Podpowiedziany przez pogłoski ze strony Medicare i prywatnych ubezpieczycieli na temat potencjalnych zmian w płatnościach, Gundersen zdecydował się ustalić liczby. Podczas trwającego 18 miesięcy przeglądu, ekspert ds. Wydajności pomagał lekarzom i pielęgniarkom w rejestrowaniu każdej minuty aktywności i zapisywaniu używanych przyrządów, zasobów i leków. Szpital podliczył czas spędzony przez pielęgniarki na jeżdżeniu wokół wózków magnetowidowych, niedopasowanie dostępnych łóżek pooperacyjnych, niepotrzebnie kosztowny cement kostny i opóźnienia w wysyłaniu fizjoterapeutów w celu przeniesienia pacjentów.

Rzeczywisty koszt? Najwyżej 10550 $, wliczając lekarzy. Cena katalogowa była pięć razy wyższa.

W służbie zdrowia konkurencja nie ma sobie równych. Szpitale często nie znają rzeczywistych kosztów. Zamiast tego często podnoszą ceny, aby osiągnąć docelowe zyski. Pacjenci, szczególnie ci z ubezpieczeniem, często nie znają ceny zabiegu i rzadko robią zakupy.

Ta dynamika jest siłą napędową eksplozji wydatków na opiekę zdrowotną w USA, które wkrótce osiągną blisko 20% PKB . Amerykanie wydają więcej na opiekę zdrowotną per capita niż jakikolwiek inny rozwinięty naród, mimo że ogólnie nie kupują więcej opieki zdrowotnej. Wzrost cen szpitali od dziesięcioleci przewyższał ekonomiczną inflację. „Kiedy cena nie jest ściśle powiązana z kosztami, oznacza to, że rynek nie jest konkurencyjny” – powiedział ekonomista z Harvardu Leemore Dafny.

Szpitale można chronić przed konkurencją, która zmusza inne branże do wyciskania wydatków i obniżania cen. Ceny katalogowe szpitali są punktem wyjścia do negocjacji z towarzystwami ubezpieczeniowymi w zakresie tego, ile faktycznie zapłacą, a te umowy są poufne. Według badaczy zajmujących się ekonomią zdrowia, konsolidacja zapewniła szpitalom większą władzę cenową na wielu rynkach.

„Efektywność kosztowa nie była koniecznością tego typu dynamika rynku ”- powiedział Derek Haas, dyrektor generalny Avant-garde Health, analityka kosztów i jakości opieki zdrowotnej firma ytics, która współpracowała z Gundersenem.

W przypadku operacji wymiany stawu kolanowego, droższe szpitale wydawały prawie dwa razy więcej niż tańsze szpitale, pomimo podobnej jakości i porównywalnych pacjentów , badania przeprowadzone przez pana Haasa i profesora Harvard Business School Roberta Kaplana.

„To standardowa procedura”, która nie różni się zbytnio w zależności od szpitala, ani nie powinna się różnić w zależności od kosztów, powiedział Kaplan. . „Wytnij stare kolano i załóż nowy staw”.

W przypadku konsumentów ceny zapłacone za operację w niektórych szpitalach w USA były ponad dwukrotnie wyższe niż w innych , według analizy 88 milionów osób ubezpieczonych prywatnie, która zostanie opublikowana w Quarterly Journal of Economics.

Przed 2016 rokiem w Gundersen Lutheran Medical Center, jednym z sześciu szpitali w systemie Gundersen, brakowało nawet szacunkowych kosztów operacji wymiany stawu kolanowego, którą wykonuje średnio ponad 400 razy w roku. Szpital od dawna ustalał swoją cenę, z pomocą konsultantów, by dorównać innym szpitalom i utrzymać marżę oddziału ortopedycznego. Szacunki kosztów, takie jak te stosowane przez Medicare do wyceny czasu lekarza, są punktem wyjścia dla wielu szpitali.

