Widzę 52-letniego mężczyznę w mojej więziennej klinice medycznej, który został wczoraj zarezerwowany pod zarzutem przestępstwa pod wpływem jazdy pod wpływem . Mówi, że pije „dużo piwa”, ale zaprzecza, że ma problem z piciem. Jest zepsuty i niezbyt chętny do współpracy. Nie chce tu być. Jednak mówi mi, że nie spał dużo ostatniej nocy i nie miał ochoty na śniadanie. Zwracam uwagę, że ma łagodne drżenie ręki i tętno 108. Zgodnie z Skalą Oceny Wycofywania Alkoholu (CIWA) Instytutu Klinicznego (CIWA), poprawioną (najpopularniejszym narzędziem używanym w Stanach Zjednoczonych do oceny nasilenia odstawienia alkoholu od 1989 r.) ) mój pacjent nie wymaga leczenia. Ale to jest złe! W rzeczywistości mój pacjent doświadcza umiarkowanego odstawienia i powinien być natychmiast leczony.

Używanie CIWA jest jak używanie klucza do wbijania gwoździa. Można to zrobić, ale nie jest to zbyt wydajne ani dokładne. Inne narzędzie (młotek) może znacznie szybciej i skuteczniej wbić gwóźdź. CIWA po prostu nie jest odpowiednim narzędziem do oceny odstawienia alkoholu. Powinniśmy użyć czegoś lepszego.

CIWA składa się z 10 pozycji, z których każda jest oceniana w skali 1-7 (jedna jest oceniana jako 1-4). Suma sumuje się i na podstawie uzyskanej liczby określa stopień ciężkości odstawienia i zastosowane leczenie. Ale problemów z CIWA jest wiele. Zaczynajmy!

1. CIWA wymaga współpracy pacjenta. Siedem z 10 punktów CIWA uzyskuje się, pytając pacjenta o objaw i oceniając jego nasilenie. Na przykład jeden Pytanie CIWA dotyczy bólu głowy, a pacjent musi oceniać ból głowy od 0 (nieobecny) do 7 (bardzo silny). Założenie jest takie, że moi pacjenci potrafią porozumiewać się po angielsku i współpracują. Tak było w przypadku oryginalnego badania CIWA . Ale w moim więzieniu? Nie tak bardzo. Wielu moich pacjentów z odstawieniem alkoholu nie mówi po angielsku. Niektórzy cierpią na demencję, są opóźnieni w rozwoju lub w inny sposób upośledzeni. Niektórzy celowo udzielają mylących odpowiedzi, być może mając nadzieję, że zdobędą trochę Valium (które używamy do leczenia odwyku alkoholu). A niektórzy, jak zepsuty pacjent powyżej, po prostu nie współpracują. Co mamy zrobić, jeśli nie możemy dobrze komunikować się z naszym pacjentem lub nie ufamy jego odpowiedziom?

2. Dziewięć z 10 wyników CIWA jest całkowicie subiektywnych jej pacjent lub osoba oceniająca musi oszacować stopień danego objawu. Na przykład stopień drżenia szacuje się, prosząc pacjenta o wyprostowanie rąk i oceniając nasilenie drżenia w siedmiostopniowej skali. Jeśli pacjent ma lekkie drżenie, czy jest to 1, 2 czy 3? Różni obserwatorzy oceniają je w różny sposób. Sumowanie różnic dla dziewięciu skal może (i powoduje) skutkować dużymi rozbieżnościami. Oryginalne badanie CIWA wykazało doskonałą „wiarygodność między oceniającymi”. Ale byli to specjaliści medyczni, którzy zostali specjalnie przeszkoleni i wiedzieli, że są częścią badania. Wśród pracowników więzienia nie znalazłem doskonałej wiarygodności oceniających. Niektóre więzienia wykorzystują funkcjonariuszy więziennych do obliczania wyników CIWA. Jaka jest ich wiarygodność między oceniającymi?

