Pobierz plik PDF

Rankiem 25 lipca 2000 r. pasażerowie wsiedli na pokład samolotu Air France Flight 4590 z Paryża do Nowego Jorku i udali się na coś, co miało być długim lotem naddźwiękowym samolotem. Niestety ich lot trwał mniej niż dwie minuty. Tuż po starcie naddźwiękowy odrzutowiec uderzył w hotel w Gonesse we Francji, zabijając wszystkie 109 osób na pokładzie i dodatkowe 4 osoby na ziemi.

Pięć minut przed lotem 4590 na pas startowy, lot kontynentalny udał się do Newark, korzystając z tego samego pasa startowego, stracił pasek ze stopu tytanu. Normalny protokół lotu Concorde obejmuje pełną kontrolę drogi startowej przed startem; nie zostało to zakończone (być może dlatego, że lot był już opóźniony o godzinę). Podczas startu lotu 4590 kawałek tego gruzu z lotu Continental przeciął i pękł jedną z lewych opon Concorde. Gdy samolot przyspieszył w dół pasa startowego 26R, opona rozpadła się, a jej fragment uderzył w spód skrzydła, w którym znajdował się zbiornik paliwa nr 5.

Fala ciśnienia wewnątrz zbiornika spowodowała pęknięcie przed uderzenie opony. Paliwo wylano ze zbiornika i zapalono. Concorde osiągnął już prędkość, przy której nie mógł bezpiecznie zatrzymać się na końcu pasa startowego, więc podniósł się z pasa startowego z płomieniami zwisającymi z lewego skrzydła. Jest kilka niesamowitych zdjęć, które uchwyciły ten niesamowity moment, moment, który kosztował życie 113 osób, 125 milionów dolarów i dotychczasową znakomitą reputację naprawdę imponującego samolotu pasażerskiego.

Ustawienie sceny – wsteczna historia Analiza przyczyn incydentów w Concorde

Historia naddźwiękowych komercyjnych podróży lotniczych ma swoje korzenie w latach pięćdziesiątych i sześćdziesiątych XX wieku, w tym samym okresie, który był świadkiem zimnej wojny amerykańskiej i radzieckiej rywalizacji w kosmosie, która wyrzuciła człowieka w kosmos. Podczas gdy supermocarstwa zimnej wojny walczyły o podbój gwiazd, Wielka Brytania i Francja spoglądały w niebo z ambicją podróżowania powietrzem szybciej niż prędkość dźwięku – szybciej niż kiedykolwiek latały loty komercyjne – rzeczywistość.

Pod koniec lat 50. Stany Zjednoczone, Francja, Wielka Brytania i Związek Radziecki bawiły się ideą lotów naddźwiękowych. Firmy brytyjskie i francuskie, w dużej mierze finansowane przez ich rządy, opracowały projekty, które były gotowe do budowy na początku lat 60., ale koszt tak ambitnego projektu okazał się zbyt wygórowany, aby można było je zrealizować samodzielnie. W związku z tym w 1961 r. British Aerospace i francuska Aerospatiale połączyły siły, aby wyprodukować i rozwinąć projekt, którego rozwój nie był negocjowany jako umowa handlowa między odpowiednimi firmami, ale jako międzynarodowy traktat między narodami; traktat został podpisany w 1962 roku. Concorde bierze swoją nazwę od tej umowy (słowo concorde w języku francuskim (ang. concord w języku angielskim) oznacza „porozumienie, harmonia lub unia”).

Budowa dwóch prototypów rozpoczęła się w 1965 roku i zostały zaprezentowane publiczności w 1969 roku, w tym samym roku co ich pierwszy lot testowy, na Paris Airshow. W styczniu 1976 roku Concorde świętował swój pierwszy komercyjny lot.

