Hintergrund

Definition

Das humane Immundefizienzvirus (HIV) ist ein RNA-Virus, das sich in den dendritischen CD4-positiven Makrophagen repliziert Zellen und T-Helfer-Lymphozyten des menschlichen Immunsystems. Es können zwei Genotypen unterschieden werden: HIV-1 und HIV-2, die beide HIV-bedingte Krankheiten und AIDS verursachen können. Bei einer HIV-2-Infektion ist das Fortschreiten jedoch langsamer und seltener. Dieser Text beschränkt sich auf die Diskussion der HIV-1-Infektion.

Nach der Einführung in den Körper bindet das HIV an die CD4-Rezeptoren dendritischer Zellen, wonach es an einen zweiten Chemokinrezeptor (hauptsächlich CCR5 oder CXCR4). Dies ermöglicht die Aufnahme in die Wirtszelle. Infizierte dendritische Zellen wandern nach 2–5 Tagen zu den regionalen Lymphknoten, wo auch andere CD4-positive T-Zellen durch direkten Zell-Zell-Kontakt infiziert werden. Das Virus vermehrt sich schnell in der Zelle, für die es virale Enzyme wie reverse Transkriptase (zur Umwandlung von viraler RNA in virale DNA), Integrase (zur Insertion von viraler DNA in das Genom der Wirtszelle) und verwendet Protease (die das gebildete virale Protein in kleinere Stücke schneidet). Für mehrere Jahre kann eine klinisch latente Situation auftreten, die eine intensive Virusreplikation und Immunantwort gegen das HIV-infizierte Individuum beinhaltet. Aufgrund der großen genetischen Variabilität von HIV führt die kontinuierliche Replikation zur kontinuierlichen Entwicklung von Mutanten, die das Immunsystem im Laufe der Zeit immer weniger resistent machen kann. Das Virus induziert unter anderem Zelllyse und Apoptose. Das Ergebnis ist eine allmähliche Abnahme der Anzahl der CD4 + -Zellen im Blut und eine Schädigung der (peripheren) lymphoiden Organe. Letztendlich entwickelt sich ein zellulärer Immundefekt, der dazu führen kann, dass sich opportunistische Infektionen und HIV-bedingte maligne Erkrankungen entwickeln. Diese Phase beinhaltet normalerweise das erworbene Immunschwächesyndrom (AIDS). Ein HIV-positiver Patient wird als AIDS bezeichnet, wenn er / sie eine oder mehrere opportunistische Infektionen und / oder einen HIV-bedingten Tumor (z. B. Kaposi-Sarkom) hatte. Die Anzahl der CD4 + -Zellen ist dann normalerweise auf < 200 Zellen / mm³ gesunken.

Die Virusübertragung zwischen Personen erfolgt über Blut (Produkte), Transplantatgewebe, Sperma, andere Genitalsekreta, von Mutter zu Kind und durch Muttermilch. Ungeschützter anogenitaler Kontakt hat die größte Übertragungswahrscheinlichkeit.

Im klinischen Verlauf einer HIV-Infektion kann zwischen akuter (primärer) und latenter HIV-Infektion unterschieden werden. Es wird geschätzt, dass 50–70% der mit HIV infizierten Menschen ein akutes retrovirales Syndrom entwickeln, normalerweise innerhalb von 2 bis 4 Wochen nach der Infektion. Diese akute Phase ist auf den exponentiellen Anstieg der Virusreplikation kurz nach der Infektion zurückzuführen und geht mit einer raschen Entwicklung der Symptome einher. Was folgt, ist eine latente Phase, in der der Körper eine Immunantwort gegen das Virus entwickelt hat und die HIV-infizierte Person oft über einen langen Zeitraum frei von Symptomen ist. Ohne Behandlung variiert der Zeitraum zwischen der HIV-Infektion und der Diagnose von AIDS von < 1 Jahr bis > 15 Jahren.

Symptome

Das akute retrovirale Syndrom manifestiert sich als akutes Krankheitsbild mit einem oder mehreren Symptomen. Die Art und Schwere dieser Symptome kann stark variieren und von Patient zu Patient variieren, sind jedoch im Allgemeinen nicht sehr spezifisch, einschließlich Fieber, Müdigkeit, Lymphadenopathie, Halsschmerzen, makulopapulärem Ausschlag, Durchfall, Muskel- und Gelenkschmerzen, Gewichtsverlust, Kopfschmerzen und peripheren Symptomen Neuropathie. Die Beschwerden sind in der Regel mild und verschwinden von selbst. Manchmal bleibt eine Lymphadenopathie ohne andere Symptome bestehen.

Während der folgenden latenten Phase ist der Patient häufig über einen langen Zeitraum symptomfrei, aber diese Phase ist nicht immer vollständig asymptomatisch. Missverstandene Beschwerden, auch HIV-Indikatoren genannt, können auftreten, wie Müdigkeit, Gewichtsverlust, Durchfall, Anämie, Lymphadenopathie, Fieber, Thrombozytopenie, Polyneuropathie und Infektionen wie Herpes zoster, orale Candidiasis, Hepatitis B und C sowie sexuell übertragbare Krankheiten.

