Streszczenie

Wprowadzenie. Przypadek po ekspozycji na intensywne wydarzenia traumatyczne przejawia oznaki i objawy amnezji dysocjacyjnej z fugą dysocjacyjną i schizofrenią. Objawy psychotyczne, które znaleźliśmy w tym przypadku, były bardzo skomplikowane i naśladowały pierwotne zaburzenia psychotyczne. Dlatego może to być dobre forum dla świata nauki, aby dowiedzieć się z tego opisu przypadku, w jaki sposób zaburzenia psychotyczne współistnieją z zaburzeniami dysocjacyjnymi, ponieważ literatura w tej dziedzinie jest zbyt rzadka. Główne objawy i / lub ważne wyniki kliniczne. Ten opis przypadku koncentruje się na przypadku amnezji dysocjacyjnej z fugą dysocjacyjną i psychozą u 25-letniej Etiopki, która straciła męża i troje dzieci w tym samym czasie podczas pobliskiego konfliktu etnicznego. Związana z amnezją utraciła wszystkie informacje autobiograficzne, a także miała objawy psychotyczne, takie jak urojenia i halucynacje słuchowe, które są związane z traumatycznym wydarzeniem, z którym się spotkała. Główne diagnozy, interwencje terapeutyczne i wyniki. Postawiono diagnozę amnezji dysocjacyjnej z fugą dysocjacyjną współistniejącą ze schizofrenią, a pacjentce zastosowano leczenie farmakologiczne i psychologiczne. Po interwencji pacjentka miała niewielką poprawę w zakresie objawów psychotycznych, ale problemy z pamięcią nie zostały przywrócone. Wnioski. Obserwacja w tym opisie przypadku wysuwa na pierwszy plan, że osoby z amnezją dysocjacyjną z fugą dysocjacyjną mogą mieć objawy psychotyczne, a powrót do zdrowia po zaburzeniach pamięci zajmuje więcej czasu.

1. Wprowadzenie

Dysocjacja jest zakłóceniem, przerwaniem i / lub przerwaniem normalnej, subiektywnej integracji potencjalnie dowolnego aspektu doświadczenia i poznania, w tym zachowania, pamięci, tożsamości, świadomości, emocji, percepcji, reprezentacji ciała, oraz kontrolę motoryczną, która jest głównie związana z traumatycznymi i / lub przytłaczającymi doświadczeniami (1). Według DSM-5 zaburzeniami dysocjacyjnymi są dysocjacyjne zaburzenia tożsamości, amnezja dysocjacyjna, zaburzenie depersonalizacji / derealizacji, inne określone zaburzenia dysocjacyjne oraz nieokreślone zaburzenia dysocjacyjne (2). Amnezja dysocjacyjna z fugą dysocjacyjną to „celowa podróż lub oszołomiona wędrówka, która wiąże się z amnezją tożsamości lub innych ważnych informacji autobiograficznych, w tym świadomości czasu, świadomości siebie i zdolności do mentalnego reprezentowania siebie w czasie (3, 4) . Upośledzenie pamięci w amnezji dysocjacyjnej ma najczęściej charakter retrogradacyjny i często ogranicza się do domeny epizodyczno-autobiograficznej (4).

Dysocjacja jest rzadkim zaburzeniem, którego częstość występowania szacuje się na 0,2% (1, 4). Początek tego zaburzenia jest zwykle nagły i jest poprzedzony traumatycznymi lub stresującymi wydarzeniami życiowymi, takimi jak uraz fizyczny i / lub zdarzenia stresujące psychicznie, takie jak klęski żywiołowe (np. Trzęsienia ziemi i powodzie), niezgoda małżeńska, napaść fizyczna, groźby osobiste, i wojny lub działania wojskowe (5).

Pacjenci z zaburzeniami związanymi z traumą mogą mieć objawy psychotyczne podobne do tych z pierwotnym zaburzeniem psychotycznym (6, 7). jego opis przypadku przedstawia objawy psychotyczne u pacjentów z rozpoznaniem amnezji dysocjacyjnej z fugą dysocjacyjną.

2. Prezentacja przypadku

2.1. Dane pacjenta

Pani S, 25-letnia Etiopka, została przywieziona do naszego szpitala przez swojego brata i matkę. Nie miała wcześniejszej historii chorób psychicznych i hospitalizacji.

