WNIOSKI

Problemy ze stopami w cukrzycy nadal stanowią wyzwanie dla klinicystów opiekujących się tymi pacjentami. Nie tylko wiążą się z chorobowością i niepełnosprawnością, ale także prowadzą do znacznego pogorszenia jakości życia (5). Chociaż wysoka śmiertelność jest dobrze udokumentowana u pacjentów z problemami stopy cukrzycowej po amputacji, w kilku badaniach oceniano śmiertelność długoterminową u pacjentów z nowo powstałym owrzodzeniem stopy cukrzycowej (6).

Projekt badania obejmował tylko pacjentów z owrzodzeniami stopy o niedawnym początku, co pozwala uniknąć przeszacowania ciężkości choroby, które może wystąpić, gdy uwzględni się częste przypadki. Wykorzystaliśmy proste testy kliniczne, aby zdiagnozować PVD i neuropatię. Można je łatwo wykonać w dowolnym szpitalu lub przychodni środowiskowej. Uważamy nasze wyniki za solidne, ponieważ duża liczba pacjentów z owrzodzeniami stopy była obserwowana przez dłuższy czas. Wskaźniki śmiertelności będą prawdopodobnie szczególnie dokładne, ponieważ uwzględniliśmy dane z podologii, dane szpitalne i informacje z powiatowego rejestru zgonów. Jednak dokładną przyczynę zgonu można ustalić tylko wtedy, gdy pacjent zmarł w naszym szpitalu.

Badania obserwacyjne sugerują, że 6–43% pacjentów z cukrzycą i owrzodzeniem stopy ostatecznie przechodzi do amputacji (7–9 ). Ramsey i in. (10) podali odsetek amputacji wynoszący 11,2% u pacjentów z nowo powstałym owrzodzeniem stopy w okresie 4 lat. Jest to zgodne z surowymi wskaźnikami amputacji (16%), wskaźnikami amputacji po 5 latach (19%) i średnim czasem do amputacji (58 miesięcy) w naszej serii. Brak tętna obwodowego został uznany za czynnik ryzyka późniejszej amputacji (11–16). W naszym badaniu 59% pacjentów po amputacjach miało PVD. Wskaźniki amputacji pięcioletnich (27%) były wyższe, a czas do amputacji (53 miesiące) był krótszy (P < 0,05) u tych pacjentów. Częstość neuropatii obwodowej nie była istotnie częstsza wśród osób po amputacji. Rzeczywiście, czas do amputacji był dłuższy u osób z neuropatią niż u osób bez (tab. 2). Uważamy, że osoby, u których rozwinęły się wrzody bez klinicznej neuropatii, częściej miały PVD jako zmienną zakłócającą.

U pacjentów z owrzodzeniami stopy odnotowano w naszym badaniu wysoką śmiertelność (średni okres przeżycia 50 miesięcy i śmiertelności 5-letniej 44%). Bojko i in. (17) podali względne ryzyko zgonu na poziomie 2,39 wśród chorych na cukrzycę, u których rozwinęły się nowe owrzodzenia stopy, i zwrócili uwagę, że ogólna wysoka śmiertelność we wszystkich podtypach owrzodzeń sugeruje, że owrzodzenie stopy cukrzycowej może służyć jako marker nieznanych jeszcze schorzeń zwiększających śmiertelność. Większość autorów wykazała wyższą śmiertelność u chorych na cukrzycę po uprzedniej amputacji (8,11,18). W naszej serii umieralność pięcioletnia wśród osób po amputacji (47%) nie była istotnie większa niż wśród osób bez amputacji (43%). Podobnie jak my, Ramsey i wsp. (10) nie stwierdzili wyższej śmiertelności wśród 80 pacjentów, którzy mieli amputacje w grupie 514 pacjentów z owrzodzeniami stopy cukrzycowej.

Niewiele badań dotyczyło przeżycia pacjentów z różnymi typami owrzodzeń stopy cukrzycowej. W kohorcie chorych na cukrzycę, u których wykonano miejscową operację stopy, tylko 11% osób z arteriopatią, w porównaniu z 58% osób bez PVD, przeżyło po średnim okresie obserwacji 92 miesiące (19). Podobne wyniki odnotowano w badaniu w King’s College w Londynie (20). W naszym badaniu pacjenci z owrzodzeniem niedokrwiennym mieli wyższą śmiertelność 5-letnią (56%) niż chorzy z neuropatią (45%; P = 0,01). Rzeczywiście, na podstawie porównań parami w naszej i większości innych serii, obecność PVD jest istotnie związana ze zmniejszonym przeżyciem u pacjentów z owrzodzeniem stopy (17–20). Jest to prawdopodobnie spowodowane miażdżycą naczyń krwionośnych krążenia wieńcowego i mózgowego. Jednak średni wiek pacjentów z chorobą wrzodową niedokrwienny był o około 8 lat dłuższy niż pacjentów z neuropatią, a w modelu wielomianowej analizy regresji stwierdzono, że tylko zwiększający się wiek pozwala przewidywać śmiertelność. Dlatego wyższy wiek pacjentów z owrzodzeniami niedokrwiennymi działa jako zmienna zakłócająca.

Trzyletnia śmiertelność i wskaźniki amputacji wynoszące odpowiednio 23% i 22% odnotowano wśród pacjentów bez neuropatii lub PVD . Jest prawdopodobne, że u tych pacjentów leżała podstawowa PVD lub neuropatia niewykryta w kryteriach klinicznych. Tak czy inaczej, nasze wyniki dowodzą, że każdy pacjent z owrzodzeniem stopy cukrzycowej jest narażony na wysokie ryzyko amputacji i śmierci niezależnie od etiologii leżącej u podstaw i zasługuje na agresywne leczenie.

Podsumowując, badanie to potwierdza wysoką śmiertelność pacjentów z owrzodzenia stopy cukrzycowej oprócz towarzyszącej im znacznej chorobowości i niepełnosprawności. Śmiertelność wydaje się być niezależna od czynników zwiększających ryzyko owrzodzenia, tj. Neuropatii i PVD, u pacjentów z ustalonymi owrzodzeniami w stopie cukrzycowej.Agresywne podejście multidyscyplinarne jest uzasadnione nie tylko w leczeniu problemów ze stopami u takich pacjentów, ale także w celu rozpoznania i zmniejszenia ryzyka śmierci z powodu innych chorób współistniejących, aby uratować zarówno kończynę, jak i życie.