Pierwotny chłoniak ośrodkowego układu nerwowego (OUN) jest rzadkim nowotworem OUN. Najwięcej zachorowań występuje u osób starszych i osób z obniżoną odpornością. Pierwsze kroki w postawieniu diagnozy obejmują obrazowanie OUN. Znajomość obrazu klinicznego jest ważna w celu ograniczenia ryzyka wykonania niediagnostycznej biopsji. Oprócz potwierdzenia diagnozy rozsądnie jest ocenić chorobę pozanałową. Istnieją istotne różnice w prezentacji i ocenie pacjentów z prawidłową odpornością i pacjentów z obniżoną odpornością; opiszemy je w tej recenzji. Odpowiednie wstępne oceny kliniczne ułatwiają optymalne postępowanie terapeutyczne u pacjentów z pierwotnym chłoniakiem OUN. Ma to szczególne znaczenie, ponieważ pierwotny chłoniak OUN jest chorobą potencjalnie uleczalną, pomimo dużego prawdopodobieństwa nawrotu.

Wprowadzenie

Pierwotny chłoniak ośrodkowego układu nerwowego (OUN) jest rzadkim i agresywnym Nowotwór OUN o dużej chorobowości i często prowadzącym do zgonu. Jednak wielu pacjentów można wyleczyć. Pułapki diagnostyczne w tym rzadkim guzie mogą prowadzić do pominięcia lub opóźnienia diagnozy, powodując złe zarządzanie i opóźnienia w leczeniu. Wdrożone postępowanie terapeutyczne najczęściej koncentruje się na chemioterapii podawanej systemowo. Leczenie zostanie omówione w części 2 tego przeglądu. Tutaj, w części 1, przedstawimy przegląd epidemiologii pierwotnego chłoniaka OUN, a następnie omówimy diagnostykę i ocenę stopnia zaawansowania. Przeanalizujemy również obecne systemy prognozowania pierwotnego chłoniaka OUN.

Epidemiologia

Pierwotny chłoniak OUN jest rzadkim nowotworem złośliwym, obejmującym tylko 2% pierwotnych guzów OUN w Stanach Zjednoczonych. Wśród chłoniaków pozawęzłowych tylko od 5% do 8% dotyczy wyłącznie OUN. Roczna zapadalność na pierwotnego chłoniaka OUN w Stanach Zjednoczonych wynosi około 1400 przypadków; liczba ta stale rośnie wraz ze starzeniem się populacji. Częstość występowania u mężczyzn jest nieznacznie, ale znacznie wyższa niż u kobiet. Podobnie wyższa zachorowalność obserwuje się u rasy białej w porównaniu z Afroamerykanami. Wydaje się, że zachorowalność wśród Latynosów jest podobna do zachorowań u nie-Latynosów. W populacji pediatrycznej pierwotny chłoniak OUN występuje niezwykle rzadko. Grupy uznawane za najbardziej narażone na pierwotnego chłoniaka OUN to osoby starsze oraz osoby z obniżoną odpornością w wyniku zakażenia wirusem HIV lub stosowania leków immunosupresyjnych przy przeszczepach alogenicznych lub z innych wskazań, takich jak choroby autoimmunologiczne.

U pacjentów niezakażonych wirusem HIV mediana wieku w chwili rozpoznania wynosi 60 lat. Wiek w chwili rozpoznania pierwotnego chłoniaka OUN u pacjentów zakażonych wirusem HIV jest młodszy niż u osób zakażonych wirusem HIV (średni wiek około 40 lat). W populacji zakażonej wirusem HIV pierwotny chłoniak OUN objawia się najczęściej w zaawansowanym stadium AIDS przy bardzo małej liczbie komórek CD4 + – zwykle < 100 komórek / µl. Mediana liczby CD4 + u pacjentów zakażonych wirusem HIV z pierwotnym chłoniakiem OUN wynosi 14 komórek / µl. Chociaż istniała tendencja do zwiększania zapadalności w populacji zakażonych wirusem HIV, od lat 90. XX wieku zapadalność w tej populacji pacjentów spada, co jest sprzeczne z trendem obserwowanym w populacji zakażonej wirusem HIV. Przypuszczalnie zmniejszona częstość występowania w populacji zakażonej wirusem HIV jest częściowo związana z lepszą kontrolą choroby u osób zakażonych w wyniku wysoce aktywnej terapii przeciwretrowirusowej, zmniejszającej miano wirusa i przywracającej liczbę CD4 +.