2.2. Historia przypadku

Przyprowadzono ją z głównym zarzutem, że nie potrafi rozpoznać swojej rodziny i twierdzi, że są jej wrogami. Podczas prezentacji była bardzo rozdrażniona, zaniepokojona i fizycznie agresywna w stosunku do swojego brata i matki. Miała kiepską samoopiekę, nie upięte włosy i był ubrany w niezorganizowany sposób. Jak relacjonował jej brat, została znaleziona na ulicy, kiedy krzyczała i próbowała bić innych w mieście na trzy dni przed prezentacją. Kiedy jej brat ją dopadł, uznała go za swojego wroga i rzuciła w niego kamieniem, za który inni ludzie pomogli mu ją kontrolować. Jej brat powiedział, że znalazł ją czternaście miesięcy po tym, jak opuściła rodzinną wioskę. Piętnaście miesięcy temu stanęła w obliczu poważnego traumatycznego wydarzenia po konflikcie etnicznym w jej wiosce, gdzie straciła męża i troje dzieci podczas tego konfliktu.

Jej brat poinformował, że podczas konfliktu przebywała w innej pobliskiej wiosce , a kiedy wróciła do domu, zobaczyła, jak jej mąż i troje dzieci (pięcioletni syn, trzyletnia córka i dwuletni syn) zostali zamordowani, a cały majątek zniszczony. Widziała też, jak inni robią zdjęcia martwego ciała jej męża i okaleczonych części ciała dzieci.W tym czasie nadmiernie krzyczała, ale nie mogła znaleźć żadnej pomocy nawet, aby ich pochować. Zadzwoniła również do swojej starszej siostry mieszkającej w innym mieście i powiedziała jej, że jej mąż i dzieci zostali zamordowani.

Ponieważ konflikt był na miejscu, policjanci zabrali wszystkich pozostałych we wsi, w tym panią S. ciotka do obozu dla przesiedleńców wewnętrznych w innym mieście i nie brała udziału w ceremonii pogrzebowej męża i dzieci. W obozie dla uchodźców spotkała się ze starszą siostrą, do której zadzwoniła. Przez pierwsze trzy tygodnie pobytu w obozie dla przesiedleńców bez przerwy płakała, spała kilka godzin dziennie (mniej niż zwykle) i spędzała więcej czasu sama. Ale po trzech tygodniach zaczęła twierdzić, że jej mąż i dzieci nie umarli i jakby byli gdzie indziej. Zaczęła też odmawiać przyjmowania posiłków od swojej siostry, twierdząc, że chce ją otruć. Stała się podejrzliwa wobec swojej siostry i ciotki, odmawiała snu przez całą noc i próbowała uciec z obozu. W związku z tym była skrępowana metalowym łańcuchem i otrzymała nieznane tradycyjne leki. Zaczęła też twierdzić, że jest w ciąży, zawołała swojego pierworodnego syna i powiedziała, jakby był w jej macicy. Całkowicie zaprzeczyła śmierci męża i dzieci i powiedziała, że nigdy nie miała dziecka. Po około sześciu tygodniach pobytu w obozie uciekła stamtąd w nocy i nie można jej było znaleźć w mieście. Od dnia ucieczki z obozu nikt nie znał jej miejsca pobytu, a jej rodzina myślała, że umarła. Czternaście miesięcy później (3 dni przed jej prezentacją w naszej klinice) jej brat niespodziewanie odnalazł ją w innym mieście, które jest oddalone o około 1000 km od obozu dla przesiedleńców wewnętrznych, z którego uciekła. Kiedy ją znalazł, nie mogła go rozpoznać i uznała go za swojego wroga.

Podczas prezentacji często prosiła o cesarskie cięcie w celu porodu i na pewno wierzyła, że jest w ciąży i nie może rodzić poprzez spontaniczny poród pochwowy, ponieważ wierzyła, że jej wrogowie zamknęli jej macicę, a dziecko stało się cienkie, ponieważ wierzyła, że jej wrogowie wysysają jej krew za pomocą telefonu komórkowego, aby dziecko nie mogło uzyskać od niej wystarczającej ilości krwi. Powiedziała, że wędrowała od miasta do miasta w poszukiwaniu lekarza, który mógłby pomóc jej przy porodzie. Jak relacjonowała, nikogo nie urodziła, jakby to była jej pierwsza ciąża. Twierdziła, że w spokoju rozstała się z mężem i zgłosiła się, jakby był gdzie indziej, a imię, które zapamiętała, nie było prawdziwym imieniem jej zmarłego męża.