Projekt ustalenia kosztów został zainicjowany w 2013 r. Przez Lisę Wied, która następnie nadzorowała ortopedę Gundersena. departament. Natknęła się w Internecie na inicjatywę Institute for Healthcare Improvement, organizacji non-profit z siedzibą w Bostonie, mającą na celu zbadanie kosztów wymiany stawów w szpitalu. „Udało się” – powiedziała pani Wied, która wcześniej pracowała w produkcji, branży, która dokładniej śledzi koszty.

Pani.Wied wysłał pielęgniarkę i specjalistę od skuteczności ze stoperami, by tropili pacjentów w gabinetach i gabinetach chirurgicznych. Mieszali się z technikami, lekarzami i fizjoterapeutami, mierząc spędzony czas i zużyte materiały. Robocizna to największy pojedynczy wydatek dla szpitali, a rozliczanie minutowe zapewniało szpitalowi dokładny obraz.

Średnio dyplomowana asystentka pielęgniarki potrzebowała 10 minut na odebranie rzeczy osobistych, takich jak okulary lub protezy, od pacjentów przed operacją. Technikowi zajęło kolejne 20 minut wprowadzenie IV do pacjentów oczekujących na operację. Czas spędzony na sali operacyjnej Gundersena – najdroższe minuty wizyty pacjenta w szpitalu – wynosił średnio od 95 do 105 minut.

Największe odkrycia pojawiły się po odejściu pacjentów operacja. Kendra Reynolds, szpitalna dyrektor ortopedii Gundersena i pielęgniarka Beth Krage zobaczyli wczesną mapę wyników, usianą chmurami burzowymi, aby wskazać, gdzie analiza zidentyfikowała potencjalne problemy. „Wyglądało to jak burza” – powiedziała Krage, kierownik pielęgniarki klinicznej w Gundersen.

W ruchliwe dni w szpitalu nie było wolnych łóżek dla pacjentów po operacji wymiany kolana. Pacjenci nie mają dokąd pójść pozostawali na tymczasowych oddziałach pooperacyjnych nawet przez 24 godziny, przedłużając ich powrót do zdrowia. Zaległości wywołały zamieszanie wśród fizjoterapeutów, którzy czekali z rozpoczęciem powrotu do zdrowia do czasu przeniesienia pacjentów na oddział ortopedyczny szpitala.

Tymczasem lekarze tego nie robili. t zawsze zamawiaj fizjoterapię, aby rozpocząć szybko, nawet jeśli pacjenci byli szybko przenoszeni na oddział ortopedyczny.

Badania pokazują, że pacjenci rozpoczynają ruch wkrótce po operacji , często tego samego dnia co operacja, mają krótszy pobyt w szpitalu, mniejszy ból oraz większą siłę i mobilność niż pacjenci, którzy czekają.

Różni chirurdzy różnili się również w innych procedurach z powodów, które nie zawsze były jasne. Konsekwentnie zakładano dren u pacjentów, aby zapobiec krwiakom lub krwi gromadzącej się pod skórą. Inni chirurdzy nie. Drenaż zwiększył koszty, wymagał czasu na usunięcie i zwiększył ryzyko infekcji.

Pielęgniarki spędzały dużo czasu na przygotowywaniu pacjentów do powrotu do domu, przewożeniu telewizorów i magnetowidów na kółkach przy łóżkach pacjentów, aby odtwarzać filmy edukacyjne, a następnie szkolić pacjentów -on-one, czego się spodziewać dalej. Było to czasochłonne i można je było wykonać bardziej efektywnie na zajęciach grupowych w klinice przed operacją.

„Nie wiedzieliśmy, że to problem, dopóki nie pojawił się na papierze” – powiedziała pani Krage .

Personel, który zmagał się z wymaganiami codziennych operacji, nie miał wcześniej możliwości rozwiązania tych problemów, powiedziała pani Reynolds. „Po prostu staraliśmy się trzymać głowę ponad wodą”.

Uzbrojony w nowe informacje, Gundersen był w stanie wskazać marnotrawstwo i postanowił ograniczyć nieefektywność i obniżyć koszty. Zmiany w procesie oznaczają, że operacja kolana kosztuje teraz szpital średnio co najwyżej 8700 USD, co daje 18% oszczędności.

