OSTRZEŻENIA

Zawarte jako część sekcji ŚRODKI OSTROŻNOŚCI.

ŚRODKI OSTROŻNOŚCI

Złożone zachowania podczas snu

Złożone zachowania podczas snu, w tym spacery podczas snu, prowadzenie pojazdu podczas snu i wykonywanie innych czynności, gdy nie jesteś w pełni przebudzony, mogą wystąpić po pierwszym lub każdym kolejnym użyciu AMBIEN. Pacjenci mogą poważnie zranić lub zranić innych podczas złożonych zachowań związanych ze snem. Takie obrażenia mogą zakończyć się śmiercią. Zgłaszano również inne złożone zachowania związane ze snem (np. Przygotowywanie i spożywanie posiłków, wykonywanie telefonów lub uprawianie seksu). Pacjenci zwykle nie pamiętają tych wydarzeń. Raporty po wprowadzeniu produktu do obrotu wykazały, że złożone zachowania podczas snu mogą wystąpić w przypadku stosowania samego AMBIEN w zalecanych dawkach, z jednoczesnym stosowaniem alkoholu lub innych leków działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy (OUN) lub bez niego. Należy natychmiast przerwać leczenie AMBIEN, jeśli pacjent doświadcza złożonego zachowania podczas snu. Działanie depresyjne na ośrodkowy układ nerwowy i upośledzenie następnego dnia

AMBIEN, podobnie jak inne leki uspokajająco-nasenne, ma działanie depresyjne w OUN. Jednoczesne podawanie z innymi środkami działającymi depresyjnie na OUN (np. Benzodiazepinami, opioidami, trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, alkoholem) zwiększa ryzyko wystąpienia depresji OUN. W przypadku jednoczesnego stosowania leku AMBIEN z takimi lekami może być konieczne dostosowanie dawki leku AMBIEN i innych jednocześnie stosowanych leków działających hamująco na OUN ze względu na potencjalne działanie addytywne. Nie zaleca się stosowania leku AMBIEN z innymi lekami uspokajająco-nasennymi (w tym innymi produktami zolpidem) przed snem lub w środku nocy.

Ryzyko zaburzeń psychomotorycznych, w tym prowadzenia pojazdów, jest większe, jeśli lek AMBIEN jest przyjmowane, gdy pozostało mniej niż pełna noc snu (od 7 do 8 godzin); jeśli przyjęto dawkę wyższą niż zalecana; w przypadku jednoczesnego stosowania z innymi środkami działającymi depresyjnie na OUN lub alkoholem; lub w przypadku jednoczesnego stosowania z innymi lekami, które zwiększają stężenie zolpidemu we krwi. Pacjentów należy ostrzec przed prowadzeniem pojazdów i innymi czynnościami wymagającymi pełnej uwagi, jeśli AMBIEN jest przyjmowany w takich okolicznościach.

Kierowców pojazdów i operatorów maszyn należy ostrzec, że w przypadku innych leków nasennych może wystąpić ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, takich jak senność, wydłużony czas reakcji, zawroty głowy, senność, niewyraźne / podwójne widzenie, zmniejszona czujność i zaburzenia prowadzenia pojazdu rano po terapii. Aby zminimalizować to ryzyko, zaleca się przespanie całej nocy (7-8 godzin).

Ponieważ AMBIEN może powodować senność i obniżony poziom świadomości, pacjenci, zwłaszcza osoby starsze, są narażeni na większe ryzyko.

Konieczność oceny pod kątem rozpoznania współistniejących

Ponieważ zaburzenia snu mogą być objawem zaburzenia fizycznego i / lub psychiatrycznego, objawowe leczenie bezsenności należy rozpocząć dopiero po dokładnej ocenie pacjenta Brak remisji bezsenności po 7 do 10 dniach leczenia może wskazywać na obecność pierwotnej choroby psychiatrycznej i (lub) medycznej, którą należy ocenić. Pogłębienie się bezsenności lub pojawienie się nowych zaburzeń myślenia lub zachowania może być konsekwencją nierozpoznanego zaburzenia psychicznego lub fizycznego. Takie wyniki pojawiły się podczas leczenia lekami uspokajającymi / nasennymi, w tym zolpidemem.

