur geprobeerd deze raadselachtige toestand te verklaren en de mogelijkheid om patiënten voor behandeling te selecteren te verbeteren. Door relevante informatie toe te passen die is verkregen uit wiskundige modellen, fundamenteel wetenschappelijk onderzoek en neurofysiologie, neuropathologie en neuroradiologie, stelt deze recensie een verenigende theorie voor over de onderliggende oorzaak of oorzaken van NPH.

Wiskundige modellering

In samenwerking met de technische faculteit van Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio, heb ik een wiskundig model ontwikkeld van de dynamiek van cerebrospinale vloeistof (CSF) om een verscheidenheid aan raadselachtige aandoeningen te verklaren die verband houden met het volume van de hersenventrikels als een functie van weerstand. uitstroom van CSF. Dit model gebruikte wiskundige vergelijkingen afgeleid van de technische principes van hydraulica en opgenomen methodologieën uit systeem- en ontwerptechniek. Op basis van deze vergelijkingen werd een computersimulatie ontwikkeld om veranderingen in de volumes van de cerebrale ventrikels als functie van CSF-druk en flow te beschrijven. Dit werk werd ondersteund door een subsidie van de National Institutes of Neurological Diseases and Stroke (R01-NS22901).
De reactie van de hersenventrikels op een toename van de weerstand tegen uitstroom van liquor zonder een significante toename van ICP in de aandoening beschrijven van NPH en om rekening te houden met het ontbreken van een toename van de ventriculaire grootte met een toename van de uitstroomweerstand en een verhoogde ICP in pseudotumor cerebri, was het noodzakelijk om een modificator op te nemen genaamd ‘hersenturgor’ of Kb. Oorspronkelijk werd deze term opgevat als een constant voor de hersenen van elke persoon, en de term Kb werd gebruikt voor ‘hersenconstante’. Studies van pseudotumor cerebri gaven echter aan dat hersenturgor niet altijd een constante is. Het kan eerder een snel veranderende variabele zijn die afhankelijk is van het cerebrale veneuze volume.

In het geval van pseudotumor cerebri werden de voorspellingen van het model gevalideerd door de druk in de veneuze sinussen te meten, en de oorzaak van pseudotumor cerebri werd geïdentificeerd als een toename van de sagittale sinusdruk. In feite werden twee verschillende vormen van deze aandoening geïdentificeerd. In het meer voorkomende geval van pseudotumor cerebri geassocieerd met obesitas bij jonge vrouwen, weerspiegelde de verhoogde druk in de sagittale sinus een verhoogde rechter atriale druk, die reageerde op gewichtsverlies. Bij niet-obese patiënten met pseudotumor cerebri werden gradiënten geïdentificeerd over gedeeltelijk afgesloten veneuze sinussen, zelfs bij patiënten met normale magnetische resonantie (MR) venografische onderzoeken. Bijgevolg was pseudotumor cerebri in deze gevallen het gevolg van een toename van K en een afname van de opname van CSF als gevolg van de hoge sagittale sinusdruk die werd overgedragen naar het parenchym van de hersenen.

NPH werd gemodelleerd door twee aannames te doen. Ten eerste neemt de turgor van de hersenen af als gevolg van het normale proces van veroudering.Ten tweede, zoals voorgesteld door Di Rocco en collega’s in een studie besproken in de sectie over de pathologie van NPH, weerstand tegen de stroming van liquor tussen de spinale subarachnoïde en de corticale subarachnoïde spaties moeten worden vergroot. Computersimulaties van het effect op ventriculaire volumes (Fig. 1) en druk (Fig. 2) tonen een toename van de volumes van de cerebrale ventrikels, met name de laterale ventrikels, en een zeer lichte toename van ICP die snel stabiliseert met de tijd. Het model voorspelt met succes het gedrag van de hersenen in het geval van NPH. Veroudering is niet de enige aandoening die leidt tot een afname van hersenturgor. Hersenturgor neemt ook af nadat de hersenen zijn verwond door een beroerte, trauma (Fig. 3) en bestralingstherapie. De NPH heeft in dergelijke gevallen een duidelijke oorzaak en verschilt van idiopathische NPH waarvan de oorzaak onbekend is.

