Streszczenie

Wprowadzenie

Zatoka wieńcowa (CS) jest największą strukturą żylną serca, która gromadzi około 60% odpływu krwi żylnej z serca do prawego przedsionka. CS otwiera się do prawego przedsionka tylno-przyśrodkowo między żyłą dolną cava i prawy otwór przedsionkowo-komorowy. Służy jako anatomiczny punkt orientacyjny, a także kanał do procedur diagnostycznych i terapeutycznych. Największą przeszkodą w komunikacji między prawym przedsionkiem a CS jest zastawka CS, opisana po raz pierwszy przez Adama Christiana Thebesiusa w 1708 r. W jego monografii „De circulo sanguinis in corde”. Zastawka tebesowska (TV) jest embriologiczną pozostałością ogonową zastawek zatokowo-przedsionkowych. Jest to fałd tkanki wsierdzia, który chroni ujście zatoki wieńcowej (CSO) i ma dość zmienny kształt. Pomimo upływu ponad trzech stuleci od jego pierwszego opisu, rola telewizora w normalnej fizjologii pozostaje niejasna i nadal intryguje wielu badaczy i klinicystów.1

Wcześniej układowi żylnemu serca poświęcano skromną uwagę w badaniach nad funkcją i anatomią serca. Szybki rozwój elektrofizjologii odwrócił ten trend.2 CS jest powszechnie stosowaną bramą do nasierdzia lewego przedsionka i lewej komory.3 Terapia resynchronizująca serca, ablacja cewnikowa zaburzeń rytmu serca, defibrylacja, terapia perfuzyjna, unieruchomienie zastawki mitralnej, ukierunkowane dostarczanie leków, oraz podanie wstecznej kardioplegii są powszechnie stosowanymi metodami terapeutycznymi obejmującymi kortykosteroidy. Obecnie badana jest również rola układu sercowo-żylnego w zapewnieniu potencjalnego przewodu do ominięcia zwężenia tętnicy wieńcowej (arterializacja żylna) oraz w dostarczaniu komórek macierzystych do mięśnia sercowego po zawale. Trzy elementy CSO są związane z pomyślną kaniulacją CS: rozmiar CSO, jego wejście z prawego przedsionka i obecność telewizji.4

Celem tego badania była ocena charakterystyczne cechy anatomii telewizora ze względu na jego kształt, wielkość i zasięg zasięgu GUS. W szczególności położono nacisk na identyfikację specyficznych struktur TV, które mogą potencjalnie komplikować elektrofizjologiczne i inwazyjne procedury kardiologiczne. Dodatkowym celem było stworzenie nowej klasyfikacji kształtów telewizorów.

Metody

Badana populacja

Badanie zostało przeprowadzone przez Zakład Anatomii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Przebadaliśmy GUS i telewizję, jeśli były obecne, w 273 wykonanych sekcjach zwłok ludzkich serc obu płci w wieku od 6 miesięcy do 94 lat.Próbki zostały specjalnie pobrane do tego badania podczas rutynowych sekcji zwłok, przeprowadzanych w Zakładzie Medycyny Sądowej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Serca usunięto wraz z proksymalnymi częściami wielkich naczyń: aortą wstępującą, piecem płucnym, żyłą główną górną, żyłą główną dolną i wszystkimi żyłami płucnymi.

Kryteria wykluczenia obejmują zawał mięśnia sercowego, ciężki anatomiczny wady, stany po operacjach i przeszczepach serca, oczywista ciężka makroskopowa patologia serca lub układu naczyniowego stwierdzona podczas sekcji zwłok (tętniaki, choroby spichrzeniowe), uraz serca i makroskopowe oznaki rozkładu zwłok. Inne stany, takie jak nadciśnienie tętnicze i płucne, kardiomiopatia, niewydolność serca i arytmie, nie zostały uznane za kryteria wykluczenia. Po wypreparowaniu wszystkie serca utrwalano w 10% formalinie przez maksymalnie dwa miesiące do czasu pomiaru. Dane demograficzne były dostępne dla wszystkich 273 próbek.

Badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Bioetyczną Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie.