Równie imponujące, jak samo osiągnięcie tego celu , dla Francuzów i Brytyjczyków zawsze oznaczało coś większego. Concorde był symbolem narodowej dumy krajów post-imperialnych, sposobem na pozostanie na równi z dwoma supermocarstwami, które wyłoniły się z drugiej wojny światowej. narody, które wyszły z tego konfliktu w desperackim poszukiwaniu nowych źródeł tożsamości w świecie, który opuścił ich największą chwałę. Oba narody, a zwłaszcza Francja, potrzebowały źródła dumy narodowej. „Najlepsza godzina” męstwa w Wielkiej Brytanii podczas wojna przechodziła do historii i jej imperium się rozpadało. Francja ze swojej strony została upokorzona i okupowana podczas wojny.

Kiedy lot F-4590 rozbił się pod Paryżem, był to ogromny cios dla marki, a także dla narodów, które pielęgnowały

Podczas omawiania incydentów tej wielkości, które wiążą się nie tylko z utratą życia, ale także niezwykle wyrafinowaną i złożoną technologią, często trudno jest opisać incydent do tego stopnia, że ktokolwiek – nie tylko inżynierowie lub ludzie którzy pracują w branży – potrafią ich zrozumieć. Analiza przyczyn źródłowych jest do tego potężnym narzędziem. Jak wykazaliśmy w naszym opisie podobnych incydentów w lotach kosmicznych, podejście mapowania przyczyn do analizy przyczyn źródłowych analizuje incydenty pod kątem szczegółowego łańcucha przyczyn i skutków, promując lepsze ogólne zrozumienie zdarzenia, a także liczne możliwości wprowadzić rozwiązania zapobiegające powtórzeniu się takich katastrof.

Analiza przyczyn źródłowych Migawka zdarzenia Concorde

Aby lepiej zrozumieć, co spowodowało awarię Concorde, stworzyliśmy naszą własną mapę przyczyn – narzędzie do analizy głównych przyczyn ThinkReliability – na zamówienie przyczyny i powiąż je z celami organizacyjnymi. Przyczyna Mapy dzielą incydenty na ich poszczególne elementy, dzięki czemu są fantastycznymi narzędziami do pełnego i dogłębnego zrozumienia takich katastrof (zobacz mapy kosmiczne).

Nasza migawka incydentu Concorde zaczyna się od szczegółowego obrazu incydentu – co się stało – zanim zaczniemy pytać dlaczego. Poniżej znajduje się podsumowanie naszego problemu dotyczącego katastrofy Concorde, w tym problem, czas i miejsce oraz cele branżowe, na które miało wpływ to wydarzenie.

Opowiedz mi o swoich celach, a nie o problemach – określenie przyczyn podczas analizy pierwotnych przyczyn

Podejście do incydentu z punktu widzenia celów rozwiązuje kilka problemów, które można napotkać podczas rozbierania incydentu. Po pierwsze, zapobiega analizie przyczyn źródłowych za darmo dla wszystkich, która nie trzyma się źródła incydentu. Skupianie się na problemach prowadzi raczej do obwiniania i kłótni, niż do proaktywnego rozwiązywania problemów.

Skupianie się na problemach usuwa również zespół przeprowadzający analizę pierwotnych przyczyn z głównego celu dyskusji: lepsza przyszłość dla organizacji i wszystkich zaangażowanych.

Więc zamiast pytać, co poszło nie tak (może to wywołać wiele odpowiedzi, niektóre bardziej produktywne niż inne), zaczynamy od naszych celów, które dotyczą idealny stan linii lotniczej. Oczywiście ofiary śmiertelne są złe. Utrata zasobów jest również zła, ale większość ludzi zgodzi się, że organizacja, która traci pieniądze, ale nie żyje, jest bliższa idealnego stanu niż ta, która oszczędza pieniądze, ale traci życie.

Liczba ofiar śmiertelnych – 113 – jest podzielona na dwie odrębne przyczyny incydentu związanego z bramką bezpieczeństwa, ponieważ warto pamiętać, że niektórzy zginęli, ponieważ byli w samolocie, a inni zostali zabici, ponieważ byli w hotelu.