Nie pamiętała, gdzie się urodziła, dorastała w górę i ogólne informacje związane z jej przeszłością. Nie pamiętała też, jak przejechała ponad 1000 km od swojej rodzinnej wioski. Zamiast tego otrzymała nowe imię i nie odpowiadała na wezwanie z poprzedniego nazwiska, miejsca urodzenia i pochodzenia rodzinnego. Poza tym nie miała rodzinnej historii chorób psychicznych ani historii medycznej.

2.3. Wyniki badania fizycznego (PE)

Nie wykryto żadnych nieprawidłowych wyników.

2.4. Wyniki testów patologicznych i innych badań

HCG w moczu i USG jamy brzusznej nie wykazały ciąży. Badania laboratoryjne, takie jak pełna morfologia krwi, badanie czynności tarczycy, badanie czynności wątroby, badanie czynności nerek, profil lipidowy i elektrolity w surowicy znajdowały się w normalnym zakresie referencyjnym. Wykonano również tomografię komputerową głowy i szyi, aby wykluczyć jakąkolwiek przyczynę biologiczną i było to normalne. Średnia skala doświadczeń dysocjacyjnych (DES) wyniosła 66%.

3. Rozpoznanie

Rozpoznanie amnezji dysocjacyjnej z fugą dysocjacyjną współwystępującą ze schizofrenią rozważano na podstawie wyników klinicznych i zgodnie z kryteriami diagnostycznymi DSM-5 amnezji dysocjacyjnej i schizofrenii.

4. Diagnoza różnicowa

Dysocjacyjne zaburzenie tożsamości, zespół stresu pourazowego i duże zaburzenie depresyjne z cechami psychotycznymi uznano za diagnozę różnicową w tym przypadku.

5. Interwencja terapeutyczna

5.1. Oś czasu i postępy pacjenta na oddziale szpitalnym

Podczas pierwszego tygodnia pobytu na oddziale szpitalnym była zaniepokojona, miała trudności z zasypianiem i utrzymaniem snu, często krzyczała, twierdząc, że ktoś robi jej zdjęcie w brak bodźców zewnętrznych i często prosiliśmy lekarzy o cięcie cesarskie.

Pierwszym środkiem, jaki podjęliśmy, było uspokojenie pacjentki i zapewnienie jej bezpieczeństwa. Z tego powodu podawano jej wieczorem 2 mg risperidonu PO BID, a wieczorem 10 mg diazepamu. Risperidon powoli zwiększano do 8 mg dziennie, a diazepam do 20 mg PO dziennie. Powodem zwiększania dawki rysperydonu była kontrola zaburzeń psychotycznych pacjenta, a do interwencji w przypadku trudności ze snem dodano diazepam.