3. Niektóre wyniki CIWA są swoimi duplikatami. Jaka jest znacząca różnica między „lękiem” a „pobudzeniem” w sytuacji odstawienia alkoholu? Sam nie jestem pewien. Mój pacjent jest zepsuty, ale nie jest tak naprawdę niespokojny ani pobudzony. Jak to ocenić? Zgadnij, w jakim czasie?

4. Banalne objawy są oceniane jako równie ważne, co poważne Objawy. Przykładem poważnego objawu jest pacjent, który wczoraj był „zorientowany i mógł wykonywać serie uzupełnień”, ale dziś jest „zdezorientowany na randkę”. Wynik tej istotnej zmiany to 1 punkt. Porównaj to z pacjentem, który wczoraj był ”. lekko zaniepokojony „ale dzisiaj jest„ strzeżony, więc niepokój jest wywnioskowany ”. Ta stosunkowo trywialna zmiana warta jest trzech punktów.

5. W praktyce CIWA nie jest używane tak, jak napisano. Na przykład, gdy oceniamy sensorium za pomocą CIWA, należy prosić pacjenta o kolejne uzupełnienia. Widziałem wiele ocen CIWA wykonanych i nieczęsto je widziałem. Podobnie należy zadawać konkretne pytania dla wielu innych wyników, takich jak to pytanie dla zaburzenia dotykowe: „Czy miałeś jakiekolwiek swędzenie, uczucie mrowienia, pieczenie, drętwienie lub czujesz robaki pełzające po skórze lub pod nią? ”Kiedy ostatnio zadałeś to dziwne, zawiłe pytanie? Zamiast tego używamy (odpowiednio) prostego, łatwego do zrozumienia języka, takiego jak „Czy czujesz coś dziwnego na swojej skórze?”

6. CIWA nie zadaje pytań, które uważam za ważne. Jak już pisałem, myślę, że niezwykle ważne jest, aby mój zepsuty pacjent nie spał ostatniej nocy i nie jadł śniadania. Żaden nie zasługuje na ocenę w CIWA.

7. CIWA ignoruje nieprawidłowe parametry życiowe.Z mojego doświadczenia wynika, że częstość akcji serca silnie koreluje z nasileniem odstawienia. Mój pacjent ma tachykardię. CIWA kazałby mi zignorować jego nieprawidłowe parametry życiowe.

8. CIWA nie leczy niektórych pacjentów z odstawieniem. CIWA nie zaleca żadnego leczenia pacjentom z wynikiem poniżej 10 – tak jak mój pacjent. Ale to jest złe! Mamy bardzo skuteczne leczenie odwyku alkoholu. Większość pacjentów z odstawieniem alkoholu pogorszy się z czasem, zanim wyzdrowieje. Leczenie wczesne jest skuteczniejsze niż leczenie później. Dlaczego na świecie mielibyśmy wstrzymywać leczenie? To tak, jakby powiedzieć chory na astmę, sapiącego, „Mogę cię leczyć teraz i sprawić, że poczujesz się lepiej, ale zamiast tego„ poczekam, aż się pogorszysz, a potem będę cię leczyć ”.

Tak więc, pomimo CIWA, zamierzam leczyć mojego marudnego pacjenta z powodu odstawienia alkoholu. Poczuje się lepiej i prawdopodobnie będzie mniej zepsuty, kiedy zostanie ponownie oceniony po południu. W następnym artykule omówię alternatywy dla CIWA.

Jeffrey E. Keller, MD, FACEP, jest dyplomowanym lekarzem medycyny ratunkowej z 25-letnim doświadczeniem, zanim przejdzie na pełny etat do swojego „prawdziwego powołania” „medycyny poprawczej. Obecnie pracuje wyłącznie w więzieniach i więzieniach oraz bloguje na temat medycyny poprawczej na JailMedicine.com.