5 Dlaczego warto rozpocząć mapę jednej sprawy

Czasami zadajemy sobie pytanie „Dlaczego?” w kółko może przynosić wspaniałe rezultaty, jeśli chodzi o wskazywanie i rozwiązywanie problemów. Technika 5 dlaczego jest sposobem na rozpoczęcie analizy przyczyn źródłowych, ponieważ natychmiast tworzy elementy składowe mapy przyczyn.

Dlaczego mamy ofiary śmiertelne? Ponieważ Concorde się rozbił.

Oczywiście przejrzenie zasady „zakazu rozbijania samolotów” nie rozwiąże naszego problemu. Więc pytamy „Dlaczego?” jeszcze cztery razy i skończymy z czymś takim:

Technika 5 dlaczego jest czysta i skuteczna, ponieważ pozwala natychmiast rozpocząć tworzenie mapy przyczyn.

Korzystając z tej techniki w naszej analizie przyczyn źródłowych, okazuje się, że awaria Concorde’a była spowodowana utratą dwóch silników po lewej stronie samolotu. Kawałek gruzu na pasie startowym spowodował rozpad jednej z opon po lewej stronie. Kiedy opony eksplodowały, kawałek uderzył w spód samolotu, który pękł ogniw paliwowych nieco przed wlotami do silników 1 i 2. Paliwo, które zapaliło się, zdusiło dwa silniki po lewej stronie i Concorde uderzył w hotel w Gonesse we Francji zaledwie 5 km od pasa startowego.

Mapa przyczyn jest kontynuowana

To podejście do analizy przyczyn źródłowych jest doskonałym sposobem podejścia do każdego problemu ze względu na podstawową strukturę, którą zapewnia. analizy wykorzystania, możemy dodać związki przyczynowo-skutkowe z lewej lub prawej strony, pomiędzy lub pionowo z każdej z przyczyn na mapie przyczyn:

Następstwa

Lot Air France 4590 był jedynym śmiertelnym wypadkiem samolotu Concord w jego 31-letniej historii (żaden inny samolot komercyjny nie pobił tego rekordu). W tamtym czasie, z rekordem zerowym wypadków na kilometr przejechany przed wypadkiem, Concorde kwalifikował się jako najbezpieczniejszy samolot pasażerski na świecie. Niemniej katastrofa Air France Flight 4590 oznaczała początek końca mitycznego samolotu.

Zarówno Continental Airlines, jak i John Taylor, jeden z mechaników, zostali uznani za odpowiedzialnych za udział w katastrofie w Grudzień 2010, ale ich przekonania zostały unieważnione we francuskim sądzie w 2012 roku, na tej podstawie, że popełnione przez nich błędy nie pociągały za sobą odpowiedzialności karnej.

Pierwszy lot pasażerski po wypadku miał niebo 11 września 2001 r. i wylądowało tuż przed atakami na światowe centrum handlu, z których ta data jest lepiej zapamiętana.

Air France i British Airways ogłosiły wycofanie floty Concorde w kwietniu 2003 r., powołując się na niższą liczbę pasażerów po katastrofie Air France, połączoną z ogólnym załamaniem ruchu lotniczego po 11 września i zwiększonymi kosztami utrzymania.

Organizacje o wysokiej niezawodności – uwaga dotycząca szybkiej analizy przyczyn źródłowych w liniach lotniczych

Linie lotnicze są ogólnie uważane za organizacje o wysokiej niezawodności, ponieważ tylko w Stanach Zjednoczonych wykonuje się ponad 87 000 lotów dziennie (według do National Air Traffic Controllers Association), ale nie widzieliśmy poważnej katastrofy lotniczej w Stanach Zjednoczonych od listopada 2001 r., kiedy samolot A300 American Airlines rozbił się w dzielnicy mieszkalnej w Queens w stanie Nowy Jork, niedaleko odlotu lotniska . Zabito 5 na ziemi, wszystkich 9 członków załogi i 251 pasażerów oraz uszkodzono kilka domów. Podczas tego incydentu samolot zepsuł się podczas lotu – po zrzuceniu statecznika pionowego, lewego steru i silników samolot wymknął się spod kontroli i wylądował na domu.