Nowy proces został zaprezentowany pewnego dnia w czerwcu. Gundersen, chirurg ortopeda, Mark Topolski i jego zespół przygotowywali się do wymiany kolana u pacjenta Waltera Spoluma, 75-letniego emerytowanego kowala kolejowego z Tomah w stanie Wisconsin.

Mr. Ramiona i zdrowe kolano Spoluma zostały delikatnie przymocowane do stołu operacyjnego za pomocą ochronnej wyściółki, z pomocą okołooperacyjnego technika Billy’ego Ortiza.

Przed badaniem kosztów zespół chirurgiczny był odpowiedzialny za ustawienie pacjenta do operacji, ale analiza Gundersena wykazała, że rozpraszało to i spowalniało ich, gdy przygotowywali się do sali operacyjnej. Sprowadzenie pana Ortiza pomogło skrócić czas na sali operacyjnej o 5 do 10 minut, obniżając koszty.

Dr. Topolski szybko przechodzi przez każdy etap procedury, którą wykonuje rutynowo z tym samym personelem. Po dokładnym nacięciu współpracuje z asystentem chirurgicznym i pielęgniarką, aby usunąć uszkodzoną tkankę z kolana pacjenta, goląc kość, w której zostanie przymocowana nowa.

Aby przymocować sztuczny staw do kości, dr Topolski wzywa technika, który przygotuje mocny klej zwany cementem kostnym. Na pobliskim stole technik ręcznie ubija miksturę, a następnie składa coś, co przypomina pistolet do uszczelniania wypełniony cementem, który podaje chirurgowi.

Analiza Gundersena wykazała, że szpital używał wyłącznie markowego cementu zmieszanego z antybiotykami. Szpital obniżył koszty cementu o 57%, przechodząc na lek generyczny, który, jak pokazują badania, może być stosowany w większości przypadków z tymi samymi wynikami. W razie potrzeby personel może ręcznie mieszać antybiotyki z cementem.

Nie jest jasne, w jaki sposób oddział ortopedyczny zaczął używać markowego cementu, powiedział personel szpitala. Dr Topolski w wywiadzie przed operacją powiedział, że był zakłopotany, kiedy analiza to odkryła.

„Kiedy jesteś na sali operacyjnej, chcesz tylko cementu, kiedy chcesz cementu” – powiedział. Jako chirurg wojskowy używał leków generycznych, „bez problemu” – powiedział. „Dlaczego płacimy tak dużo?”

Po operacji pielęgniarka chirurgiczna Emily McGrath odwiedziła pana Spoluma na oddziale ortopedycznym. Gundersen stworzył pracę pani McGrath, aby zapobiec opóźnieniom leczenia odkrytym podczas przeglądu. wkracza „gdziekolwiek jestem potrzebny” – powiedziała.

Testowała mobilność pana Spoluma, namawiała go do jedzenia i instruowała go, jak używać urządzenia do pomiaru siły płuc. Tego samego dnia pojawił się fizjoterapeuta, który pomógł mu zrobić pierwszy spacer po operacji.

Mr. Spolum, który tydzień przed operacją rzucał bele siana na swoim hobby wraz z wnukami, wrócił do domu następnego dnia. Jego pobyt w szpitalu był o cały dzień krótszy niż jego ostatnia wizyta w Gundersen w sierpniu 2016 r., Kiedy ten sam chirurg zastąpił mu drugie kolano, powiedział Sherrie Spolum, jego żona.

„Nie przeszkadzało mu to. chciał wrócić do domu ”, powiedziała.

Od czasu badania operacji kolana, Gundersen dokładnie przeanalizował koszty swoich usług laboratoryjnych, z których korzystają inne szpitale na podstawie umowy. Gundersen obniżył te koszty i obniżył ceny, Trzymając się interesów przeciwko wkraczaniu do krajowych sieci laboratoriów, powiedziała pani Wied, która jest obecnie wiceprezesem operacyjnym Gundersen Health System.