Ter illustratie en studie werd voor de computersimulatie gekozen voor blokkering tussen de spinale en corticale subarachnoïdale ruimtes. Een vergelijkbaar resultaat wordt voorspeld als het obstructiepunt zich bevindt bij de uitlaat foramina van het vierde ventrikel of bij het aquaduct van Sylvius. In diermodellen en bij mensen is het gemakkelijk om de hersenturgor te verhogen en zo pseudotumor cerebri te creëren door de veneuze terugkeer van de halsaderen te belemmeren. Simulatie van NPH is echter moeilijker en duurt aanzienlijk langer. De studie van NPH vereist daarom analyse van natuurlijk voorkomende voorbeelden van de aandoening. De rest van deze review analyseert de beschikbare klinische en wetenschappelijke basisinformatie zoals deze van invloed is op het hier beschreven model.

Diermodellen

Sinds het vroege werk van Dandy is chronische hydrocephalus geproduceerd in een verscheidenheid aan diermodellen. Er zijn ook een aantal natuurlijk voorkomende voorbeelden van aangeboren hydrocephalus bij ingeteelde soorten ratten en muizen. Wanneer ICP wordt gemeten bij deze dieren tijdens de chronische fase van hydrocephalus, ligt dit meestal binnen een normaal bereik. In een hondenmodel wordt hydrocephalus geproduceerd door de intracisternale injectie van een suspensie van klei, kaolien genaamd. Gedurende de eerste dagen nadat het kaolien is geïnjecteerd, neemt ICP sterk toe. ICP keert echter snel terug naar normaal met de duidelijke uitzetting van de ventrikels. De ventrikels van de natuurlijk voorkomende H-Tx-rat breiden uit. Deze ratten slagen niet in doolhoftesten zonder duidelijke tekenen van verhoogde ICP, waardoor NPH wordt gesimuleerd. Van ratten waarvan de ventrikels het vermogen behouden om af te nemen, verbetert hun functie bij motortests totdat hun prestaties niet te onderscheiden zijn van die van hun niet-hydrocefale nestgenoten.

Pathologische onderzoeken

Het histologische uiterlijk van biopsieën van patiënten met NPH vertoont geen significante verschillen in vergelijking met postmortale monsters van controlegroepen van dezelfde leeftijd. Bij MR-beeldvorming en pathologisch onderzoek lijkt periventriculaire vacuolisatie een incidentele bevinding te zijn die in ernst en omvang toeneemt met het ouder worden. Deze bevindingen weerspiegelen de sponsachtige kwaliteit van de hersenen in latere decennia van het leven. Deze sponsachtige kwaliteit leidt tot een afname van de turgor van de hersenen met de leeftijd.

Een aantal artikelen is gericht op de parenchymveranderingen in de hersenen van patiënten met de diagnose NPH.Ik vond echter slechts één artikel waarin postmortaal materiaal werd bestudeerd in een poging het punt van obstructie van de stroming van liquor te bepalen. Di Rocco en collega’s bestudeerden de hersenen van drie patiënten die NPH hadden. Deze exemplaren vertoonden significante leptomeningeale fibrose, wat suggereert dat het obstructiepunt de basale reservoirs tussen de spinale en corticale subarachnoïdale ruimten kunnen zijn. Deze bevindingen zijn consistent met de associatie van NPH met hoofdletsel of aneurysmale subarachnoïdale bloeding.

Samenvattend suggereren de bevindingen van beschikbare pathologische onderzoeken naar het parenchym van de hersenen zelf alleen de aanwezigheid van de kenmerken van senescentie. Er zijn geen specifieke bevindingen voor NPH. Er is een pathologische basis voor de gedachte dat naarmate we ouder worden, onze hersenen zachter worden. Ten slotte lijkt het reactievermogen van de shunt in verband te staan met fibrose en daarom verhoogde weerstand tegen de stroming van CSF in de basale reservoirs.