Rozbiór i pomiary

Wszystkie 273 próbki serca otwarto w zwykły rutynowy sposób przez nacięcie rozciągające się od ujścia żyły głównej górnej do ujścia żyły głównej dolnej, z wyjątkiem tego, że zastawka Eustachiusza zwykle nie była przecinana. Wszystkie próbki miały nienaruszony obszar zawierający CSO i TV, jeśli były obecne. CS został otwarty wzdłuż swojej wolnej ściany, aby umożliwić łatwy pomiar średnicy CSO bez uszkodzenia obecnego telewizora. Wszystkie opisy i pomiary zostały wykonane z sercem trzymanym w anatomicznej pozycji.

Dokonano następujących pomiarów: wysokość i szerokość telewizora oraz średnica GUS. Wszystkie pomiary wykonano precyzyjną suwmiarką elektroniczną YATO 0,03 mm (YT-7201). Pomiary wykonano dwukrotnie, aby zmniejszyć ryzyko błędu. Średnią z dwóch pomiarów obliczono z zaokrągleniem do jednego miejsca po przecinku. Pomiary wysokości TV wykonano między wolną krawędzią zastawki a miejscem jej mocowania do prawego przedsionka jako najkrótszy wymiar przechodzący przez środek swobodnej krawędzi równolegle do poprzecznej średnicy CSO. Poprzeczną średnicę CSO mierzono przez nacięcie w CS jako największy wymiar do pierwszego punktu oporu.

Do tej pory nikt nie zaproponował jednolitej i jednoznacznej klasyfikacji typów telewizorów ze względu na ich kształt. Na podstawie wcześniejszych obserwacji przeprowadzonych na małych próbkach 3,5–10 stworzyliśmy własną dywizję i sklasyfikowaliśmy telewizję jako pozostałość (typ I), półksiężyc (typ II), fałd (typ III), sznur (typ IV) i siatkę i fenestrowany (typ V) (tabela 1).

Zastawki, które były ukształtowane przez mały brzeg wsierdzia, który nie wystawał znacząco do światła GUS zdefiniowano jako typ I – pozostałość (ryc. 1A). Z kolei znacznie wystające zastawki z charakterystycznym półksiężycowym kształtem wolnej krawędzi oznaczono jako Typ II – półksiężycowaty (ryc. 1B). Fałd – Typ III został ustalony jako duża „zasłona” z brzegiem innym niż półksiężycowaty, w wielu przypadkach prawie całkowicie zakrywająca całą CSO (Rysunek 1C). Typ IV – sznur, obejmuje wszystkie zastawki występujące jako pojedyncze grube pasmo wsierdzia, zlokalizowane głównie w linii środkowej (ryc. 2A). Ze względu na specjalny kształt zaworu typu IV nie mierzono jego wysokości. Szerokość sznurka została zmierzona jako najkrótsza odległość pomiędzy dwoma jego swobodnymi krawędziami w jego środkowej części. Zawory siatkowe i okienkowe typu V obejmowały wszystkie zawory, które nie spełniały kryteriów innych typów, w tym zawory okienkowe typu I – III, zawory siatkowate i wiele linek (rys. 2B i C). Ze względu na skomplikowaną morfologię zaworu typu V nie mierzono wysokości tego telewizora.

Manipulacje za pomocą standardowych cewników elektrokardiologicznych (cewnik ablacyjny irygacyjny SAPIRE BLU 7F 4 mm Medium SWEEP, średnica końcówki = 2,38 mm) wykonano w sercach z TV typu III (fałd) i V (oczko i okienko). Celem tej manipulacji było wprowadzenie cewnika do CS przez CSO chroniony przez telewizor.

Analiza statystyczna

Dane przedstawiono jako wartości średnie i odpowiadające im odchylenia standardowe. Do wszystkich analiz statystycznych wykorzystano StatSoft Statistica 10.0 dla Windows. Wartości p < 0,05 uznano za istotne statystycznie. W celu statystycznego porównania średnicy CSO i wysokości TV między płciami wykonano testy t-Studenta i U Manna – Whitneya. Przeprowadzono jednokierunkową analizę wariancji Kruskala – Wallisa, aby stwierdzić istotną różnicę w średnicy CSO. i kształt telewizora w typach I – V i sercach bez telewizora.Obliczono współczynniki korelacji, aby zmierzyć zależność statystyczną.

