Praktyczne zagadnienia: Migotanie przedsionków (AF) Proste podejście

Przyczyna
Zastawkowe i niezastawkowe AF

Zastawkowe: zwężenie zastawek mitralnych (MS)
Bez zastawek: przewlekłe nadciśnienie tętnicze, choroby płuc, „DIETA”

Układ sercowo-naczyniowy: przewlekłe nadciśnienie tętnicze,
Serce: strukturalne: wsierdzie, mięsień sercowy, osierdzie Przewodzenie serca: SSS
wsierdzie: zapalenie wsierdzia
mięsień sercowy: niedokrwienny i niedokrwienny np. kardiomiopatia, zapalenie mięśnia sercowego, naciekająca choroba serca
Osierdzie: zapalenie osierdzia

Odwracalna przyczyna: DIETA:
Narkotyki i alkohol, zawał i infekcja (posocznica), zaburzenia równowagi elektrolitowej, tyreotoksykoza

AF zachowaj Mg > 2 tys. > 4

Znak
> Całkowicie nieregularny puls
> Zmienna S1
> Deficyt tętna: จำนวน การ เต้น หัวใจ ไม่ เท่า ชีพจร ที่ คลำ ได้
> Utrata fali

Diagnoza
12-odprowadzeniowe EKG: Utrata zatokowych załamków P, Szybka oscylacja (fale fibrylarne), Zmienna Odstęp RR
Wąski zespół QRS, całkowicie nieregularny, Brak załamka P
DDx. MAT, wędrujący stymulator przedsionka, SVT z częstymi przedwczesnymi pobudzeniami

Rodzaje AF
> Napadowy (48 h – 7 dni) สามารถ กลับ มา เป็น rytm zatokowy ได้ เอง โดย „ไม่ ต้อง รักษา”
> Trwały (> 7 dni-1 rok) สามารถ กลับ มา เป็น rytm zatokowy ได้ หลัง ให้ medyczna, elektryczna konwersja เน้น ให้ ยา antyarytmiczna
> Trwała: กลุ่ม AF ที่ ไม่ สามารถ กลับ มา เป็น rytm zatokowy ได้ แม้ รักษา ด้วย kardiowersja แล้ว เน้น การ คุม częstość และ ป้องกัน TE

การ แบ่ง กลุ่ม แบบ นี้ ไม่ ใช้ ใน AF ที่ มี สาเหตุ เช่น Tyreotoksykoza, zatrucie alkoholowe

ถ้า ผู้ ป่วย มา ด้วย AF ครั้ง แรก ทำ ยัง ไง ดี?
บอก ว่า เป็น Pierwsze zdiagnozowane AF
ถ้า ย้อน ดู ประวัติ เคย มี AF เป็น เป็น nawracające AF
ถ้า หาย เอง – > Napadowe AF ถ้า รักษา แล้ว กลับ เป็น NSR ได้ – > trwałe AF

แนวทาง การ รักษา
> Kardiowersja w nagłych wypadkach?
np. niestabilna tachykardia nieregularny wąski zespół QRS – > E kardiowersja
โดย ปกติ การ จะ ทำ kardiowersja จะ มี การ obawa เรื่อง ของ zakrzep śródścienny ที่ อาจ forma ตัว ขึ้น ใน คนไข้ ที่ AF > 48 ชั่วโมง
แต่ ใน กรณี ที่ คนไข้ มี niestabilne objawy: zmiany, niedokrwienny ból w klatce piersiowej, ostra niewydolność serca, niedociśnienie, oznaki wstrząsu
สามารถ ทำ Kardiowersja w nagłych wypadkach ได้ เลย โดย ให้ kardiowersja 120-200 J แล้ว ponowna ocena หลัง wstrząs

> Leki: OAC – > zapobiegają zjawisku zakrzepowo-zatorowemu
Zastawkowe AF: Warfaryna utrzymuje INR 2-3
Niezastawkowe AF: ประเมิน CHA2DS2-VASc ยิ่ง wynik มาก ยิ่ง มี โอกาส udar มาก
– > wynik > = 2: wysokie ryzyko – > ควร ได้ OAC
ประเมิน ควบคู่ กับ HAS-BLED socre เพื่อ ประเมิน ความ เสี่ยง bleed จาก การ ใช้ OAC
ซึ่ง system punktacji นี้ มี ไว้ เพื่อ เป็น ข้อมูล ประกอบ การ ตัดสินใจ ให้ ญาติ และ ผู้ ป่วย ไม่ ได้ เอา ไว้ ใ น แพทย์ ตัดสินใจ เอง
ส่วน ใหญ่ เลือก ใช้ OAC เป็น warfarin keep INR 2-3
ล่าสุด มี ยา กลุ่ม ใหม่ NOAC: Dabigatran, Rivaroxaban ที่ สามารถ เลือก ใช้ได้ ใน คนไข้ ที่ มี ความ เสี่ยง krwawienie สูง
แต่ ข้อ เสีย ของ กลุ่ม NOAC ก็ มี หลาย อย่าง เช่น กัน ใน เมือง ไทย อาจ เป็น เรื่อง ของ dostępność ของ ตัว ยา เอง
และ มัก ใช้ ใน กลุ่ม ผู้เชี่ยวชาญ หรือ หมอ med แต่ ใน อนาคต อัน ใกล้ อาจ เริ่ม มี การ เปลี่ยนแปลง
การ ศึกษา วิจัย กว้างขวาง ใน เมืองนอก แต่ ใน เมือง ไทย ยัง ใช้ ไม่ มาก นัก
เหตุ ที่ ไม่ ต้อง มี การ monitor ติดตาม เหมือน warfaryna ก็ เพราะ มัน ไม่รู้ จะ monitor อะไร
และ ถ้า krwawienie มา specyficzne antidotum ไม่ ได้ มี เหมือน witamina K (มัน ก็ มี แหละ แต่ อยู่ ใน ขั้น วิจัย ซึ่ง อีก กี่ ปี จะ มี ใน ไทย?)