Im więcej Gundersen zarabia na swoich kosztach, tym większy potencjalny zysk osiąga. Ponieważ Gundersen i większość amerykańskich szpitali to korporacje charytatywne, zyski nie trafiają do udziałowców. Dochody są zamiast tego przeznaczane na nowy sprzęt, budowę lub przejęcia i są wykorzystywane do subsydiowania opieki medycznej, która przynosi straty.

Grupa pracodawców z Madison w stanie Wisconsin przedstawiła Gundersena z inną opcją: obniżyć ceny, którymi obciąża pacjentów.

Gdy Gundersen kończył swoją ocenę kosztów, grupa znana jako Sojusz zwróciła się do niego z ultimatum. Szpitale w innym miejscu w Wisconsin, które osiągnęły dobre wyniki jakościowe, obniżyły ceny wymiany kolana średnio o ponad 20%, aby wygrać interes, powiedział grupa pracodawców. Gundersen mógł zrobić to samo lub zaryzykować utratę pacjentów.

Sojusz wszedł do La Crosse zaledwie rok wcześniej, ale jego przyczółek się rozrastał. Grupa pracodawców reprezentuje 5600 osób w La Crosse i 88 000 osób w trzech stanach.

„Mieli liczbę, na której się skupiali” – powiedziała Susan Rochholz, dyrektor zarządzanej opieki w systemie opieki zdrowotnej Gundersen. „Musieliśmy się dowiedzieć, czy możemy z tym żyć”.

Dyrektorzy szpitali wierzyli, że nastąpią podobne żądania ze strony innych płatników. Oferta dla firmy Sojuszu byłaby testem.

Kierownictwo zważyło obniżkę cen, biorąc pod uwagę nowe oszczędności wynikające z poprawy wydajności i uwzględniając koszty ogólne, w tym zasoby ludzkie, konserwację i media, przy jednoczesnym zachowaniu zwracaj uwagę na marże zysku.

Ostatecznie Gundersen obniżył cenę dla pracodawców Sojuszu. Szpital odmówił ujawnienia wynegocjowanej ceny, ale powiedział, że nadal zarabia na procedurach, które wykonuje dla członków Sojuszu. Sojusz odmówił również ujawnienia szczegółów. Cena katalogowa Gundersena za operację kolana, nie licząc chirurga i anestezjologa, w 2017 roku spadła o 7%, co przypisuje krótszym pobytom w szpitalu.

„Nie sądzę, byśmy powiedzieli, że jesteśmy szalenie za dużo, ”Powiedział dr Scott Rathgaber, dyrektor generalny Gundersen Health System, o poprzedniej cenie płaconej przez pacjentów.„ Byliśmy nieefektywni. Nie wiedzieliśmy o tym ”.

W Wieser Brothers, generalnym wykonawcy w pobliżu La Crescent w stanie Minnesota, który jest częścią Sojuszu, umowa z Gundersen obniży cenę operacji kolana pracowników. Oczekuje, że rabat będzie większy niż 30% ceny katalogowej.

Kierownictwo firmy, która ma prawie 200 osób objętych planem ubezpieczenia zdrowotnego, określiło obniżkę ceny jako pożądaną, ale zagadkową.

Współzałożyciel Jeff Wieser powiedział, że firma śledzi własne koszty w najdrobniejszych szczegółach – łącznie z wydatkami na gaśnice, akcesoria toaletowe i tymczasowe telefony, które musiałby konkurować o prace, takie jak niedawna przy przebudowie liceum w Minnesocie. Wieser używa oprogramowania do śledzenia pracy; pozyskuje konkurencyjne oferty od podwykonawców; i wyszczególnia zapasy.

„Nie ma powodu, dla którego nie mogą prowadzić firmy tak jak my” – powiedział pan Wieser.

– Tom McGinty przyczynił się do powstania tego artykułu.

Napisz do Melanie Evans na adres [email protected]