Do redakcji:

Z zainteresowaniem przeczytaliśmy artykuł Romero i wsp., W którym omówiono powikłania niedokrwienno-naczyniowe, które mogą wystąpić u pacjentów, którzy przejść „Bubble Studies” (BS) z przezklatkową / przezprzełykową echokardiografią lub przezczaszkową Doppler (TCD) w celu wykrycia przecieku z prawej strony na lewą.1 Autorzy zidentyfikowali 3 udary niedokrwienne i 2 przejściowe napady niedokrwienne jako powikłania naczyniowo-mózgowe 3314 BS przeprowadzone w 4 różnych certyfikowanych ośrodkach udarowych, podkreślając brak zatwierdzonego protokołu wykonywania BS i wskazali na potrzebę standaryzacji w zakresie tworzenia i wstrzykiwania pęcherzyków oraz zasugerowali, że wskazane jest dodatkowe badanie w celu oceny rzeczywistej częstości powikłań mózgowo-naczyniowych po BS.

Jednak przed przyjęciem sugestii autorów chcielibyśmy wyrazić pewne krytyczne uwagi. Po pierwsze, był tylko jeden przypadek udaru niedokrwiennego związanego z b słaba iniekcja podczas TCD (przypadek 1), natomiast pozostałe 4 przypadki wystąpiły podczas echokardiografii ze wzmocnieniem kontrastowym. Nawet w przypadku pojedynczego TCD „TTE (przezklatkowa echokardiografia) dała wynik negatywny w kierunku źródła zatoru i uznano ją za niewystarczające dowody PFO (patent foramen ovale)”. Biorąc pod uwagę negatywne badanie echokardiograficzne przezklatkowe, przypuszczalne byłoby przypisanie zmiany niedokrwiennej udokumentowanej w kontrolnym rezonansie magnetycznym paradoksalnej zatorowości gazowej z powodu wstrzyknięcia pęcherzyka, biorąc pod uwagę fakt, że nigdy nie udokumentowano obecności przecieku od prawej do lewej Ponadto autorzy nie przedstawili wyników badania TCD, które mogą pomóc w wyjaśnieniu mechanizmu leżącego u podstaw udaru niedokrwiennego u tego chorego, który został przyjęty na 2 dni przed BS z mnogimi zawałami zarówno w przednim, jak i tylnym krążeniu mózgowym. na przykład nawracająca choroba sercowo-zatorowa związana z okresowym migotaniem przedsionków może być kolejnym prawdopodobnym wyjaśnieniem nowego udaru niedokrwiennego udokumentowanego po BS.

Po drugie, dostępny jest standardowy protokół TCD-BS, jak słusznie wskazali autorzy w dyskusji.2 Ten międzynarodowy protokół konsensusu zaleca stosowanie 9 ml izotonicznego roztworu soli i 1 ml powietrza jako środka kontrastowego. e 1 ml powietrza jest uważane za bezpieczne, ponieważ badania na zwierzętach sugerują, że duży bolus powietrza (≥20 ml) lub małe ciągłe ilości (11 ml na minutę) wprowadzane do układu żylnego mogą generować wewnątrztętnicze pęcherzyki zdolne do Co więcej, Chang i wsp. wykazali w doświadczeniu na zwierzętach, że 2 ml powietrza wstrzykniętego dotętniczo jest najniższą dawką potrzebną do wywołania zatoru powietrznego u makaka o masie ciała 7 kg. Na podstawie ekstrapolacji objętość krytyczna dla człowieka ważącego 70 kg powinna znacznie przekraczać 2 ml, nawet w przypadku dotętniczych wstrzyknięć powietrza.4 Zatem 1 ml powietrza może nie wystarczyć do wywołania zatorowości mózgowej, nawet jeśli jest ona przypadkowa. wstrzyknięto dotętniczo zamiast dożylnie podczas TCD-BS.

Co ciekawe, badacze, którzy opracowali International Consensus Protocol w 2000 roku stwierdzili, że „przy zalecanej dawce nie ma obecnie doniesień o skutkach ubocznych po powietrzu / podawania soli fizjologicznej ”. 2 Stwierdzenie to jest również poparte naszym własnym doświadczeniem z użyciem różnych pozycji ciała i innego oprogramowania w celu zwiększenia czułości TCD-BS do wykrywania przecieków od prawej do lewej.5–7 Rzeczywiście, pomimo systematycznej dokumentacji zmiany ciśnienia krwi i rytmu serca, nie udokumentowaliśmy żadnego zdarzenia niepożądanego w wielu TCD-BS, nawet przy obecności dużego PFO z towarzyszącym tętniakiem przegrody międzyprzedsionkowej lub zakrzepicą wewnątrzsercową.5–7 Ponadto Romero i wsp. we wstępie wcześniejsze doniesienia dokumentujące powikłania naczyniowo-mózgowe podczas echokardiografii przezprzełykowej / przezklatkowej BS bez komentarza na temat podobnych zdarzeń niepożądanych zgłaszanych podczas badań TCD.1

Podsumowując, uważamy, że wyniki Romero i wsp. Z istniejącej literatury wynika, że ryzyko powikłań naczyniowo-mózgowych po BS może być znacznie mniejsze w przypadku TCD w porównaniu z echokardiografią przezklatkową. Ponadto podzielamy pogląd autorów, że odpowiednia standaryzacja wlewów mikropęcherzyków podczas echokardiograficznej BS powinna zostać opracowana przez odpowiednie organizacje nadzorujące obrazowanie serca, podczas gdy obecne zalecenia2 dotyczące wstrzykiwania pęcherzyków podczas TCD w celu wykrywania przecieków z prawej do lewej strony powinny być przestrzegane aby zminimalizować ryzyko zatorowości mózgowej.