Ponieważ pacjenci z pierwotnym Chłoniaki OUN są często klasyfikowane po prostu jako HIV-ujemne lub HIV-dodatnie, a profil epidemiologiczny pacjentów HIV-ujemnych, u których stwierdzono jatrogenną immunosupresję, jest mniej jasny. Najlepiej zbadana może być populacja po przeszczepie. Ponad 20% chłoniaków po przeszczepie dotyczy OUN. Są one klasyfikowane jako odrębna jednostka – zaburzenia limfoproliferacyjne po przeszczepie – i mogą mieć przebieg naturalny podobny do typowego pierwotnego chłoniaka OUN lub mogą przebiegać wolniej. Ryzyko rozwoju zaburzeń limfoproliferacyjnych po przeszczepie zależy od rodzaju wykonanego przeszczepu, statusu wirusa Epsteina-Barra (EBV) biorcy przed przeszczepem oraz czynników dodatkowych. Większość pacjentów z obniżoną odpornością jest zakażonych wirusem EBV; wiedza o tym może czasami pomóc w postawieniu diagnozy.

Diagnoza

Ustalenie diagnozy pierwotnego chłoniaka OUN może być czasami trudne (Tabela 1). Dobrze jest znać tę chorobę i dzięki temu podejrzewać, że jest to potencjalna przyczyna objawów klinicznych. Posiadanie odpowiedniego poziomu podejrzliwości ma szczególne znaczenie dla lekarzy pierwszego kontaktu, którzy oceniają pacjentów na oddziale ratunkowym lub w poradniach.Gdy w obrazowaniu obrazowym stwierdza się zmiany guzów wewnątrzczaszkowych, często pojawia się impuls do rozpoczęcia leczenia kortykosteroidami w celu zmniejszenia obrzęku mózgu. Jednak steroidy działają limfolitycznie i mogą znacznie zmniejszyć skuteczność procedury diagnostycznej. Dlatego radzimy, aby w przypadku uwzględnienia chłoniaka OUN w diagnostyce różnicowej, należy wstrzymać się z rozpoczęciem leczenia kortykosteroidami do czasu uzyskania tkanki wymagającej diagnozy. Jeśli występuje podwyższone ciśnienie śródczaszkowe wymagające leczenia, można zastosować alternatywne środki, takie jak mannitol lub hipertoniczny roztwór soli, lub zabieg chirurgiczny można przeprowadzić wkrótce po rozpoczęciu leczenia steroidami, aby zminimalizować ryzyko niediagnostycznej próbki tkanki.

Szereg cech radiograficznych sugeruje pierwotnego chłoniaka mózgu (ryc. 1). Chłoniak OUN może objawiać się pojedynczą zmianą lub wieloma zmianami. Zmiany często ulegają równomiernemu wzmocnieniu; jednakże w przypadku wyraźnej immunosupresji, takiej jak u pacjentów z AIDS, wzór wzmocnienia może być bardziej niejednorodny, może wykazywać martwicę lub nawet jej nieobecność. Obszarowi wzmocnienia towarzyszy ograniczona dyfuzja w obrazowaniu ważonym dyfuzją, z towarzyszącą korelacją sekwencji pozornego współczynnika dyfuzji, co jest spowodowane dużą komórkowością guza. Ograniczona dyfuzja jest również widoczna w innych procesach chorobowych. W ostrych udarach ograniczona dyfuzja zwykle przebiega według wzoru naczyniowego; to odróżnia ją od wzorca obserwowanego w pierwotnym chłoniaku OUN, który nie jest ograniczony obszarami naczyniowymi. Ograniczoną dyfuzję można również zobaczyć w ropniach; jednakże jest to zazwyczaj ograniczone do nekrotycznego centrum i nie obejmuje wzmacniającej krawędzi. Inne pierwotne guzy OUN, takie jak glejak wielopostaciowy, mogą mieć obszary ograniczonej dyfuzji, ale jest mało prawdopodobne, aby obejmowały one cały obszar wzmocnienia i prawdopodobnie miały bardziej niejednolity wygląd. Ponadto pierwotny chłoniak OUN zwykle rozwija się w głębokiej istocie białej lub w ciele modzelowatym; tłumaczy to niską częstość występowania napadów związanych z tymi guzami.