Ciężkie reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidalne

Zgłaszano przypadki obrzęku naczynioruchowego języka, głośni lub krtani. po przyjęciu pierwszej lub kolejnych dawek leków uspokajająco-nasennych, w tym zolpidemu. U niektórych pacjentów występowały dodatkowe objawy, takie jak duszność, zamknięcie gardła lub nudności i wymioty, które mogą sugerować anafilaksję. Niektórzy pacjenci wymagali leczenia na oddziale ratunkowym. Jeśli obrzęk naczynioruchowy obejmuje gardło, głośnię lub krtań, może wystąpić niedrożność dróg oddechowych i doprowadzić do śmierci. U pacjentów, u których po leczeniu zolpidemem wystąpi obrzęk naczynioruchowy, nie należy ponownie podawać leku.

Nieprawidłowe myślenie i zmiany w zachowaniu

Nieprawidłowe myślenie i zmiany zachowania zgłaszano u pacjentów leczonych środkami uspokajającymi / nasennymi, w tym AMBIEN. Niektóre z tych zmian obejmowały zmniejszenie zahamowania (np. Agresywność i ekstrawersja, które wydawały się niezgodne z charakterem), dziwne zachowanie, pobudzenie i depersonalizacja. Odnotowano omamy wzrokowe i słuchowe.

W kontrolowanych badaniach AMBIEN 10 mg przyjmowanych przed snem < 1% dorosłych z bezsennością zgłosiło omamy. W badaniu klinicznym 7% dzieci leczonych lekiem AMBIEN w dawce 0,25 mg / kg mc. Przed snem zgłosiło halucynacje w porównaniu z 0% leczonych placebo.

Rzadko można z całą pewnością stwierdzić, czy dany przypadek wymienionych nieprawidłowych zachowań powyżej jest wywołane lekiem, spontaniczne lub jest wynikiem zaburzeń psychicznych lub fizycznych. Niemniej jednak pojawienie się jakichkolwiek nowych zachowań lub symptomów niepokoju wymaga uważnej i natychmiastowej oceny.

Stosowanie u pacjentów z depresją

U pacjentów z depresją głównie leczonych środkami uspokajająco-nasennymi zgłaszano nasilenie depresji oraz myśli i działania samobójcze (w tym samobójstwa zakończone). U takich pacjentów mogą występować skłonności samobójcze i może być konieczne zastosowanie środków ochronnych. W tej grupie chorych częstsze jest celowe przedawkowanie; w związku z tym należy przepisać pacjentowi najmniejszą możliwą liczbę tabletek jednorazowo.

Depresja oddechowa

Chociaż badania z 10 mg winianu zolpidemu nie wykazały działania depresyjnego na u osób zdrowych lub u pacjentów z łagodną do umiarkowanej przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP), obserwowano zmniejszenie całkowitego wskaźnika pobudzenia wraz ze zmniejszeniem najniższego wysycenia tlenem i wydłużeniem czasów desaturacji tlenowej poniżej 80% i 90% u pacjentów z łagodnym do umiarkowanego bezdechem sennym podczas leczenia zolpidemem w porównaniu z placebo. Ponieważ leki uspokajająco-nasenne mogą hamować czynność oddechową, należy przedsięwziąć środki ostrożności, jeśli AMBIEN jest przepisywany pacjentom z upośledzoną czynnością oddechową. Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki niewydolności oddechowej u pacjentów otrzymujących 10 mg winianu zolpidemu, z których większość miała wcześniej istniejącą niewydolność oddechową. Ryzyko zahamowania czynności oddechowej należy wziąć pod uwagę przed przepisaniem AMBIEN u pacjentów z zaburzeniami oddychania, w tym sennością i miastenią.