Wyniki

W sumie zmierzono i oceniono 273 serca. Średni wiek zwłok, z których pozyskano osobniki, wynosił 48,7 ± 15,8 lat (zakres 0,5–94 lata), a 59 (21,6%) tych osobników pochodziło ze zwłok samic. We wszystkich sercach CSO miała eliptyczny kształt. Jego średnica poprzeczna wynosiła 12,2 ± 3,5 mm (min = 2,1 mm; max = 18,3 mm) i była niezależna od wieku i płci.

Telewizor był obecny w 224 (82,1%) badanych serc. Zaobserwowaliśmy znaczne różnice w morfologii telewizora. Zgodnie z kształtem najpowszechniejszym typem TV był półksiężycowaty typ II, który zaobserwowano w 73 (73/224; 32,6%) sercach, a następnie pozostałym – 25,5%; krotnie – 17,4%; sznur – 14,3%; wreszcie siatka i okienko – 10,3%. Nie było żadnego związku między rozpowszechnieniem różnych typów telewizji i wiekiem a płcią.

Zdecydowana większość telewizorów wywodzi się z prawego marginesu CSO, a następnie rozszerza się na jej ogonową i krawędź czaszki. Zauważyliśmy, że telewizory nigdy nie były przymocowane do lewego marginesu otworu CS. We wszystkich przypadkach obszar ten był zawsze wolny od jakichkolwiek punktów przywiązania. Ponadto siedem zaworów (2,9% wszystkich telewizorów; 4 w typie III i 3 w typie V) obejmowało całą kryzę CS, wykraczając daleko poza obrys CSO (Rysunek 3). Zasięg pokrycia GUS waha się w tych przypadkach od 105 do 290% (liczony jako stosunek wysokości telewizora do średnicy poprzecznej GUS). Świadczy to o tym, że zawory te obejmowały całą GUS, a ich swobodne krawędzie znacznie wykraczały poza obrys GUS.

Stwierdzono, że kształt TV lub jego brak ma znaczący wpływ na wielkość CSO średnica. Serca bez telewizora miały większą średnicę (15,1 ± 3,1 mm) niż te z obecnym zastawką (11,6 ± 3,3 mm; P < 0,001). Ponadto wysokość telewizora była odwrotnie skorelowana ze średnicą GUS. Serca o większej średnicy GUS miały niższą wysokość telewizora (r = −0,33; P < 0,001).

Dyskusja

Dane kliniczne sugerują, że kaniulacja CS kończy się niepowodzeniem u 5–10% pacjentów poddawanych inwazyjnym zabiegom kardiologicznym.3 Gras i wsp.11 zauważyli, że 3,7% kaniulacji CS zakończyło się niepowodzeniem z powodu z niepowodzeniem cewnikowania kortykosteroidu. Podobny odsetek niepowodzeń (2,87%) został przypisany niemożności zlokalizowania CSO przez Azizi i wsp.12 Istnieje kilka badań wykorzystujących różne modele mające na celu zbadanie anatomii telewizora i określenie, rodzaj i odsetek prezentacji może utrudniać wykonanie kaniulacji (tab. 2). Definicje obturacyjnego telewizora, który może potencjalnie komplikować kaniulację, przedstawione w tabeli 2 pokazują, że autorzy skupili się głównie na procentowym określeniu stopnia pokrycia kortykosteroidów zastawką W większości przypadków ten limit jest ustalany z 75% pokryciem, na podstawie którego ustalili, że w ~ 15% przypadków telewizor stanowi potencjalną przeszkodę w kaniulacji. Zgodnie z tymi założeniami możemy stwierdzić, że wszystkie zawory, które w naszym badaniu sklasyfikowaliśmy jako typ III – fałdy (17,4% wszystkich telewizorów i 14,3% wszystkich próbek) pokrywają > 75% CSO i można je uznać za utrudniające.