Oprócz tego terapeuci zajęciowi konsultowali się i oceniali klienta. Brała udział w rutynowych codziennych czynnościach, takich jak robienie kawy, udział w rozmowach i zabawach. Chociaż pacjentka czasami się uspokajała, trudno było jej zapamiętać informacje autobiograficzne. Każda próba rozmowy o traumatycznym wydarzeniu, z jakim się spotkała, bardzo ją irytowała i często opuszczała pokój przesłuchań. Czasami niepokoiła się i płakała, twierdząc, że odmówiliśmy jej pomocy przy porodzie przez cesarskie cięcie. Twierdziła również, że zabije się, jeśli tego nie zrobimy. Jej lek (risperidon) również został zmieniony na olanzapinę z powodu niedostępności risperidonu, ale psychotyczne doświadczenia pacjentki, takie jak ciąża urojeniowa, urojenia prześladowcze i urojenia somatyczne, utrzymywały się i nie było poprawy. Później, po tym, jak przyjmowała leki przeciwpsychotyczne przez sześć tygodni, zaprzestaliśmy ich stosowania i daliśmy jej tylko fluoksetynę i diazepam. Następnie, we współpracy z psychologami klinicznymi, pozwalamy pacjentowi rozmawiać z innymi i angażować się w działania społeczne. Początkowo niechętnie angażowała się w działalność społeczną. Dostała również papiery i kolory do rysowania i pisania, co chciała, ale odmówiła, mimo że wykształciła się do ósmej klasy. Przeprowadzono także wywiad wspomagany lekami z fenobarbitalem 25 mg zwiększonym do 200 mg na dobę, ponieważ amobarbital nie był dostępny. Dodatkowo wypróbowywano codzienny harmonogram hipnozy różnymi technikami, ale trudno było wprowadzić pacjenta w stan podatny na sugestie. Jednak pacjentka wzbudziła pewne zainteresowanie, zwłaszcza w trakcie techniki hipnotycznej wspomaganej muzyką, a jej interakcja z lekarzami i innymi osobami uległa poprawie. U pacjenta utrzymywały się psychotyczne doświadczenia i zaburzenia zachowania, takie jak krzyki, płacz i częste gesty samobójcze. Z tego powodu ponownie rozważono przepisanie leków przeciwpsychotycznych (olanzapina 10 mg zwiększana do 20 mg doustnie na dobę) w połączeniu z zaplanowanymi interwencjami psychologicznymi. Dodatkowo, ponieważ pacjentka odmówiła przyjmowania leków doustnych, podano jej długodziałający zastrzyk Fluphenazine Decanoate 25 mg domięśniowo. Ponadto użyliśmy perswazji i sugestywnych technik oraz staraliśmy się dać poczucie bezpieczeństwa. Pozwalamy pacjentce angażować się bardziej w codzienne czynności, takie jak pranie ubrania matki i jej ubrania, robienie kawy, sprzątanie pokoju i inne. Potem stała się spokojna behawioralnie i chętna do współpracy w wykonywaniu powierzonych jej czynności, zaczęła opiekować się swoim 6-letnim siostrzeńcem, którego wcześniej uważała za wroga. Zaczęła też pomagać innym pacjentom, a jej relacje z matką i bratem poprawiły się, mimo że nie wierzyła, że to jej rodziny. Poinformowała, że nie są już jej wrogami i może z nimi gładko żyć. Chory został wypisany po pięciomiesięcznym pobycie w szpitalu i wyznaczony na ścisłą obserwację. Ogólne wspomnienia autobiograficzne pacjentki nie są jeszcze w pełni odzyskane i podążamy za nią do dalszych interwencji, utrzymując ją w społeczności.

Podsumowanie postępów pacjentów na oddziale szpitalnym i ambulatoryjnym opisano poniżej w Tabele 1 i 2.

6. Dyskusja

W artykule opisano pacjentkę, która cierpiała na uogólnioną amnezję wsteczną ze względu na wszystkie informacje autobiograficzne, które rzekomo wynikały z ciężkiego traumatycznego wydarzenia, którego doświadczyła z powodu konfliktu etnicznego i utraty męża i trojga dzieci podczas konflikt. Upośledzenie pamięci pacjenta polega na autobiograficznym systemie pamięci (8) i zachowaniu zdolności społecznych, mimo że pacjent niechętnie angażuje się w działania społeczne. Straciła ogólne informacje związane ze swoją tożsamością, w tym imiona własne i rodziców, datę urodzenia i miejsce urodzenia, i nie miała żadnych informacji o traumie, która jej się przydarzyła. Nie pamiętała, jak przejechała ponad 1000 km od swojej rodzinnej wioski, a nawet zaprzeczyła, czy przeszła całą tę drogę i powiedziała, że się tu urodziła.