Wytrącanie się encefalopatii wątrobowej

Leki oddziałujące na receptory GABA, takie jak winian zolpidemu, mają było związane z wywoływaniem encefalopatii wątrobowej u pacjentów z niewydolnością wątroby. Ponadto pacjenci z niewydolnością wątroby nie usuwają winianu zolpidemu tak szybko, jak pacjenci z prawidłową czynnością wątroby. Unikaj stosowania leku AMBIEN u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby, ponieważ może to przyczynić się do encefalopatii.

Efekty odstawienia

Zgłaszano objawy podmiotowe i przedmiotowe odstawienia po szybkim zmniejszeniu dawki lub nagłym odstawieniu zolpidemu. Monitoruj pacjentów pod kątem tolerancji, znęcania się i uzależnienia.

Informacje dotyczące poradnictwa dla pacjenta

Doradź pacjentowi, aby przeczytał zatwierdzone przez FDA oznakowanie pacjenta (przewodnik po lekach).

Poinformuj pacjentów i ich rodzin o korzyściach i ryzyku leczenia lekiem AMBIEN. Poinformuj pacjentów o dostępności Przewodnika po lekach i poinstruuj ich, aby przeczytali Poradnik Leków przed rozpoczęciem leczenia lekiem AMBIEN i przy każdym uzupełnieniu recepty. Przed rozpoczęciem leczenia zapoznaj się z Przewodnikiem po lekach AMBIEN z każdym pacjentem. Poinformuj pacjentów lub opiekunów, że AMBIEN powinien być przyjmowany wyłącznie zgodnie z zaleceniami.

Złożone zachowania podczas snu

Poinstruuj pacjentów i ich rodziny, że AMBIEN może powodować złożone zachowania związane ze snem, w tym spacery podczas snu, prowadzenie pojazdu podczas snu, przygotowywanie i spożywanie posiłków, wykonywanie telefonów lub uprawianie seksu bez pełnej przytomności. Poważne obrażenia i śmierć miały miejsce podczas złożonych epizodów zaburzeń snu. Powiedz pacjentom, aby zaprzestali stosowania leku AMBIEN i natychmiast powiadomić lekarza, jeśli wystąpi którykolwiek z tych objawów.

Działanie depresyjne na ośrodkowy układ nerwowy i zaburzenia następnego dnia

Powiedz pacjentom, że AMBIEN może potencjalnie powodować następnego dnia oraz że ryzyko to jest zwiększone, jeśli nie są ściśle przestrzegane instrukcje dotyczące dawkowania. Należy poinformować pacjentów, aby odczekali co najmniej 8 godzin po podaniu leku przed prowadzeniem pojazdu lub wykonywaniem innych czynności wymagających pełnej czujności umysłowej. Poinformować pacjentów, że mogą występować zaburzenia pomimo pełnego przebudzenia. Należy poinformować pacjentów, że zwiększona senność i osłabienie świadomości mogą zwiększać ryzyko upadków u niektórych pacjentów .

Ciężkie reakcje anafilaktyczne i rzekomoanafilaktyczne

Poinformuj pacjentów, że po zastosowaniu zolpidemu wystąpiły ciężkie reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidalne. Opisz objawy / objawy tych reakcji i doradzaj pacjentom, aby w przypadku wystąpienia któregokolwiek z nich natychmiast zgłosili się do lekarza.

Samobójstwo

Poinformuj pacjentów, aby natychmiast zgłaszali wszelkie myśli samobójcze.

Alkohol i inne narkotyki

Zapytaj pacjentów o spożycie alkoholu, przyjmowane leki i leki, które mogą przyjmować bez recepty. Zaleca się pacjentom, aby nie stosowali leku AMBIEN, jeśli pili alkohol wieczorem lub przed snem.

Tolerancja, nadużycie i uzależnienie

Powiedz pacjentom, aby nie zwiększali dawki AMBIEN na własnym jeśli uważają, że lek „nie działa”.