Jednak porównując wyniki badań teoretycznych3,5,6,8,13,15,16 z danymi klinicznymi przedstawionymi powyżej, 11,12 możemy stwierdzić, że są one około sześciokrotnie zawyżone. Sugeruje to, że podstawy, na których oparto definicje obstrukcyjnej telewizji, mogą wprowadzać w błąd. W związku z tym w niniejszym badaniu ujawniamy, że siedem zastawek (4 w Typie III – fałdowe i 3 w Typie V – siatkowe lub okienkowe) obejmowało całą GUS, wykraczając daleko poza obrys GUS (rys. 3). Kaniulacja kortykosteroidu w tych 2,6% wszystkich badanych przypadków (7/273) wydaje się być niezwykle trudna, co odpowiada częstości niepowodzeń kaniulacji stwierdzonych w danych klinicznych. Dlatego proponujemy, aby tylko te telewizory, które całkowicie zachodziły na CSO i znacznie wykraczały poza jego obrys (stosunek wysokości telewizora do średnicy CSO > 100%) zostały uznane za telewizję przeszkadzającą. Takie zastawki mogą utrudnić lub nawet uniemożliwić kaniulację CS.

Obecność dużego telewizora pokrywającego całą CSO może w rzeczywistości całkowicie uniemożliwić przejście cewnika z prawego przedsionka do CS, co potwierdza kilka przedstawionych w literaturze.Z jednej strony, telewizory siatkowe i okienkowe (Typ V) mogą ułatwić przejście standardowego cewnika elektrokardiologicznego przez CSO, ale mogą również utrudniać manipulacje cewnikiem w dalszych częściach układu sercowo-żylnego. Cewniki o większej średnicy z dodatkowym wyposażeniem (np. Do angioplastyki żył wieńcowych) mogą nie przechodzić przez małe okienka.

Ponadto ważne jest, aby wziąć pod uwagę zdolność przepływu wieńcowego do zachowania integralności i kształtu naczynia TELEWIZOR. W niniejszym badaniu wykazano, że średnica CSO jest skorelowana z kształtem TV (P < 0,001). Co więcej, serca o większej średnicy CSO miały mniejsze wysokości telewizorów. Zdaniem autorów jedną z przyczyn tego etapu może być zwiększony przepływ krwi w CS na skutek zwiększonej średnicy CSO powodującej atrofię zastawki. Postulat ten wysuwa się również na podstawie obserwacji CS w sercach z przetrwałą lewą żyłą główną górną. W przypadku takiej anatomicznej zmienności zaobserwowaliśmy brak wszystkich zastawek w obrębie układu żylnego serca.

Obecność obturacyjnego telewizora nie wyklucza możliwości pomyślnej kaniulacji CS. Parikh i wsp.18 potwierdzili, że dwuwymiarowa echokardiografia wewnątrzsercowa i angiografia lewej tętnicy wieńcowej z obrazowaniem lewofazy mogą być niezwykle pomocne w lokalizowaniu i określaniu nieprawidłowości ostialnych CS prowadzących do skutecznej kaniulacji CS. Ponadto Worley opisał zastosowanie technik interwencji na tętnicach wieńcowych do rozszerzania obturacyjnego telewizora, umożliwiając w ten sposób kaniulację kortykosteroidów.19. własne obserwacje i manipulacje, możemy potwierdzić wcześniejsze doniesienia, w których wskazano, że skierowanie końcówki cewnika w kierunku krawędzi czaszki ujść kortykosteroidów pod bezpośrednim widzeniem może prowadzić do jego udanej kaniulacji, gdy zawiodły konwencjonalne techniki.8 Wprowadzanie cewnika od przodu do tyłu i od lewej do prawej strony ruchem obrotowym może zwiększyć szansę na pomyślną kaniulację CS. Obrazowanie obturacyjnej TV jest dobrze widoczne za pomocą angiografii komputerowej tomograficznej wiązki elektronów, wielorzędowej tomografii komputerowej lub echokardiografii i powinno stanowić integralną część planowania zabiegu kaniulacji CS w przypadkach, gdy istnieje duże podejrzenie powikłań przy wyborze odpowiedniej techniki. Bezpośrednia wizualizacja CSO za pomocą cewnika do wizualizacji wsierdzia w celu zlokalizowania i kaniulacji CS wydaje się być nieocenionym i niezwykle pomocnym narzędziem. 5,20