กรณี niskiego ryzyka, samotny AF ถือ เป็น กลุ่ม ความ เสี่ยง ต่ำ ไม่ จำเป็น ต้อง ได้ OAC

> Kontrola częstości: ถ้า มี RVR (szybka odpowiedź komorowa) ควร ควบคุม ด้วย BB, CCB (nie dihydropirydyna)
IV: Diltiazem 5-10 mg IV powoli wciskaj w ciągu 2-3 minut powtórz 10 mg przez następne 10 minut
C / I: Brady, blok, wstrząs, ADHF, reaktywne drogi oddechowe

Digitalis สาม า รถ ใช้ wskaźnik kontroli ใน คน ที่ kliniczna HF
0,5 mg IV – > 0,25 mg co 8 godzin x 2 dawki ระวัง การ ใช้ ใน CKD

Amiodaron 5 mg / kg dożylnie – > 50 mg / godzinę wlew
(คน ไทย แนะนำ 600-900 mg w 24 godziny dostosuj adjust szybkość)

WPW c AF ห้าม ให้ ABCD: Adenozyna, BB, CCB, Digoksyna

ใน ระยะ ยาว ให้ BB doustnie หรือ Naparstnica
เป้าหมาย การ ควบคุม ระยะ ยาว utrzymuj tempo < 110 / min lub < 80 / min, jeśli EF < 40%
BB ustne: อาจ เลือก ใช้ กลุ่ม kardioselektywne เช่น
Metoprolol (100 mg) rozpocząć 25 mg / dzień zakres 25-100 / dzień
Digoksyna doustna: 0.25 mg

> Rytm kontrola: zmienia AF z powrotem na rytm zatokowy i utrzymuje ten stan.
stwierdził, że kontrola rytmu nie była bardziej skuteczna niż strategia kontroli częstości z OAC
rozważana u objawowego młodego pacjenta
zarówno medyczna, jak i elektryczna konwersja

Ostra konwersja Rozważ, czy pacjent ma strukturalny serce?
serce strukturalne: ACS, CHF, IHD, EF < 40%
jeśli jest serce strukturalne – > Amiodaron
Jeśli nie ma serca strukturalnego – > propafenon, flekanid, ibutilid

Aby zmienić z powrotem. kardiowersja Istnieje ryzyko udaru mózgu.
AF < 48 godzin – > Heparyna / OAC- > cardiovert.
AF > 48 godzin – > DO TEE / OAC > 3 tygodnie zachowaj INR 2-3 – > Cardiovert, chyba że może to zrobić nagły wypadek.
Po kardiowersji wszyscy pacjenci wysokiego ryzyka powinni mieć OAC przez co najmniej 4 tygodnie.

PODSUMOWANIE Koncepcja prostego podejścia do AF

Diagnoza – > Opracowanie – > Leczenie

Rozpoznanie AF: nieregularne wąskie zespoły QRS, brak załamka P, fale migotania, deficyt tętna
Opracowanie AF: 12 odprowadzeń EKG, TFT, elektrolit, posocznica, infekcja: DIETA
** Pamiętaj o oddzieleniu zastawek (tylko zwężenie zastawek mitralnych !!), niezastawkowego AF
** 1. rozpoznane migotanie przedsionków powinno być zawsze poddane echokardiografii w celu oceny strukturalnej serca i R / O zastawkowego AF. Leczenie
> Kardiowersja w nagłych wypadkach ne ed ?: niestabilna tachykardia
> Wyeliminuj odwracalną przyczynę wytrącania, jeśli występuje: DIETA
> Kontrola częstości – ostra kontrola: Diltiazem 5-10 mg IV, następnie 10 mg IV przez następne 10 minut
W przypadku niewydolności serca: Digoksyna 0,5 mg IV następnie 0,25 mg IV co 8 godzin x 2 dawki
Amiodaron 5 mg / kg IV bolus następnie 900 mg + 5% DW 500 ml kroplówka dożylna w ciągu 24 godzin
(hypoK, VT)
kontrola długoterminowa:
BB np. Metoprolol 25-100 mg OD keep Rate < 110 / min lub < 80 / min, jeśli EF < 40% lub Carvedilol
popularny start Metoprolol 1/4 x 2 po pc
> Kontrola rytmu
AF < 48 godzin – > Heparyna / OAC- > cardiovert.
AF > 48 godzin – > wykonaj TEE / OAC > 3 tygodnie zachowaj INR 2-3 – > Cardiovert, chyba że awaryjny może to zrobić. Kroplówka heparyny utrzymuj APTT 1,5-2,0
lub wykonaj TEE
Konwersja elektryczna
Konwersja medyczna sprawdź, czy jest serce strukturalne, czy nie, jeśli jest dostępny Amiodaron nie Flecanided, Ibutilide
> Zapobieganie zdarzeniom zakrzepowo-zatorowym
Ocena wyniku CHA2DS2-VASc w porównaniu z wynikiem HAS-BLED, jeśli wynik > 1 (2 lub więcej) – > OAC warfaryna utrzymuj INR 2-3
HASBLED > 3 oznacza większe ryzyko krwawienia
jeśli zastawkowa warfaryna AF już wszystkie