Instrukcje dotyczące podawania

Pacjentom należy doradzić, aby zażywali AMBIEN tuż przed położeniem się do łóżka i tylko wtedy, gdy mogą pozostać w łóżku całą noc (7-8 godzin) przed ponownym aktywnością Tabletki AMBIEN nie powinny być przyjmowane podczas posiłku lub bezpośrednio po posiłku. Należy doradzić pacjentom, aby NIE przyjmowali leku AMBIEN, jeśli tego wieczoru pili alkohol.

Ciąża

Poradzić pacjentkom, aby powiadomiły lekarza o zajściu w ciążę lub zamiarze zajścia w ciążę podczas leczenia lekiem AMBIEN. Należy poinformować pacjentki, że stosowanie AMBIEN pod koniec trzeciego trymestru może spowodować depresję oddechową i sedacja u noworodków. Doradzaj matkom, które stosowały AMBIEN pod koniec trzeciego trymestru ciąży, aby monitorowały noworodki pod kątem objawów senności (częściej niż zwykle), trudności w oddychaniu lub wiotkości.

Laktacja

Doradzaj matkom karmiącym piersią stosującym AMBIEN monitorować niemowlęta pod kątem zwiększonej senności, trudności w oddychaniu lub wiotkości. Poinstruuj matki karmiące piersią, aby natychmiast zgłosiły się do lekarza, jeśli zauważą te objawy. Kobieta karmiąca może rozważyć odciągnięcie i wyrzucenie mleka matki w trakcie leczenia i przez 23 godziny po podaniu AMBIEN, aby zminimalizować narażenie niemowlęcia karmionego piersią na działanie alkoholu.

Niekliniczna toksykologia

Karcynogeneza, mutageneza, upośledzenie płodności

Karcynogeneza

Zolpidem podawano myszom i szczurom przez 2 lata w dawkach doustnych 4, 18 i 80 mg zasady / kg / dzień. U myszy dawki te są w przybliżeniu 2,5, 10 i 50 razy większe niż MRHD wynoszące 10 mg / dobę (8 mg zolpidemu) w przeliczeniu na mg / m² powierzchni ciała, au szczurów dawki te są około 5, 20 i 100 razy większe niż MRHD na podstawie mg / m² powierzchni ciała. U myszy nie zaobserwowano dowodów na potencjał rakotwórczy. U szczurów guzy nerek (tłuszczak, tłuszczakomięsak) obserwowano przy średnich i dużych dawkach.

Mutageneza

Zolpidem był ujemny in vitro (odwrócenie mutacji bakteryjnej, mysi chłoniak i aberracja chromosomowa ) oraz genetyczne testy toksykologiczne in vivo (mysemikrojądrowe).

Upośledzenie płodności

Zolpidem podawano szczurom w dawkach 4, 20 i 100 mg / kg / dobę, co stanowi około 5 , 25 i 120-krotność MRHD 10 mg / dobę (8 mg zasady zolpidemu) w przeliczeniu na mg / m² powierzchni ciała przed i podczas krycia i utrzymująca się u samic do 25 dnia po porodzie. Zolpidem powodował nieregularne cykle rujowe i wydłużone okresy przed stosunkiem płciowym przy najwyższej badanej dawce, która jest około 120 razy większa niż MRHD w przeliczeniu na mg / m² powierzchni ciała. NOAEL dla tych efektów jest 25 razy większy niż MRHD w przeliczeniu na mg / m² powierzchni ciała. Przy żadnej badanej dawce nie wystąpiło upośledzenie płodności.

Stosowanie w określonych populacjach

Ciąża

Podsumowanie ryzyka

Noworodki urodzone przez matki Podczas stosowania zolpidemu pod koniec trzeciego trymestru ciąży zgłaszano objawy depresji oddechowej i sedacji. Opublikowane dane dotyczące stosowania zolpidemu podczas ciąży nie wykazały wyraźnego związku z zolpidemem i poważnymi wadami wrodzonymi. Doustne podanie zolpidemu ciężarnym szczurom i królikom nie wskazywało na ryzyko niekorzystnego wpływu na rozwój płodu w klinicznie istotnych dawkach.