Pacjentka stała się bardzo rozdrażniona, gdy ją o to pytano wszelkie informacje o jej poprzedniej tożsamości, a zamiast tego otrzymała nowe imię z dobrze wymyślonymi informacjami o jej nowej tożsamości. Może to być spowodowane ciężką i kłopotliwą traumą, która przytrafiła się jej rodzinom, o czym nie pamięta się. Pacjentka miała również doznania psychotyczne, takie jak urojenia prześladowcze, złudzenie ciąży oraz halucynacje słuchowe i wzrokowe, a pacjentka zgłosiła, że głos, który słyszała, pochodzi z jej wnętrza i można to określić jako raczej dysocjacyjne niż psychotyczne i poparte wcześniejszymi badaniami ( 7, 9). Ale jej myślokształt był spójny i logicznie połączony. Miała też przygnębiony nastrój i czasami płakała. Badania fizykalne i neurologiczne wykluczyły inne problemy somatyczne związane z amnezją organiczną (10). Malingowanie jest mało prawdopodobne z powodu braku zrozumiałej nagrody, jaką mogłaby uzyskać z symulacji przez tak długi czas (11, 12). Zespół stresu pourazowego (PTSD) jest jednym z zaburzeń psychicznych, które mogą być psychologiczną reakcją na tak ciężki uraz (13). traumatyczne wydarzenie; raczej zupełnie zapomniała o wszystkim, co wiązało się z tym traumatycznym wydarzeniem, nie tylko o ważnym aspekcie tego traumatycznego wydarzenia; z tego powodu wykluczyliśmy postawienie zespołu stresu pourazowego jako podstawowej diagnozy. Inną ważną diagnozą różnicową było dysocjacyjne zaburzenie tożsamości, ponieważ ma powtarzające się luki w przypominaniu sobie codziennych wydarzeń, ważnych danych osobowych i / lub traumatycznych wydarzeń, które są niezgodne ze zwykłym zapominaniem, które jest jednym z kryteriów diagnostycznych, ale nie spełniała innych kryteriów DID. lubię mieć dwie lub więcej odrębnych tożsamości, więc nie uznaliśmy tego za główną diagnozę. Ponadto nie spełniała kryteriów diagnostycznych DSM dla dużego zaburzenia depresyjnego, nawet jeśli miała pewne objawy kliniczne, takie jak zaburzenia snu, nawracające myśli samobójcze i sporadyczny płacz związany z urojeniami, które miała.

Cechą charakterystyczną dysocjacji objawami u tego pacjenta była niemożność przypomnienia sobie ważnych informacji autobiograficznych związanych z traumatycznym wydarzeniem, które jest zbyt obszerne, aby można je było wyjaśnić zwykłym zapomnieniem, a także uogólnioną amnezją dotyczącą tożsamości i historii życia oraz nagłą i nieplanowaną podróżą poza obóz. Ponadto przez ponad rok miała pełne objawy psychotyczne, jak wyjaśniono w części dotyczącej prezentacji przypadku. W związku z tym postawiliśmy diagnozę amnezji dysocjacyjnej z towarzyszącą schizofrenią fugą dysocjacyjną.Jednak w poprzednich badaniach istniała kontrowersja co do tego, czy doświadczenia psychotyczne mogą być spowodowane konwersją i obroną przed leżącą u podstaw niepokojącą traumą, czy też niezależnym zjawiskiem psychotycznym.

Amnezja wsteczna tego pacjenta została prawdopodobnie wywołana przez poważne traumatyczne wydarzenie w wyniku konfliktu etnicznego, w wyniku którego zginęło ponad tysiąc osób, w tym jej mąż i troje dzieci, a około 1,5 miliona osób zostało przesiedlonych. Zaleca się interwencje psychoterapeutyczne w leczeniu amnezji dysocjacyjnej i odnotowano pozytywne wyniki (14–16), a także poprawę zaburzeń zachowania, takich jak agresywność i zachowania samobójcze, u tego konkretnego pacjenta po codziennej zaplanowanej hipnozie i zaangażowaniu społecznym w trening umiejętności społecznych. Pacjentka ta miała zaburzenia psychotyczne, a atypowe leki przeciwpsychotyczne mogą być przydatne w leczeniu złożonych urazów z objawami psychotycznymi (10), aw tym konkretnym przypadku wypróbowano risperidon i olanzapinę oraz ze względu na niestosowanie się do leków PO; otrzymywała co miesiąc modicate 25 mg IM, a także otrzymywała leki przeciwdepresyjne i benzodiazepiny w celu złagodzenia objawów emocjonalnych i dysocjacyjnych. Dostała pewną poprawę, mimo że objawy psychotyczne nie ustąpiły całkowicie. Jej złudzenie ciąży szczególnie się utrzymywało, a poprzednie badanie sugeruje, że złudzenie ciąży może zająć więcej czasu, zanim ustąpi (17).

