Tematy do badań:

1. Wprowadzenie (przeczytaj najpierw)
2. Dolna rodzina MI
3. Przednia fala Q Rodzina MI
4. Blok rozgałęzień MI + pęczek pęczka
5. MI bez Q-Wave
6. Pseudoinfarctions
7. Różne nieprawidłowości QRS

Wprowadzenie do EKG Rozpoznawanie zawału mięśnia sercowego

Gdy dopływ krwi do mięśnia sercowego zostaje gwałtownie zmniejszony lub odcięty w okolicy serca, następuje sekwencja zdarzeń urazowych rozpoczynająca się od niedokrwienia podwsierdziowego lub przezściennego po którym następuje martwica i ewentualne zwłóknienie (bliznowacenie), jeśli dopływ krwi nie zostanie przywrócony w odpowiednim czasie. Pęknięcie blaszki miażdżycowej, po którym następuje ostra zakrzepica wieńcowa, jest typowym mechanizmem ostrego MI. Zmiany w EKG odzwierciedlające zwykle tę sekwencję zgodnie z dobrze znanym wzorcem, w zależności od lokalizacji i wielkości MI. Zawał mięśnia sercowego wynikający z całkowitej okluzji wieńcowej skutkuje bardziej jednorodnym uszkodzeniem tkanki i jest zwykle y odzwierciedlone przez wzór MI załamka Q w EKG. Zawał mięśnia sercowego wynikający z częściowej okluzji skutkuje bardziej niejednorodnym uszkodzeniem, o czym może świadczyć wzorzec MI bez załamka Q w EKG. Dwie trzecie zawałów występujących na izbach przyjęć ewoluuje w zawały serca bez załamka Q, większość z nich ma obniżenie odcinka ST lub odwrócenie załamka T.

Większość zawałów serca jest zlokalizowana w lewej komorze. Jednak w przypadku niedrożności proksymalnej prawej tętnicy wieńcowej do 50% może mieć również składową zawału prawej komory. Do rozpoznania MI RV niezbędne są prawostronne elektrody piersiowe.

Generalnie, im więcej odprowadzeń 12-odprowadzeniowego EKG ze zmianami MI (załamki Q i uniesienie odcinka ST), tym większy rozmiar zawału i gorsze rokowanie. Dodatkowe odprowadzenia z tyłu, V7-9 (poziome do V6), mogą być użyte w celu poprawy rozpoznawania prawdziwego tylnego MI.

Lewa przednia zstępująca tętnica wieńcowa (LAD) i jej odgałęzienia zwykle zaopatrują przednią i przednio-boczną ścianę lewej komory oraz przednie dwie trzecie przegrody. Lewa tętnica okalająca tętnica wieńcowa (LCX) i jej odgałęzienia zwykle zaopatrują tylno-boczną ścianę lewej komory. Prawa tętnica wieńcowa (RCA) zaopatruje prawą komorę, dolną (przeponową) i prawdziwą tylną ścianę lewej komory oraz tylną trzecią część przegrody. RCA również uwalnia tętnicę wieńcową węzła AV u 85-90% osób; u pozostałych 10-15% tętnica ta jest odgałęzieniem LCX.

Zwykle ewolucja EKG MI z załamkiem Q; nie można zobaczyć wszystkie z następujących wzorców; czas od początku MI do ostatecznego wzoru jest dość zmienny i związany z rozmiarem MI, szybkością reperfuzji (jeśli występuje) i lokalizacją MI.