Szacowane podstawowe ryzyko poważnych wad wrodzonych i poronień we wskazanych populacjach jest nieznane. Wszystkie ciąże wiążą się z ogólnym ryzykiem wad wrodzonych, utraty lub innych niekorzystnych następstw. W ogólnej populacji Stanów Zjednoczonych szacowane podstawowe ryzyko wystąpienia poważnych wad wrodzonych i poronień w przypadku ciąż rozpoznanych klinicznie wynosi odpowiednio 2% -4% i 15% -20%.

Rozważania kliniczne

Działania niepożądane płodu / noworodka

Zolpidem przenika przez łożysko i może powodować depresję oddechową i sedację u noworodków. Monitoruj noworodki narażone na działanie AMBIEN podczas ciąży i porodu pod kątem oznak nadmiernej sedacji, hipotonii i depresji oddechowej i odpowiednio zarządzaj.

Dane

Dane dotyczące ludzi

Opublikowane dane z obserwacji badania, rejestry urodzeń i opisy przypadków stosowania zolpidemu w czasie ciąży nie podają wyraźnego związku z zolpidemem i poważnymi wadami wrodzonymi.

Istnieje niewiele doniesień po wprowadzeniu do obrotu ciężkich i umiarkowanych przypadków depresji oddechowej, które wystąpiły po urodzeniu u noworodki, których matki przyjmowały zolpidem w czasie ciąży. Przypadki te wymagały sztucznej wentylacji lub intubacji dotchawiczej. Większość noworodków wróciła do zdrowia w ciągu kilku godzin do kilku tygodni po porodzie po leczeniu.

Wykazano, że zolpidem przenika przez łożysko.

Dane dotyczące zwierząt

Doustne podawanie zolpidem ciężarnym szczurom w okresie organogenezy w dawce 4, 20 i 100 mg zasady / kg / dobę, co stanowi około 5, 25 i 120-krotność maksymalnej zalecanej dawki u ludzi (MRHD) 10 mg / dobę (8 mg zasady zolpidemu) w mg / m² powierzchni ciała, powodował opóźniony rozwój płodu (niecałkowite kostnienie szkieletu płodu) przy dawkach toksycznych dla matki (ataksja) 25 i 120 razy większych niż MRHD w przeliczeniu na mg / m² powierzchni ciała.

Doustne podawanie zolpidemu ciężarnym królikom w okresie organogenezy w dawkach 1, 4 i 16 mg zasady / kg / dzień, które są w przybliżeniu 2.5, 10 i 40-krotność MRHD 10 mg / dobę (8 mg zasady zolpidemu) w przeliczeniu na mg / m2 powierzchni ciała spowodowało śmierć zarodka i płodu oraz opóźniony rozwój płodu (niepełne kostnienie szkieletu płodu) przy toksyczności matczynej (zmniejszenie masy ciała) zwiększenie) dawka 40-krotna MRHD w przeliczeniu na mg / m² powierzchni ciała.

Doustne podawanie zolpidemu ciężarnym szczurom od 15 dnia ciąży do laktacji w dawkach 4, 20 i 100 mg zasady / kg / dobę są około 5, 25 i 120 razy większe od MRHD wynoszącej 10 mg / dobę (8 mg zolpidemu zasady) w przeliczeniu na mg / m² powierzchni ciała, opóźnionego wzrostu potomstwa i zmniejszonej przeżywalności przy odpowiednio 25 i 120-krotnych dawkach MRHD na podstawie mg / m2 m² powierzchni ciała.

Laktacja

Podsumowanie ryzyka

Ograniczone dane z opublikowanej literatury wskazują na obecność zolpidemu w mleku kobiecym. Istnieją doniesienia o nadmiernej sedacji niemowląt narażonych na zolpidem poprzez mleko matki. Brak jest informacji na temat wpływu zolpidemu na produkcję mleka. Należy wziąć pod uwagę rozwojowe i zdrowotne korzyści karmienia piersią, a także kliniczną potrzebę matki w zakresie AMBIEN oraz wszelkie potencjalne niepożądane skutki dla karmionego piersią niemowlęcia wywołane przez AMBIEN lub chorobę matki.