Chociaż takie incydenty są przez nich charakter dramatyczny, a zatem szeroko opisywany, gdy wystąpią, lotnictwo jest ogólnie przemysłem o wysokiej niezawodności – bezpiecznym. Spośród 34434 ofiar śmiertelnych w transporcie w 2011 r. Tylko 494 dotyczyło lotnictwa.

Częścią klucza do wysokiej niezawodności jest przestrzeganie procedury – za każdym razem. Czasami, gdy organizacja trwa wystarczająco długo bez incydentu, członkowie organizacji mogą zacząć kwestionować procedurę:

„Znamy te rzeczy. Czy naprawdę musimy za każdym razem sprawdzać naszą listę kontrolną?”

Odpowiedź z perspektywy analizy przyczyn źródłowych?

Tak. Za każdym razem.

Pobłogosław listę kontrolną

Bez listy kontrolnej organizacja zaczyna brak porządku. Podobnie jak w większości tego, co robimy, liczą się małe rzeczy.

Organizacje o wysokiej wiarygodności rzadko przechodzą analizę przyczyn źródłowych, ponieważ rzadko muszą. Zamiast przypisywać winę poszczególnym osobom, a nie organizacji, organizacje te traktują incydent w kontekście celów organizacyjnych. W ten sposób analiza pierwotnych przyczyn może skupić się na rozwiązaniach, a nie na winie. Wina może w rzeczywistości zmniejszyć odpowiedzialność, tak samo jak listy kontrolne mogą ją zwiększyć.

Awaria hotel – analiza przyczyn źródłowych Uwagi dotyczące niepewności

Jak we wszystkich innych aspektach życia, analiza przyczyn źródłowych to miejsce, w którym nieustannie napotykamy niepewność. Kiedy napotykamy niepewność podczas budowania mapy przyczyn, po prostu używamy znaku zapytania lub zaznaczamy rozwidlenie przyczynowości za pomocą „LUB”, aby wskazać związek „to czy tamto” między dwiema przyczynami.

Kiedy mamy wszystko niezbędnych dowodów, staje się to niepotrzebne. Niepewność ma znaczenie tylko wtedy, gdy brakuje nam dowodów. W przypadku większości przeszłych incydentów istnieje wystarczająca ilość dowodów, aby dokonać ważnych ustaleń.

Złożoność mapy przyczyn, którą budujemy, opiera się na tym, co byłoby dla nas przydatne. W przypadku katastrofy Concorde nie musimy badać, dlaczego hotel został zbudowany w miejscu, w którym się znajdował, ani dlaczego klienci, którzy zostali zabici, stali na miejscu w momencie zdarzenia.

Lepiej byłoby raczej przyznać, że za sprawami często kryje się niepewność, niepoznawalne cele, a wiele z nich może nie przyczynić się do samej analizy przyczyn źródłowych, ponieważ nie wyjaśni incydentu w użyteczny sposób.

Plakat z mapą przyczyn Concorde – analiza przyczyn, która pasuje do Twojej ściany

Kup teraz

Ponieważ podejście Mapowanie przyczyn do analizy przyczyn źródłowych czerpie swoją moc z tego, że jest tak atrakcyjny wizualnie i łatwy do zrozumienia, przygotowaliśmy plakat przedstawiający mapę przyczyn Concorde, zawierającą podstawową i szczegółową analizę wypadku. Podczas gdy podstawowa mapa przyczyn zaczyna się od pięciu pytań „Dlaczego”, szczegółowa analiza wypadku Concorde zawiera ponad 100 związków przyczynowo-skutkowych. Rozwiązania z rzeczywistego dochodzenia znajdują się nad konkretną przyczyną, którą kontroluje i są dodatkowo podsumowane w ponumerowanej tabeli. Aby zamówić własny plakat incydentu Concorde, kliknij tutaj.