1. Prawidłowe EKG przed zawałem serca
2. Hiperostre zmiany załamka T – zwiększona amplituda i szerokość załamka T; może zobacz także uniesienie odcinka ST
3. Zaznaczone uniesienie odcinka ST z hiperostrą zmianą załamka T (uszkodzenie przezścienne)
4. Patologiczne załamki Q, mniejsze uniesienie odcinka ST, odwrócenie końcowego załamka T (martwica)
   • (Patologiczne załamki Q są zwykle definiowane jako czas trwania ≥ 0,04 s lub ≥ 25% amplitudy załamka R)
5. Patologiczne załamki Q, odwrócenie załamka T (martwica i zwłóknienie)
6. Patologiczne załamki Q, pionowe załamki T (zwłóknienie)

Rodzina gorszych MI

(obejmuje dolny, prawdziwy tylny i prawokomorowy zawał mięśnia sercowego)

Dolny zawał mięśnia sercowego

• Patologiczne załamki Q i ewoluujące zmiany ST-T w odprowadzenia II, III, aVF
• Fale Q zwykle największe w odprowadzeniu III, następne co do wielkości w odprowadzeniu aVF i najmniejsze w odprowadzeniu II

Przykład 1: Ostra ściana dolna MI z uniesieniem odcinka ST (STEMI); uwaga uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach II, III, aVF; Obniżenie odcinka ST w V1-3 reprezentuje prawdziwy uraz tylny.

Przykład # 2: Stary zawał serca dolnego załamka Q; zanotuj największe Q w odprowadzeniu III, następne co do wielkości w odprowadzeniu aVF i najmniejsze w odprowadzeniu II (wskazujące na zamknięcie prawej tętnicy wieńcowej).

Prawdziwy tylny MI

Zmiany w EKG są widoczne w przednich odprowadzeniach przedsercowych V1-3, ale są lustrzanym odbiciem zawału mięśnia przodoprzegrodowego:

• Zwiększona amplituda i czas trwania załamka R (tj. „patologiczny załamek R” jest lustrzanym odbiciem patologicznej Q)
• stosunek R / S w V1 lub V2 > 1 (tj. wyraźny siły przednie)
• Hiperostre zmiany załamka ST-T: tj. obniżenie odcinka ST i duże, odwrócone załamki T w V1-3
• Późna normalizacja odcinka ST-T z symetrycznymi pionowymi załamkami T w V1-3

Prawdziwy tylny MI często obserwuje się z gorszym MI (tj. „Dolno-tylny MI”)

Przykład # 1: 15-odprowadzeniowy EKG z ostrym MI tylnym z powodu okluzji tętnicy wieńcowej lewej. Należy zwrócić uwagę na obniżenie odcinka ST w odprowadzeniach V1-6, uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach V8-9 (prawdziwe tylne odprowadzenia) oraz niewielkie uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach I i aVL.Obniżenie odcinka ST w odprowadzeniu V4R (prawej elektrody klatki piersiowej) również wskazuje na okluzję okalającą lewej strony.

Przykład 2: Stary MI dolno-tylny ; zwróć uwagę na wysokie załamki R w V1-3 (lustrzane odbicie tylnych załamków Q) i głębokie załamki Q w odprowadzeniach II, III, aVF. Wyraźne są również resztkowe nieprawidłowości załamka ST-T.

Przykład nr 3: Stary MI tylno-boczny (odprowadzenia przedsercowe): uwaga wysoka Załamki R i wyprostowane T w V1-3 oraz utrata R w V6

Prawokomorowy MI (widoczny tylko z proksymalną prawostronną niedrożnością tętnicy wieńcowej, tj. z zawałami serca gorszej rodziny)

• Wyniki EKG wymagają dodatkowych odprowadzeń od V1r do V6r prawej klatki piersiowej, jak pokazano na poniższym obrazku. Uwaga: uniesienie odcinka ST w prawej klatce piersiowej V3r do V6r wskazujące na uszkodzenie prawej komory. Zwróć również uwagę na klasyczne wyniki ostrego dolnego STEMI w odprowadzeniach II, III, aVF.

