Choroba afektywna dwubiegunowa o szybkich cyklach: które terapie są najskuteczniejsze?
Leczenie pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową z szybkimi cyklami (RCBD) może być frustrujące. Pomimo rosnących badań i danych, wiedza i skuteczne terapie są nadal ograniczone. Jak postępować z pacjentami z szybką jazdą na rowerze, którzy nie reagują silnie na monoterapię litem, diwalproeksem lub karbamazepiną? Czy terapie skojarzone będą prawdopodobnie bardziej skuteczne? Gdzie pasuje lamotrygina? Czy konwencjonalne leki przeciwdepresyjne mogą odgrywać jakąś rolę?
Zbadamy te i pokrewne pytania, ale ostatecznych odpowiedzi jeszcze nie ma. Rozpoznanie RCBD jest ważne, ponieważ stwarza tak trudne wyzwania terapeutyczne. Dostępne dowody sugerują, że szybkie cykle, zgodnie z definicją w Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. wydanie (ramka 1), opisuje klinicznie specyficzny przebieg choroby, który może wymagać leczenia innego niż obecnie stosowane tradycyjne leki stosowane w leczeniu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych o nieregularnych cyklach, zwłaszcza, że żaden lek nie wydaje się zapewniać idealnego leczenia bimodalnego i profilaktyki tego wariantu choroby afektywnej dwubiegunowej.
Ramka 1
Szybka jazda na rowerze jest specyfikacją podłużny przebieg choroby, który występuje prawie wyłącznie w chorobie afektywnej dwubiegunowej i wiąże się z większą zachorowalnością. Dunner i Fieve1 pierwotnie ukuli ten termin przy ocenie czynników klinicznych związanych z niepowodzeniem profilaktyki litowej. Od tego czasu zasadność szybkich cykli jako odrębnego modyfikatora przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej została potwierdzona wieloma badaniami, co doprowadziło do włączenia go do czwartego wydania Diagnostic and Statistical Manual of the APA (1994).
Zgodnie z DSM-IV specyfikacja kursu dla szybkich cykli odnosi się do „co najmniej 4 epizodów zaburzeń nastroju w ciągu ostatnich 12 miesięcy, które spełniają kryteria epizodu manii, epizodu hipomanii lub epizodu dużej depresji”. Epizody muszą być rozgraniczone pełną lub częściową remisją trwającą co najmniej 2 miesiące lub przejściem do stanu nastroju o przeciwnej polaryzacji.
Wczesne doniesienia wskazywały, że pacjenci cierpiący na RCBD nie reagowali odpowiednio w przypadku leczenia litem.1 Inne obserwacje wskazywały, że diwalproeks był skuteczniejszy w tej populacji pacjentów, zwłaszcza w fazie hipomanii lub manii.2 Mamy nadzieję, że poniższa ocena tych i innych terapii farmakologicznych okaże się pomocna.
Uważaj na leki przeciwdepresyjne
Najbardziej niepokojąca była częstość i nasilenie opornych na leczenie faz depresyjnych RCBD, które mogą zostać zaostrzone przez stosowanie leków przeciwdepresyjnych (wywołanie cyklu lub przyspieszenie). .3
Lit: waga jest przeciwko niemu
Chociaż n doskonały stabilizator nastroju dla większości pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową, monoterapia litem nie jest idealna dla pacjentów z wariantem szybkich cykli, szczególnie w leczeniu lub zapobieganiu epizodom depresyjnym lub mieszanym. Skuteczność litu jest prawdopodobnie zmniejszona przez jednoczesne podawanie leków przeciwdepresyjnych i wzrasta, gdy jest podawany z innymi stabilizatorami nastroju.
Przełomowy artykuł autorstwa Dunnera i Fieve 1, w którym opisano kontrolowane placebo, podwójnie zaślepione leczenie podtrzymujące badanie na ogólnej kohorcie 55 pacjentów, próbowało wyjaśnić czynniki związane z niepowodzeniem profilaktyki litowej w chorobie afektywnej dwubiegunowej. Szybkie cyklery stanowiły 20% badanych, a 80% to nie szybkie cyklery. Szybkie cyklery były nieproporcjonalnie reprezentowane w grupie awarii litu. Awarie litu dotyczyły 82% (9 z 11) cyklerów szybkich w porównaniu do 41% (18 z 44) cyklerów nieszybkich. Niewydolność litu została zdefiniowana jako (1) hospitalizacja z powodu lub (2) leczenie manii lub (3) depresji podczas terapii litem lub jako objawy nastroju, które, jak udokumentowano w skalach ocen, były wystarczające do rozpoznania łagodnej depresji, hipomania lub mania utrzymująca się przez co najmniej 2 tygodnie.
Kukopulos i wsp. 4 powtórzyli wyniki badań Dunner i Fieve w badaniu podłużnego przebiegu klinicznego 434 pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową. Spośród tych pacjentów 50 było szybkimi cyklerami i otrzymywało ciągłą terapię litem przez ponad rok, z dobrą lub częściową profilaktyką tylko u 28%. Maj i współpracownicy5 opublikowali 5-letnie prospektywne badanie terapii litem u 402 pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową i zauważyli brak szybkich cykli u osób dobrze reagujących na lit, ale częstość występowania na poziomie 26% u osób niereagujących na lit.
Inni badacze zgłosili lepszą reakcję w RCBD.W wybranej kohorcie pacjentów z chorobą dwubiegunową typu I i II reagujących na lit, Tondo i wsp.6 doszli do wniosku, że podtrzymywanie litu powoduje uderzające, długoterminowe zmniejszenie zachorowalności na depresję i manię, zwłaszcza u pacjentów z szybkimi cyklami typu II. Badanie to jednak przeprowadzono na kohorcie osób reagujących na lit i wykluczono pacjentów, którzy byli narażeni na leki przeciwpsychotyczne lub przeciwdepresyjne przez ponad 3 miesiące, osoby poddawane przewlekłej terapii przeciwdrgawkowej oraz osoby z zaburzeniami uzależnień.