Pomimo wczesnej metaanalizy sugerującej, że wczesna RRT poprawia przeżycie w krytycznej chorobie, więcej niedawna analiza nie potwierdza tego poglądu. Najbardziej wyczerpujące dane dotyczące optymalnego czasu rozpoczęcia RRT pochodzą z metaanalizy RCT z 2017 r. Oceniającej wczesne i późne rozpoczęcie RRT u pacjentów z AKI, w której stwierdzono, że nie ma dodatkowej korzyści z wczesnego rozpoczęcia leczenia w odniesieniu do 30, 60 i 90- śmiertelność w ciągu dnia, ogólna śmiertelność na OIT iw szpitalu oraz uzależnienie od dializ. Starsze badania wykazały zwiększoną śmiertelność, gdy mocznik w surowicy osiąga wyższe zakresy (50,7–71,4 mmol / l), co być może wykazało tendencję do rozpoczynania terapii RRT na niższych poziomach.

Ocena dostępnych danych doprowadziła do wniosku mocznika w surowicy > 35,7 mmol / l jako bezwzględne wskazanie do RRT, ale w żadnym niedawnym RCT nie oceniano mocznika jako niezależnej zmiennej początkowej. Jedyne badanie, w którym stwierdzono, że mocznik w surowicy rozważano oddzielnie, potwierdziło tendencję spadkową progowego stężenia mocznika przy rozpoczęciu RRT i brak związku ze śmiertelnością wewnątrzszpitalną. W najnowszych badaniach wprowadzono jednak górną granicę, przy której rozpoczynano interwencyjną RRT Tabela 1.

Ponieważ żadne ostatnie badania RCT nie oceniają mocznika niezależnie, rozsądne jest ekstrapolowanie korelujących poziomów mocznika w celu wiarygodna ocena poziomu akceptowalnego rozpoczęcia RRT. Niedawno zbadana górna granica wynosiła > 35,7 mmol / l do wystąpienia objawów klinicznych, chociaż w większości badań rozpoczęto leczenie nie wyższą niż 40 mmol / l. Mając dowody na to, że wczesna terapia nie przynosi dodatkowych korzyści, w przypadku braku pojawiających się wskazań stężenie mocznika w surowicy wynoszące 40 mmol / l nie jest nierozsądne.

Praktyczne implikacje równoważą teoretyczne założenie, że wczesna inicjacja RRT może prowadzić do wcześniejszego usunięcia toksyn mocznicowych, wbrew możliwości, że opóźnione leczenie może doprowadzić do samoistnego wyzdrowienia i całkowitego uniknięcia RRT. Z wytycznych KDIGO wynika, że nie jest jasne, czy ryzyko przeważa nad korzyściami i że RRT należy rozpoczynać natychmiast, gdy zachodzą zagrażające życiu zmiany równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Ponadto zaleca rozważenie szerszego kontekstu klinicznego, obecności modyfikowalnych warunków i trendów w badaniach laboratoryjnych, a nie samych progów mocznika i kreatyniny w surowicy.

Bez ostatecznych wytycznych istnieją wystarczające dowody sugerujące, że rozpoczęcie RRT u pacjenta z poziomem mocznika poniżej 40 mmol / l w innym stabilnym kontekście klinicznym błędnie naraża go na ryzyko dializy bez zwiększonego przeżycia. Ponadto można wysunąć rozsądny argument, że opóźnienie RRT nawet powyżej 40 mmol / l może być uzasadnione u pacjenta z zachowaną czynnością nerek, skądinąd dobrym klinicznie.

Korelacja objawów klinicznych ze stężeniem mocznika we krwi na OIT z pomoc w podjęciu decyzji o rozpoczęciu RRT jest skomplikowana przez wiele czynników, które zostały zidentyfikowane jako czynniki przyczyniające się do podwyższonego poziomu mocznika, takich jak odwodnienie, zwiększona reabsorpcja mocznika w kanalikach, niewydolność serca, stosowanie glikokortykoidów, krwotok z przewodu pokarmowego i egzogenne źródła białka (spożycie pokarmu, pasze PEG i koloidy ). Przy umiarkowanych stężeniach mocznika w surowicy (21,4 mmol / l) czynniki te nie wydają się wywoływać objawów mocznicy w oderwaniu od poważnie upośledzonej czynności nerek.

Pomimo polegania na danych historycznych i braku najnowszych dowodów jakościowych, jest to prawdopodobne że w kontekście ustalonego uszkodzenia nerek początek objawów mocznicowych jest prawdopodobny, gdy poziom mocznika we krwi jest większy niż 50 mmol / l. Jednak biorąc pod uwagę słabą korelację z objawami klinicznymi, wieloczynnikowy charakter AKI oraz zmienność w produkcji i wydalaniu, sam mocznik w surowicy pozostaje słabym wskaźnikiem toksyczności mocznika, szczególnie w obecności dodatkowych czynników zwiększających stężenie mocznika lub braku innych objawowych lub biochemiczne markery ciężkiej niewydolności nerek.