  

• Uniesienie odcinka ST, ≥ 1 mm, w prawe odprowadzenia klatki piersiowej, zwłaszcza V4R (patrz poniżej)

Przednia rodzina MI z załamkiem Q

MI przedsionkowo-przegrodowy

• Q , QS lub qrS w odprowadzeniach V1-V3 (V4)
• Ewoluujące zmiany odcinka ST-T

Przykład: W pełni wyewoluowany MI przedprzegrodowy (zwróć uwagę na fale QS w V1- 2, zespół qrS w wersji 3 plus zmiany załamków ST-T)

Przedni MI (podobne zmiany, ale zwykle V1 to oszczędzone; jeśli chodzi o V4-6, nazwij to „przednio-bocznym”)

Przykład: ostry MI przedni lub przednio-boczny (uwaga Q „V2-6 plus hiperostre zmiany ST-T)

Wysokie boczne MI (typowe cechy MI widoczne w odprowadzeniach I i / lub aVL)

Przykład: uwaga załamek Q, lekkie ST elewacja i odwrócenie T w odprowadzeniu aVL

MI z blokiem rozgałęzienia pęczka

MI + prawy pakiet Otręby ch Block

• Zwykle łatwy do rozpoznania, ponieważ fale Q i zmiany ST-T nie są zmieniane przez RBBB
• Przykład 1: gorsze MI + RBBB (uwaga Q „s w II, III, aVF i rSR „w odprowadzeniu V1)

  

• Przykład 2: Przedni MI z blokiem bifascicular (RBBB + LAFB). Zwróć uwagę na patologiczne załamki Q w V1-4, późny załamek R w V1, szerokie załamki S w odprowadzeniu I i odchylenie lewej osi (-80 stopni).

  

MI + blok gałęzi lewej pęczka Hisa

Często trudna diagnoza EKG, ponieważ LBBB prawa komora jest aktywowana jako pierwsza i załamki Q zawału lewej komory mogą nie pojawić się na początku zespołu QRS (chyba że zajęta jest przegroda).

• Sugerowane funkcje EKG, z których nie wszystkie są specyficzne dla MI, obejmują:
  • Załamki Q dowolnej wielkości w dwóch lub więcej odprowadzeniach I, aVL, V5 lub V6 ( Zobacz poniżej: jeden z najbardziej wiarygodnych objawów i prawdopodobnie wskazuje na zawał przegrody, ponieważ przegroda jest aktywowana wcześnie od strony prawej komory w LBBB)

    

  • Odwrócenie zwykłej progresji załamka R w odprowadzeniach przedsercowych (patrz powyżej)
• Nacięcie skoku w dół fali S w odprowadzeniach przedsercowych na prawo od strefa przejściowa (tj. przed zmianą zespołu QRS z dominującego kompleksu załamków S w dominujący zespół załamków R); może to być odpowiednik załamka Q.
• Nacięcie skoku w górę fali S w odprowadzeniach przedsercowych na prawo od strefy przejściowej (inny odpowiednik załamka Q).
• rSR „kompleks w odprowadzeniach I, V5 lub V6 (S jest odpowiednikiem załamka Q występującym w środku zespołu QRS)
• zespół RS w V5-6 zamiast zwykłe jednofazowe załamki R widoczne w nieskomplikowanym LBBB; (S jest odpowiednikiem załamka Q).
• „Pierwotne” zmiany załamka ST-T (tj. zmiany ST-T w tym samym kierunku co zespół QRS bardziej złożone niż zwykłe „wtórne” zmiany ST-T obserwowane w niepowikłanym LBBB); zmiany te mogą odzwierciedlać ostry, ewoluujący MI.

MI Non-Q Wave

• Rozpoznawany przez ewolucję zmian ST-T w czasie bez tworzenia patologicznych załamków Q (u pacjenta z typowymi objawami bólu w klatce piersiowej i / lub podwyższeniem aktywności enzymów specyficznych dla mięśnia sercowego)
• Chociaż jest to kuszące aby zlokalizować MI inny niż Q przez poszczególne odprowadzenia wykazujące zmiany ST-T, jest to prawdopodobnie ważne tylko dla wzorca uniesienia odcinka ST
• Ewoluujące zmiany odcinka ST-T mogą obejmować dowolny z następujących wzorców:
  • Ewoluujące zmiany ST-T mogą obejmować dowolne z poniższych według wzorów:
    • Tylko wypukłe obniżenie odcinka ST w dół (często)
    • Tylko wypukłe w górę lub proste uniesienie odcinka ST (niezbyt często)
    • Tylko odwrócenie symetrycznej załamka T (często )
    • Kombinacje powyższych zmian