Chociaż nie jest to niezbędne do ustalenia rozpoznania, bezwzględna liczba limfocytów u pacjenta – jeśli jest niska w początkowej ocenie – może budzić podejrzenie pierwotnego chłoniaka OUN w ustawienie immunosupresji, w tym zakażenie wirusem HIV. Paradygmat diagnostyczny dla pacjentów z obniżoną odpornością z pierwotnym chłoniakiem OUN jest podobny do paradygmatu dla pacjentów z prawidłową odpornością, z kilkoma istotnymi różnicami. Po pierwsze, radiologiczny obraz zmian może nie mieć jednorodnego wzmocnienia, często obserwowanego u pacjentów z prawidłową odpornością, jest bardziej prawdopodobne, że jest wieloogniskowy i może mieć obszary martwicy. Ponadto diagnostyka różnicowa będzie szersza i obejmie przyczyny zakaźne, które nie są powszechnie obserwowane w populacji osób z prawidłową odpornością (przyczyny zakaźne są również nieco mniej widoczne w diagnostyce różnicowej pacjentów z immunosupresją niezwiązaną z HIV). Można rozpocząć empiryczne leczenie powszechnych zakażeń związanych z HIV, takich jak toksoplazmoza. Podczas leczenia toksoplazmoza często wykazuje szybką poprawę radiologiczną w ciągu kilku tygodni. Dlatego w populacji zakażonej wirusem HIV opóźnienie biopsji jest uzasadnione w scenariuszach odpowiednich klinicznie.

Ocena stopnia zaawansowania

Celem oceny stopnia zaawansowania jest określenie, czy chłoniak jest ograniczony do OUN ( pierwotny chłoniak OUN) lub jeśli występuje również w innym miejscu ciała (chłoniak układowy z zajęciem OUN) (Tabela 2). Tylko u około 4% pacjentów z przypuszczalnym pierwotnym chłoniakiem OUN stwierdza się ukryte zajęcie poza OUN. Chociaż wydajność oceny stopnia zaawansowania jest stosunkowo niska, jest to ważne, ponieważ istnieją różnice w postępowaniu terapeutycznym dla tych dwóch odrębnych podgrup pacjentów.

W celu szybkiego postępu w leczeniu niektóre elementy oceny stopnia zaawansowania można rozpocząć przed ustaleniem rozpoznania podejrzanego chłoniaka OUN. Oprócz oceny zakresu choroby, najlepiej za pomocą fluorodeoksyglukozo-pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) / CT (patrz poniżej), jednoczesna ocena czynników prognostycznych, w tym statusu HIV, poziomu dehydrogenazy mleczanowej (LDH) w surowicy i płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) analiza – jest wykonywana rutynowo. Układ oczny jest przedłużeniem OUN i istnieje stosunkowo wysokie ryzyko współistniejącego zajęcia chłoniaka oka (ciała szklistego). W związku z tym u pacjentów z nowo rozpoznanym chłoniakiem ośrodkowego układu nerwowego (ryc. 2) wykonuje się badanie okulistyczne, w tym badanie lampą szczelinową, nawet jeśli nie mają one objawów wzrokowych. Jeśli zauważy się zajęcie oczu, ponowna ocena okulistyczna musi być częścią wszystkich kolejnych ponownych badań.

Obrazowanie poza OUN jest najczęściej wykonywane przy użyciu PET lub PET / TK, które okazały się być bardziej czułe niż obrazowanie niemetaboliczne studia. Podobnie jak w OUN jądra są kolejnym względnie uprzywilejowanym miejscem immunologicznym.