Rozważania kliniczne

Niemowlęta narażone na AMBIEN poprzez mleko matki powinny być monitorowane pod kątem nadmiernej sedacji, hipotonii i depresji oddechowej. Kobieta karmiąca piersią może rozważyć przerwanie karmienia piersią i odciągnięcie pokarmu oraz wyrzucenie mleka matki podczas leczenia i przez 23 godziny (około 5 okresów półtrwania w fazie eliminacji) po podaniu leku AMBIEN, aby zminimalizować narażenie niemowlęcia karmionego piersią na działanie alkoholu.

Stosowanie u dzieci

AMBIEN nie jest zalecany do stosowania u dzieci. Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności zolpidemu u dzieci w wieku poniżej 18 lat.

W 8-tygodniowym badaniu z udziałem dzieci (w wieku 6-17 lat) z bezsennością związaną z zaburzeniami koncentracji / nadpobudliwością ( ADHD) doustny roztwór winianu zolpidemu w dawce 0,25 mg / kg przed snem nie zmniejszył latencji snu w porównaniu z placebo. Zaburzenia psychiczne i układu nerwowego obejmowały najczęstsze (> 5%) działania niepożądane obserwowane podczas leczenia zolpidemem w porównaniu z placebo i obejmowały zawroty głowy (23,5% vs 1,5%), ból głowy (12,5% vs 9,2% ), a omamy zgłaszano u 7% dzieci, które otrzymały zolpidem; żaden z pacjentów pediatrycznych, którzy otrzymali placebo, nie zgłosił omamów. Dziesięciu pacjentów otrzymujących zolpidem (7,4%) przerwało leczenie z powodu działań niepożądanych.

Stosowanie u osób starszych

Łącznie 154 pacjentów w kontrolowanych badaniach klinicznych w USA a 897 pacjentów w badaniach klinicznych poza USA, którzy otrzymywali zolpidem, było w wieku ≥60 lat. W przypadku puli pacjentów ze Stanów Zjednoczonych otrzymujących zolpidem w dawkach ≤10 mg lub placebo, wystąpiły trzy działania niepożądane występujące z częstością co najmniej 3% dla zolpidemu i dla których częstość występowania zolpidemu była co najmniej dwukrotnie większa niż w przypadku placebo (tj. narkotyków).

Zdarzenie niepożądane	Zolpidem	Placebo
Zawroty głowy	3%	0%
Senność	5%	2%
Biegunka	3%	1%

Dawka AMBIEN u starszych pacjentów wynosi 5 mg, aby zminimalizować działania niepożądane związane z zaburzeniami motorycznymi i / lub zdolnościami poznawczymi oraz niezwykłą wrażliwością na leki uspokajające / nasenne.

Różnice w farmakokinetyce ze względu na płeć

Kobiety usuwają winian zolpidemu z organizmu z mniejszą dawką niż mężczyźni. Parametry Cmax i AUC zolpidemu były o około 45% większe po zastosowaniu tej samej dawki u kobiet w porównaniu z mężczyznami. Ze względu na wyższe stężenie winianu zolpidemu we krwi u kobiet w porównaniu z mężczyznami po podanej dawce, zalecana dawka początkowa preparatu AMBIEN dla dorosłych kobiet wynosi 5 mg, a zalecana dawka dla dorosłych mężczyzn to 5 lub 10 mg.

W geriatrii pacjentów, klirens zolpidemu jest podobny u mężczyzn i kobiet. Zalecana dawka AMBIEN u pacjentów w podeszłym wieku to 5 mg niezależnie od płci.

Zaburzenia czynności wątroby

Zalecana dawka preparatu AMBIEN u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby to 5 mg raz na dobę bezpośrednio przed snem Unikaj stosowania leku AMBIEN u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby, ponieważ może przyczynić się do encefalopatii.