Klinische evaluatie

Inzicht in de oorsprong van NPH kan vaak worden verkregen uit de geschiedenis en fysieke onderzoek van getroffen patiënten. Een significant maar onbekend aantal patiënten dat de klassieke bevindingen van NPH op latere leeftijd ontwikkelt, heeft in het verleden altijd geweten dat hun hoofd groter was dan normaal (Fig. 4). Vanneste en Hyman hebben aangetoond dat een aanzienlijk deel van de patiënten met NPH een obstructie heeft ter hoogte van het aquaduct (niet-communicerende hydrocephalus). Deze bevinding versterkt het argument dat patiënten met NPH een langdurige chronische gecompenseerde hydrocephalus hebben, waarvan ze vervolgens decompenseren naarmate ze ouder worden.

Klinische fysiologische onderzoeken

Chronische monitoring van ICP onthult dat NPH eigenlijk een verkeerde benaming. Tijdens ICP-monitoring vertonen patiënten die uiteindelijk reageren op shunting, intermitterende verhogingen van ICP. Hun basislijn-ICP-opnames zijn normaal tot hoog normaal. Deze patiënten hebben ook plateaugolven met een grotere frequentie en duur dan normale personen of dan patiënten met hersenatrofie. Deze onderzoeken ondersteunen de stelling dat deze patiënten een hogere ICP hebben dan normaal zou zijn voor patiënten van dezelfde leeftijd met dezelfde visco-elastische eigenschappen van de hersenen.

Infusiestudies die de weerstand tegen uitstroom van liquor (Rout) meten, worden verondersteld om de diagnostische nauwkeurigheid van de klinische en radiologische onderzoeken van deze patiënten te verbeteren. Deze onderzoeken omvatten de infusie van kunstmatige liquor tijdens het opnemen van ICP. Deze test kan op verschillende manieren worden uitgevoerd, maar 18 ml / mm Hg / min lijkt een vastgestelde drempel voor behandeling te zijn. Patiënten bij wie de Rout lager is dan dat niveau, reageren minder snel op de behandeling dan patiënten met een Rout hoger dan dat niveau. Deze test bevestigt de obstructieve aard van NPH en dat het punt van obstructie distaal is van de spinale subarachnoïdale ruimte. Het obstructiepunt moet daarom tussen de spinale en corticale subarachnoïdale ruimtes liggen, of op het niveau van de arachnoïdale villi. Deze test is ook bepleit om onderscheid te maken tussen “communicerende” en “niet-communicerende” hydrocephalus. Patiënten met de laatste zijn potentiële kandidaten voor een endoscopische derde ventriculostomie.

Radiografische onderzoeken

Een groot aantal radiografische onderzoeken is bedoeld om te helpen bij de selectie van patiënten voor shunting in de context van NPH. Men is het er algemeen over eens dat geen van deze onderzoeken alleen gevoelig of specifiek genoeg is om de uitkomst van het rangeren met een aanvaardbaar betrouwbaarheidsniveau te kunnen voorspellen. Twee studies werpen echter significant licht op de pathofysiologische mechanismen die betrokken zijn bij NPH. De eerste geeft aan dat de mate van ventriculaire distentie significant groter moet zijn dan de hoeveelheid CSF in de corticale subarachnoïdale ruimtes. Deze relatie suggereert dat de hersenen naar buiten zijn geduwd om het volume van de subarachnoïdale ruimte te vullen. Het impliceert dat er een obstructie is in de CSF-stroom tussen het ventriculaire systeem en de corticale subarachnoïdale ruimte.