Wreszcie, ponieważ telewizory są bardzo cienkie i włókniste, włókniste lub muskularne w składzie 3,8 można go łatwo uszkodzić i przebić podczas zabiegów medycznych. Zgodnie z dostępną literaturą powikłania okołooperacyjne, takie jak rozwarstwienie żył wieńcowych i perforacja kortykosteroidu lub żył sercowych, występują odpowiednio w 2,88 i 1,2% przypadków. [12] Zmiany w kortykosteroidach są bardzo trudne lub wręcz niemożliwe do naprawienia i mogą być śmiertelne. 20 Te perforacje i rozwarstwienia mogą być bezpośrednią konsekwencją użycia nadmiernej siły podczas prowadzenia cewnika przez CSO, w którym znajduje się wystający telewizor, co może komplikować procedurę. Telewizor nie jest jedyną przeszkodą anatomiczną dla cewnika umieszczanego w układzie żylnym serca, 5,9,21, ale mimo to jest istotnym czynnikiem, który należy wziąć pod uwagę podczas zabiegów kaniulacji, który można rozwiązać, znając zmienność anatomii pacjenta. ten region. Również inne aspekty mogą wykluczać kaniulację CS, w tym dostęp do żyły głównej górnej w porównaniu do żyły głównej dolnej, charakterystyka i rozmiary cewników oraz doświadczenia operatora.

Spośród wszystkich badań przeprowadzonych na anatomii TV, jest tylko kilka, w których autorzy starają się zdefiniować kształty zaworów.3,5–10 W każdej z tych prac można znaleźć inne określenia dla różnych kształtów telewizorów (tab. 3). poprzednie systemy klasyfikacji wydają się niekompletne i nie oddają w pełni dynamiki kształtu zaworu, dlatego uznaliśmy za zasadne utworzenie nowej klasyfikacji kształtów telewizorów. Ustaliliśmy jasne kryteria klasyfikacji (tabela 1) i przedstawiamy przykładowe zdjęcia dla każdego typu telewizora (ryc. 1 i 2). Dwa zespoły przed prezentowanymi badaniami badały obszar CSO na większej próbie serc, ale kształt telewizora nie został opisany w tych pracach13,21. z naszej najlepszej wiedzy, to badanie jest największym z nich określa kształt telewizora.

Głównym ograniczeniem naszych badań jest to, że wszystkie pomiary wykonano na próbkach serca z sekcji zwłok, które utrwalono w formalinie, co mogło spowodować niewielkie zmiany w wielkości i kształcie serca. Badania przeprowadzone na materiale pośmiertnym mogą nie korelować bezpośrednio z fizjologią tkanek in vivo.Dlatego nie możemy nic powiedzieć o zachowaniu i zmianach wymiarów telewizora i obszaru CSO w cyklu serca. Mimo tych ograniczeń uważamy, że nie utrudniają one morfologicznej analizy kształtu zastawki i relacji między wymiarami telewizora i GUS.

Wnioski

W obecnym W badaniu telewizor był obecny w 82,1% badanych serc. Zaproponowano nową klasyfikację typów TV (tabela 1) na podstawie morfologii obserwowanej w obecnym badaniu, które reprezentuje jedną z największych analizowanych do tej pory wielkości próbek. Zastosowanie jasnego systemu klasyfikacji, takiego jak ten zaproponowany w tym badaniu, poprawi zrozumienie morfologii telewizora, zapewniając znormalizowany sposób jego opisu. Postulujemy również, że odwrotna zależność odnotowana między średnicą CS a wysokością zastawki w obecnym badaniu może wynikać ze zwiększonego przepływu krwi w CS, powodującego atrofię zastawki. Zgodnie z obecnymi badaniami w połączeniu z odkryciami klinicznymi, proponujemy, aby tylko telewizory, które obejmują > 100% CSO, zostaną uznane za obturacyjne telewizory i mogą utrudnić lub nawet uniemożliwić kaniulację CS (∼2,6% wszystkich przypadków). Obecność określonej obturacyjnej TV może być bezpośrednią przyczyną niepowodzenia w około 25% wszystkich nieudanych kaniulacji CS wykonanych konwencjonalnymi technikami. Typ III – zastawki fałdowe mogą wydłużyć czas zabiegu kaniulacji CS, utrudniając dostęp do CSO. Zawory sklasyfikowane jako typ I – pozostałość, II – półksiężyc, IV – sznur prawdopodobnie nie mają wpływu na kaniulację CS.

Konflikt interesów: nie zadeklarowano.

Uwagi autora