AIDS ist mit einer Reihe von Syndromen verbunden. Aufgrund der zellulären Immunschwäche können sich opportunistische Infektionen, neurologische Erkrankungen und bösartige Erkrankungen entwickeln. Beispiele für opportunistische Infektionen sind Tuberkulose, Candida-Infektionen, disseminierte Herpes-simplex-Virus-Infektionen und zerebrale Toxoplasmose. Bekannte neurologische Störungen bei AIDS sind periphere Neuropathie und HIV-Enzephalopathie (AIDS-Demenz-Komplex). AIDS-bedingte maligne Erkrankungen umfassen Zervixkarzinom, Non-Hodgkin-Lymphom und Kaposi-Sarkom.Der Patient stirbt im Allgemeinen ohne Behandlung an diesen opportunistischen Infektionen oder malignen Erkrankungen.

Behandlungsziel

Die Behandlung von HIV mit einer antiretroviralen Kombinationstherapie (cART) zielt auf eine maximale und langfristige virologische Wirkung ab Unterdrückung mit Wiederherstellung und Aufrechterhaltung der Immunfunktionen und Verhinderung der Virusübertragung. Langfristig soll dies das Fortschreiten von AIDS und AIDS-bedingter Morbidität und Mortalität verhindern.

Prinzipien

Der frühe Beginn der antiretroviralen Therapie während der intensiven Phase der Infektion ist die effektivster Weg, um die Viruslast auf nicht nachweisbar zu reduzieren. Der Patient ist daher nicht mehr ansteckend. Es wird daher empfohlen, die antiretrovirale Therapie so bald wie möglich nach der Diagnose zu beginnen, unabhängig von der Anzahl der CD4 + -Zellen. Dies kann die Prognose erheblich verbessern. Darüber hinaus hat die Behandlung dann auch eine vorbeugende Wirkung bei der Verhinderung neuer Fälle.

Die Behandlung von HIV besteht aus cART, früher bekannt als „HAART“ (hochaktive antiretrovirale Therapie). Durch die Kombination von Virostatika aus verschiedenen Gruppen mit unterschiedlichen Wirkmechanismen und nicht überlappenden Resistenzprofilen wird das HIV-Virus in mehreren Phasen des viralen Lebenszyklus bekämpft. Dies erreicht eine hohe virologische Reaktion, was zu einer Verringerung der Viruslast und einer Erhöhung der Anzahl von CD4-T-Zellen führt. Die Nucleosidreserve-Transkriptase-Inhibitoren (NRTIs) bilden die Grundlage für die meisten Kombinationsschemata. Typischerweise werden zwei NRTIs mit einem Medikament aus einer anderen Klasse kombiniert. Erste Wahl ist ein Integrase-Inhibitor (INSTI) -Regime. Diese sind virologisch hochwirksam und werden oft besser vertragen als Therapien mit einem erhöhten PI oder einem NNRTI.

Wählen Sie ein spezifisches Regime basierend auf individuellen Überlegungen aus. Starten Sie den WARENKORB vorzugsweise anhand des Widerstandsprofils. Berücksichtigen Sie die folgenden Patienteneigenschaften: Viruslast und CD4 + -Zellzahl vor der Behandlung, HLA-B * 5701-Status, Vorhandensein oder Wunsch nach Schwangerschaft, Komorbidität / Co-Medikation, erwartete Einhaltung und individuelle Präferenzen. Darüber hinaus können regimespezifische Überlegungen auch die Wahl bestimmen: (bekannte) Nebenwirkungen und Wechselwirkungen, Benutzerfreundlichkeit (Pillenbelastung, Verfügbarkeit von Kombinationspräparaten, Lebensmittelbeschränkungen usw.) und Kosten. Patienten sollten lebenslang mit cART behandelt werden. Die optimale Einhaltung ist für den Erfolg der Behandlung und zur Verhinderung von Resistenzen von großer Bedeutung.

Bei unzureichender Wirkung von cART trotz guter Adhärenz wird die Therapie auf der Grundlage von Resistenzuntersuchungen angepasst. Stellen Sie im Falle eines virologischen Versagens so bald wie möglich einen neuen Warenkorb zusammen, der vorzugsweise aus drei Wirkstoffen besteht. Aufgrund des Resistenzrisikos wird die Zugabe eines neuen Wirkstoffs zu einem fehlgeschlagenen Behandlungsschema nicht empfohlen. Eine Zurückhaltung ist wünschenswert, wenn nur ein neuer Wirkstoff verfügbar ist und kein klinisches Fortschreiten der Krankheit vorliegt und bei CD4 + > 200 Zellen / mm³. Weitere Informationen zur Behandlung vorbehandelter Patienten finden Sie in der US-Richtlinie (unter Behandlung des behandlungserfahrenen Patienten).