Ten tweede, voor velen jaren wordt radionuclide cisternografie aanbevolen voor de diagnose van NPH. Er zijn verschillende eiwitgebonden tracers gebruikt, waaronder RI131SA en indium-111.De techniek is hetzelfde voor beide tracers. Er wordt een lumbaalpunctie uitgevoerd en de tracer wordt in de spinale subarachnoïdale ruimte geïnjecteerd. Scintigrafische scans worden verkregen met tussenpozen van 3 uur tot 72 uur na injectie van de tracer. Bij een positieve studie (Fig. 5) reist de kleurstof snel naar het ventriculaire systeem, blijft daar gedurende langere perioden en verdwijnt langzaam. Een negatief onderzoek suggereert dat het onwaarschijnlijk is dat de patiënt reageert op het rangeren. In dit geval komt de kleurstof vrij snel het ventrikel binnen en stroomt snel in de corticale subarachnoïdale ruimte over de convexiteit van de hersenen, maar het verdwijnt binnen 48 tot 72 uur. Een positieve test impliceert dat er een gedeeltelijke blokkering van de CSF-stroom aanwezig is tussen de spinale en corticale subarachnoïdale ruimtes. Deze studie komt overeen met de pathologische bevindingen van de eerder beschreven Di Rocco-studie. Deze test helpt de toestand te verlichten als een vorm van obstructie van de CSF-stroom. Het gebruik ervan is echter bijna achterwege gelaten omdat het de selectie van patiënten voor behandeling niet lijkt te verbeteren buiten de combinatie van het klinische beeld van de patiënt en beeldvormende onderzoeken.

Conclusie

Op basis van de hierboven besproken onderzoeken kan NPH worden begrepen als een probleem dat zich voordoet in twee fasen. In de eerste fase ontwikkelt zich een pathologische aandoening die de absorptie van liquor op een bepaald punt tussen het punt van oorsprong in het ventriculaire systeem en het punt van absorptie ter hoogte van de arachnoïde villi belemmert. Tijdens deze fase kunnen de ventrikels al dan niet groter worden. Als de pathologie zich ontwikkelt voordat de craniale hechtingen samensmelten, kan aanzienlijke macrocefalie het gevolg zijn. De patiënt compenseert dit probleem met de opname van liquor volledig en blijft gedurende een lange periode, mogelijk tientallen jaren, zonder duidelijke symptomen. Het punt van obstructie kan zich bevinden ter hoogte van het aquaduct van Sylvius, foramenuitlaat van het vierde ventrikel of basale reservoirs.

Op een gegeven moment beginnen patiënten te verslechteren. Bij jonge volwassenen of volwassenen van middelbare leeftijd volgt de achteruitgang vaak op een licht hoofdletsel. Dergelijke patiënten worden meestal symptomatisch met een gemengd beeld van hoge ICP en de kenmerkende bevindingen van NPH. In adressen van conventies van de Hydrocephalus Association, heeft Williams naar deze aandoening verwezen als SHYMA (symptomatische hydrocephalus van jonge en middelbare volwassenen; Williams MA, persoonlijke communicatie, 1999, 2001). Als er in dit stadium geen verslechtering optreedt, zullen patiënten subtiele tekenen van verslechtering beginnen te vertonen naarmate ze ouder worden. Deze fase kan al op 60-jarige leeftijd beginnen. Deze fase is het resultaat van de nieuwe expansie van de ventrikels naarmate de hersenen zachter worden, een onvermijdelijk onderdeel van het normale verouderingsproces.