Przykład: Zmiany przednio-bocznej fali ST-T

EKG Dowody ostrej niedrożności lewej tętnicy wieńcowej głównej

Zmiany elektrokardiograficzne sugerujące ostrą niedrożność lewej tętnicy wieńcowej głównej są nie może być ominięte!Obejmują one uniesienie odcinka ST w odprowadzeniu aVR, które jest większe niż uniesienie dowolnego odcinka ST w odprowadzeniu V1 oraz obniżenie odcinka ST w 7 lub więcej innych odprowadzeniach. Przedstawiono je na poniższym obrazku. Pacjenci z tymi objawami wymagają pilnej uwagi w pracowni cewnikowania serca.

Pseudoinfarcts

Są to Stany EKG naśladujące zawał mięśnia sercowego poprzez symulację patologicznych załamków Q lub QS lub naśladowanie typowych zmian ST-T ostrego MI.

• Wstępne pobudzenie WPW (ujemna fala delta może naśladować patologiczne załamki Q)
• IHSS (przerost przegrody przegrody może powodować „grubsze” normalne załamki Q w przegrodzie, naśladując tym samym patologiczne załamki Q)
• LVH (może mieć wzór QS lub słabą progresję załamka R w odprowadzeniach V1-3)
• RVH (wysokie załamki R w V1 lub V2 mogą naśladować prawdziwy tylny MI)
• Pełne lub niepełne LBBB (załamki QS lub słaba progresja załamków R w odprowadzeniach V1-3)
• Odma opłucnowa (utrata prawych przedsercowych załamków R)
• Rozedma płuc i serce płucne (utrata załamków R V1-3 i / lub dolnych załamków Q z odchyleniem prawej osi)
• Lewa blok pęczkowy przedniego (mogą być widoczne małe załamki Q w przednich szramach) t)
• Ostre zapalenie osierdzia (uniesienie odcinka ST może naśladować ostre uszkodzenie przezścienne)
• Choroba ośrodkowego układu nerwowego (może naśladować MI bez załamka Q, powodując rozlane zmiany załamka ST-T )

Różne nieprawidłowości zespołu QRS:

Diagnostyka różnicowa tych nieprawidłowości zespołu QRS zależy od innych wyników EKG, a także klinicznych informacji o pacjencie

Słaba progresja załamków R – definiowana jako utrata załamków R lub brak załamków R w odprowadzeniach V1-3 (R £ 2 mm):

• Wariant normalny (jeśli reszta EKG jest normalna)
• LVH (poszukaj kryteriów napięcia i zmian ST-T „odkształcenia” LV)
• Całkowity lub niepełny LBBB (wydłużony czas trwania zespołu QRS)
• Lewy przedni blok fascicular ( powinien widzieć LAD w płaszczyźnie czołowej)
• MI przedni lub przednio-przegrodowy
• Rozedma i POChP (poszukaj współczynnika R / S w V5-6 < 1)
• Rozproszone procesy naciekowe lub miopatyczne
• Wstępne wzbudzenie WPW (szukaj fal delta, krótkie PR)

Wyraźne siły przednie – zdefiniowane jako stosunek R / S > 1 w V1 lub V2

• Wariant normalny (jeśli reszta EKG jest prawidłowa)
• Prawdziwy tylny MI (poszukaj dowodów na gorszy MI)
• RVH (powinien widzieć RAD w płaszczyźnie czołowej i / lub P-pulmonale)
• Kompletny lub niekompletny RBBB (szukaj rSR „w wersji 1)
• WPW prexcitation (szukaj fal delta, krótkiego PR)

Sprawdź swoją wiedzę na lekcji 9!