HIV-2-Infektion: Zur Behandlung einer HIV-2-Infektion liegen viel weniger Forschungsdaten vor als auf die Behandlung der HIV-1-Infektion. Es ist jedoch klar, dass aufgrund der Resistenz des HIV-2 gegen diese Mittel keine Nicht-Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTIs) bei einer HIV-2-Infektion verwendet werden können. Weitere Informationen zur Behandlung einer HIV-2-Infektion finden Sie in der amerikanischen Richtlinie (unter speziellen Bevölkerungsgruppen).

Kinder und Jugendliche: In dieser Gruppe ist die Einhaltung ein besonders wichtiges Thema. Die Nichteinhaltung der Therapie erhöht das Risiko von Resistenzen und virologischem Versagen. Berücksichtigen Sie in Absprache mit den Eltern / Betreuern die erwartete Einhaltung bei der Auswahl des Warenkorbs und bewerten Sie diese häufig.

Während der Schwangerschaft: Bei der Behandlung schwangerer Frauen mit HIV besteht ein zusätzliches Ziel in der langfristigen Aufrechterhaltung einer nicht nachweisbaren Viruslast , um eine Mutter-Kind-Übertragung zu verhindern (vertikale Übertragung). Bei Frauen mit HIV, die schwanger werden, wird empfohlen, den Warenkorb fortzusetzen und gegebenenfalls den Warenkorb zu überarbeiten: Möglicher Ersatz von Arzneimitteln, die während der Schwangerschaft aufgrund von Toxizität oder verminderter Wirksamkeit nicht angewendet werden sollten. Im Falle einer HIV-Infektion, die sich während der Schwangerschaft entwickelt, empfiehlt der NVHB, den Warenkorb etwa 16 bis 20 Wochen zu beginnen, es sei denn, die Mutter weist eine hohe Viruslast oder Symptome einer HIV-Infektion auf. Der NVHB weicht in diesem Punkt von der amerikanischen Richtlinie ab, die empfiehlt, sofort mit cART zu beginnen.Gründe des NVHB dafür sind, dass das Baby weniger Zeit lang dem Warenkorb ausgesetzt ist und möglicherweise nachteilige Auswirkungen hat und dass Frauen regelmäßig Übelkeit haben und sich früh in der Schwangerschaft übergeben.

Koinfektion mit HBV: Wenn möglich fortfahren das Medikament gegen HBV während der gesamten Behandlung, auch während notwendiger Änderungen im WARENKORB. Eine Unterbrechung der HBV-Medikation erhöht das Risiko einer hepatozellulären Schädigung aufgrund einer Reaktivierung von HBV. Überwachen Sie auch mit HBV koinfizierte Patienten auf Hepatitis-A-Virus (HAV) -Immunität. In Ermangelung einer Immunität gegen HAV gibt es eine Indikation für eine Impfung bei Reisenden in Endemiegebiete und MSM.

Koinfektion mit HCV: Achten Sie bei der Kombination von cART- und HCV-Behandlung auf Wechselwirkungen und Überlappungen (gegenseitig) verstärkende Toxizitäten. Bei niedrigen CD4 + -Zahlen (< 200 Zellen / mm³) besteht eine größere Wahrscheinlichkeit eines Fortschreitens zu Leberzirrhose und Leberversagen; Beginnen Sie in diesem Fall daher zuerst mit cART und nach der Stabilisierung mit der HCV-Behandlung. Überwachen Sie den Patienten während der Behandlung von HIV und HCV genau (einschließlich der Wirksamkeit der Therapie und des Stadiums der Leberzirrhose), um die Behandlungsdauer, den Bedarf an Ribavirin und das Risiko eines hepatozellulären Karzinoms sowie Komplikationen einer Lebererkrankung rechtzeitig abzuschätzen. Eine Reaktivierung von HBV ist mit einer früheren HBV-Infektion möglich; Wenn Sie eine aktive HBV-Infektion haben, beginnen Sie daher zuerst mit der Behandlung gegen HIV und HBV und dann gegen HCV.

Koinfektion mit Mycobacterium tuberculosis: Die Behandlung latenter TB verringert die Wahrscheinlichkeit eines Fortschreitens zu aktiver TB. Die wichtigsten Behandlungsschemata gegen TB lassen sich normalerweise leicht mit cART kombinieren. Wenn sich bei einem HIV-Patienten eine aktive TB entwickelt, passen Sie den Warenkorb nach Bedarf an, um eine optimale Behandlung gegen TB zu erreichen. Wenn sich bei einem Patienten mit aktiver TB HIV entwickelt, kann die gleichzeitige Einleitung von tuberkulostatischen Arzneimitteln und CART mit Problemen wie der Immunrekonstitution verbunden sein, die sich im Immunrekonstitutions-Entzündungssyndrom (IRIS) manifestiert. Der optimale Zeitpunkt für den Beginn des Warenkorbs nach Beginn der Behandlung mit Arzneimitteln gegen Tuberkulose scheint durch den Grad der Immunsuppression und die Lokalisierung der Tuberkulose bestimmt zu sein