1. Adams RD, Fisher CM , Hakim S, et al: Symptomatische occulte hydrocephalus met “normale” cerebrospinale vloeistofdruk. Een behandelbaar syndroom. N Eng J Med 273: 117-126, 1965
2. Awad IA, Spetzler RF, Hodak JA, et al: Incidentele laesies opgemerkt op magnetische resonantiebeeldvorming van de hersenen: prevalentie en klinische significantie in verschillende leeftijdsgroepen. Neurochirurgie 20: 222-227, 1987
3. Bech RA, Juhler M, Waldemar G, et al: Frontal hersen- en leptomeningeale biopsiemonsters gecorreleerd met uitstroomweerstand van cerebrospinale vloeistof en B-golfactiviteit bij patiënten die verdacht worden van hydrocephalus met normale druk. Neurochirurgie 40: 497-502, 1997
4. Boon AJ, Tans JT, Delwel EJ, et al: voorspelt CSF-uitstroomweerstand de respons op shunting bij patiënten met een normale druk hydrocephalus? Acta Neurochir Suppl (Wien) 71: 331-333, 1998
5. Borgesen SE: geleiding naar uitstroom van liquor bij hydrocephalus onder normale druk. Acta Neurochir (Wien) 71: 1-45, 1984
6. Borgesen SE, Gjerris F: de voorspellende waarde van geleiding naar uitstroom van liquor bij normale druk hydrocephalus. Brain 105: 65-86, 1982
7. Borgesen SE, Gjerris F: Relaties tussen intracraniale druk, ventriculaire grootte en weerstand tegen uitstroom van liquor. J Neurosurg 67: 535-539, 1987
8. Borgesen SE, Westergard L, Gjerris F: Isotopencisternografie en geleiding naar uitstroming van liquor bij normale druk hydrocephalus. Acta Neurochir (Wien) 57: 67-73, 1981
9. Casmiro M, Cacciatore FM, D’Alessandro R: De pathogenese van idiopathische hydrocephalus met normale druk: een open probleem. Funct Neurol 4: 403-410, 1989
10. Dandy WE, Blackfan KD: een experimentele en klinische studie van interne hydrocephalus. JAMA 61: 2216-2217, 1913
11. Dandy WE, Blackfan KD: Interne hydrocephalus. Een experimentele, klinische en pathologische studie. Am J Dis Child 8: 406-482, 1914
12. Del Bigio MR, Cardoso ER, Halliday WC: Neuropathologische veranderingen bij chronische volwassen hydrocephalus: Corticale biopsieën en autopsiebevindingen. Can J Neurol Sci 24: 121-126, 1997
13. Di Rocco C, Di Trapani G, Maira G, et al: Anatomo-klinische correlaties in normotensieve hydrocephalus. Verslagen over drie zaken.J Neurol Sci 33: 437-452, 1977
14. Gjerris F, Borgesen SE, Sorensen PS, et al: Weerstand tegen uitstroom van cerebrospinale vloeistof en intracraniële druk bij patiënten met hydrocephalus na subarachnoïdale bloeding. Acta Neurochir (Wien) 88: 79-86, 1987
15. Gucer G, Viernstein L, Walker AE: continue intracraniële drukregistratie bij volwassen hydrocephalus. Surg Neurol 13: 323-328, 1980
16. Hakim S, Adams RD: het speciale klinische probleem van symptomatische hydrocephalus met normale cerebrospinale vloeistofdruk. Observaties over de hydrodynamica van cerebrospinale vloeistof. J Neurol Sci 2: 307-327, 1965
17. Harbert JC, McCullough DC, Schellinger D: Computed cranial tomography and radionuclide cisternography in hydrocephalus. Semin Nucl Med 7: 197-200, 1977
18. Harris NG, McAllister JP 2nd, Conaughty JM, et al: Het effect van erfelijke hydrocephalus en shuntbehandeling op corticale piramidale celdendrieten bij de baby H-Tx-rat . Exp Neurol 141: 269-279, 1996
19. Karahalios DG, Rekate HL, Khayata MH, et al: Verhoogde intracraniële veneuze druk als een universeel mechanisme in pseudotumor cerebri met verschillende etiologieën. Neurology 46: 198-202, 1996
20. Kosteljanetz M, Nehen AM, Kaalund J: metingen van de uitstroomweerstand van cerebrospinale vloeistof bij de selectie van patiënten voor shuntchirurgie bij het hydrocephalussyndroom met normale druk. Een gecontroleerde proef. Acta Neurochir (Wien) 104: 48-53, 1990