Pacjentka doświadczyła różnego rodzaju skutków ubocznych, w tym pseudo- Choroba Parkinsona związana ze stosowaniem tych leków przeciwpsychotycznych, co może być spowodowane stosowaniem dużych dawek oraz dostępnością kwetiapiny w naszym zespole, która jest lekiem przeciwpsychotycznym sugerowanym pacjentom z dysocjacją w poprzednich badaniach z niewielkim skutkiem ubocznym i wysoką skutecznością (18) . Zrozumieliśmy, że stosowanie leków przeciwpsychotycznych jest konieczne, aby uspokoić pacjenta i wyleczyć objawy psychotyczne, ale aby uniknąć skutków ubocznych leku, lepiej jest mierzyć stosunek korzyści do ryzyka stosowania niskich dawek leków przeciwpsychotycznych, oprócz różnych metod interwencji psychologicznych.

Pacjenci z amnezją dysocjacyjną mogą wcześnie odzyskać utraconą pamięć, a niektórym z nich może to zająć kilka lat (5, 14, 19). W tym przypadku w tej chwili trudno jest przewidzieć, czy odzyskuje tożsamość i obiektywne fakty związane z jej historią życia.

7. Wnioski

Ta pacjentka cierpiała na długotrwałą amnezję wsteczną swojego życia z upośledzoną samoidentyfikacją, która wiąże się z ciężkimi zaburzeniami psychotycznymi. Rzadko występuje amnezja dysocjacyjna związana z objawami psychotycznymi, a jest to wyjątkowy przypadek.

Dlatego lekarze powinni być świadomi i zwracać należytą uwagę, aby wykryć takie zaburzenia u pacjenta, u którego wystąpiła amnezja i ciężki

Na koniec ważne jest, aby zbadać możliwy związek między lekami, objawami dysocjacji i objawami psychotycznymi w dalszych badaniach, które mogą wyjaśnić pewne szczegóły.

8. Siła i ograniczenia opisu przypadku

Udział zespołów multidyscyplinarnych w tym opisie przypadku i przyjęcie pacjenta na oddział psychiatryczny w celu śledzenia każdego objawu i objawów było mocną stroną opisu przypadku, podczas gdy niedobór literatury w tym przypadku problem i brak standardowych wytycznych dotyczących postępowania z pacjentami z dysocjacją i psychozą były głównymi ograniczeniami, które zidentyfikowaliśmy w tym opisie przypadku.

9. Z perspektywy pacjenta

Zgłosiła, że poprawiła się jej sen, apetyt i spokojne zachowanie, wspiera leczenie i jest gotowa do wspólnego przyjmowania leków.

Skróty

CBC:	Pełna morfologia krwi
BID:	Bis in die lub dwa razy dziennie
DES:	Dysocjacyjne doświadczenia
HCG:	Ludzka gonadotropina kosmówkowa
IM:	Domięśniowe
LFT:	Test czynności wątroby
Noct:	Nocny lub nocny
PTSD:	Zespół stresu pourazowego
RFT:	Test czynności nerek
SAS:	Simpson Angus Scale
TSH:	Hormon stymulujący tarczycę.

Dostępność danych

Udostępnianie danych nie dotyczy tego artykułu, ponieważ nie ma zbiorów danych zostały wygenerowane lub przeanalizowane podczas obecnego badania.

Zgoda etyczna

Zgoda etyczna została uzyskana od komisji ds. oceny etycznej instytutu zdrowia uniwersytetu Jimma.

Zgoda

Pisemna i podpisana zgoda pacjenta na publikację informacji.

Konflikty interesów

Autorzy deklarują, że nie mają sprzecznych interesów.

Wkład autorów

„JT, ET, LA , TB, SA i MM przeanalizowali i zinterpretowali dane pacjentów. JT i TB byli głównymi współautorami w napisaniu manuskryptu. Wszyscy autorzy przeczytali i zatwierdzili ostateczny manuskrypt. ”

Podziękowania

Chcielibyśmy podziękować pacjentce oraz jej bratu i matce, którzy przynieśli sprawę i udzielili wszelkich informacji. Dziękujemy wydziałowi psychiatrii Jimma University za zgodę na napisanie niniejszego opisu przypadku. Dziękujemy również całemu personelowi Departamentowi Psychiatrii za fachowe zarządzanie pacjentem.