21. Krauss JK, Regel JP, Vach W, et al: Witte stoflaesies bij patiënten met idiopathische hydrocephalus met normale druk en in een controlegroep van dezelfde leeftijd: Een vergelijkende studie. Neurochirurgie 40: 491-496, 1997
22. Kristensen B, Malm J, Fagerland M, et al: regionale cerebrale doorbloeding, afwijkingen van de witte stof en hydrodynamica van cerebrospinale vloeistof bij patiënten met idiopathisch hydrocephalus-syndroom bij volwassenen. J Neurol Neurosurg Psychiatry 60: 282-288, 1996
23. Lange DM: veroudering van het zenuwstelsel. Neurochirurgie 17: 348-354, 1985
24. Lovely TJ, McAllister JP 2e, Miller DW, et al: Effecten van hydrocephalus en chirurgische decompressie op corticale norepinefrinewaarden bij neonatale katten. Neurochirurgie 24: 43-52, 1989
25. Matsumae M, Kikinis R, Morocz I, et al: Intracraniële compartimentvolumes bij patiënten met vergrote ventrikels beoordeeld door op magnetische resonantie gebaseerde beeldverwerking. J Neurosurg 84: 972-981, 1996
26. McCormick JM, Yamada K, Rekate HL, et al: Tijdsverloop van intraventriculaire drukverandering in een hondenmodel van hydrocephalus: de relatie met sagittale sinuselastantie. Pediatr Neurosurg 18: 127-133, 1992
27. Meier U, Zeilinger FS, Schonherr B: Endoscopische ventriculostomie versus shuntoperatie bij normale druk hydrocephalus: diagnostiek en indicatie. Minim Invasive Neurosurg 43: 87-90, 2000
28. Miyajima M, Sato K, Arai H: Choline-acetyltransferase, zenuwgroeifactor en cytokineniveaus zijn veranderd bij congenitaal hydrocephalische HTX-ratten. Pediatr Neurosurg 24: 1-4, 1996
29. Miyazawa T, Sato K: leerstoornis en verminderde synaptogenese bij HTX-ratten met gearresteerde shuntafhankelijke hydrocephalus. Childs Nerv Syst 7: 121-128, 1991
30. Miyazawa T, Sato K, Ikeda Y, et al: een ratmodel van spontaan gearresteerde hydrocephalus. Een gedragsstudie. Childs Nerv Syst 13: 189-193, 1997
31. Oi S, Shimoda M, Shibata M, et al: Pathofysiologie van al lang bestaande openlijke ventriculomegalie bij volwassenen. J Neurosurg 92: 933-940, 2000
32. Poca MA, Sahuquillo J, Busto M, et al: overeenkomst tussen CSF-stroomdynamiek bij MRI- en ICP-monitoring bij de diagnose van hydrocephalus bij normale druk. Gevoeligheid en specificiteit van CSF-dynamiek om de uitkomst te voorspellen. Acta Neurochir Suppl 81: 7-10, 2002
33. Raftopoulos C, Chaskis C, Delecluse F, et al: Morfologische kwantitatieve analyse van intracraniële drukgolven in hydrocephalus met normale druk. Neurol Res 14: 389-396, 1992
34. Raftopoulos C, Deleval J, Chaskis C, et al: Cognitief herstel bij idiopathische hydrocephalus met normale druk: een prospectieve studie. Neurochirurgie 35: 397-405, 1994
35. Rekate HL, Brodkey JA, Chizeck HJ, et al: Ventriculaire volumeregeling: een wiskundig model en computersimulatie. Pediatr Neurosci 14: 77-84, 1988
36. Sahuquillo J, Rubio E, Codina A, et al: Herbeoordeling van de intracraniale druk en cerebrospinale vloeistofdynamica bij patiënten met het zogenaamde “normale druk hydrocephalus” -syndroom Acta Neurochir (Wien) 112: 50-61, 1991
37. Suda K, Sato K, Takeda N, et al: vroege ventriculoperitoneale shunt – effecten op het leervermogen en de synaptogenese van de hersenen bij aangeboren hydrocephalische HTX-ratten Childs Nerv Syst 10: 19-23, 1994
38. Vanneste J, Augustijn P, Davies GA, et al: Normal-pressure hydrocephalus. Is cisternografie nog steeds nuttig bij het selecteren van patiënten voor een shunt? Arch Neurol 49: 366 -370, 1992
39. Vanneste J, Hyman R: niet-tumorale aquaductstenose en hydrocephalus bij normale druk bij ouderen.J Neurol Neurosurg Psychiatry 49: 529-535, 1986
40. Williams MA, Razumovsky AY, Hanley DF: Vergelijking van PCS-monitoring en gecontroleerde CSF-drainage om de hydrocephalus bij normale druk te diagnosticeren. Acta Neurochir Suppl (Wien) 71: 328-330, 1998