Nawet jeśli Twój wskaźnik masy ciała (BMI) klasyfikuje Cię jako chorobliwie otyłą, co nie oznacza, że Twoja firma ubezpieczeniowa zatwierdzi bariatrię operacja. To bardziej skomplikowane.

Nie ma wątpliwości, że Amerykanie są coraz ciężsi. Według Centers for Disease Control and Prevention, wskaźniki otyłości wśród dorosłych podwoiły się w ciągu ostatnich 30 lat. Prawie 40% dorosłych uważa się za otyłych. Co najmniej 20% dorosłych w każdym stanie jest otyłych.

Wielu z nich zdecydowało się na operację bariatryczną połączoną ze zmianą diety i ćwiczeniami, aby schudnąć. Amerykańskie Towarzystwo Metaboliczne & Chirurgia Bariatryczna (ASMBS) oszacowało, że śmiertelność z powodu operacji bariatrycznej po 30 dniach wynosi około 0,13% – czyli jedną na 1000 osób. ASMBS stwierdza również, że ten wskaźnik śmiertelności jest niższy niż w przypadku innych operacji, takich jak operacje wymiany pęcherzyka żółciowego i stawu biodrowego.

Korzyści z chirurgii bariatrycznej znacznie przewyższają ryzyko. Operacja może wydłużyć oczekiwaną długość życia nawet o 89%. Po operacji pacjenci radzą sobie znacznie lepiej, niż mieliby bez niej.

Problemy związane z otyłością, które często ustępują bezpośrednio w wyniku operacji:

• Wysoki poziom krwi ciśnienie
• bezdech senny
• astma
• zaburzenia oddychania
• zapalenie stawów
• zaburzenia cholesterolu
• Choroba refluksowa przełyku
• Stłuszczeniowa choroba wątroby
• Zastój żylny
• Wysiłkowe nietrzymanie moczu

Chirurgia bariatryczna obejmuje operacje na żołądek, na przykład:

• Bypass żołądka (otwarty i laparoskopowy)
• Regulowany laparoskopowy opasek żołądkowy
• Przekierowanie żołądka

Te zabiegi dramatycznie ograniczają zdolność do jedzenia, powodując w ten sposób utratę wagi. Ci, którzy poddają się tym zabiegom, kończą z mniejszym żołądkiem, który jest w stanie pomieścić tylko kilka uncji. Zbyt duże jedzenie może spowodować, że osoba poczuje się chora.

Ponadto niektóre zabiegi odchudzające zmieniają proces trawienia, ograniczając wchłanianie kalorii i składników odżywczych.

Prawdopodobnie też będziesz wziąć udział w zajęciach z odżywiania i zachowania, które pomogą Ci w przeprowadzeniu operacji i życiu po operacji.

Wymagania dotyczące chirurgii odchudzającej

Bypass bariatryczny i gastryczny nie jest dla każdego. muszą spełniać kryteria, aby zostać kandydatem.

Mayo Clinic powiedział, że osoby, które zazwyczaj kwalifikują się do operacji odchudzającej:

• Nie udało im się schudnąć po poprawieniu diety i ćwiczenia
• Mają BMI 40 lub więcej
• Mają BMI pomiędzy 35 a 40 i mają problemy zdrowotne związane z wagą, takie jak cukrzyca typu 2 i nadciśnienie

Jeśli Twoje BMI jest poniżej 35 lat, możesz nadal kwalifikować się do tego, jeśli Twoja waga prowadzi do poważnych problemów zdrowotnych związanych z wagą.

Dr Richard A. Perugini, chirurg i dyrektor bariatrii Oddział Chirurgii UMass Medical Center w Worcester w stanie Massachusetts powiedział, że „nie zawsze liczby decydują o podjęciu operacji.

„ Początki schorzeń, zwłaszcza cukrzycy typu 2, są wspólne wyzwalacze. Chirurgia bariatryczna jest prawdopodobnie najpotężniejszym narzędziem w leczeniu cukrzycy. Prowadzi do poprawy jakości i długości życia. Dla innych celem jest bardziej aktywne życie, na przykład zabawa z dziećmi lub wnukami ”- powiedział.

Perugini podkreślił jednak, że nie wszyscy, którzy chcą operacji, są zatwierdzani. Jego szpital bada osoby, aby sprawdzić, czy się kwalifikują. Obejmuje to sprawdzenie kryteriów chirurgii i oceny behawioralnej indywidualnego ubezpieczyciela.

„Staramy się być dostosowani do struktur wsparcia społecznego. Niektóre schorzenia, takie jak marskość wątroby, poważna choroba serca lub płuc, wymagają dokładnej oceny i leczenia przed wykonaniem operacji bariatrycznej ”- powiedział.

Ile kosztuje utrata wagi koszt operacji?

Według ASMBS średni koszt operacji bariatrycznej wynosi od 17 000 do 26 000 dolarów. Coraz więcej dowodów wskazuje, że operacja z powodu chorobliwej otyłości może być bardziej opłacalna niż leczenie schorzeń wynikających z otyłości. Jednak nawet przy zaleceniu lekarza ubezpieczenie zdrowotne może nie pokryć kosztów operacji.

Dokładny koszt zależy od operacji, okoliczności i potencjalnych powikłań. Jednak ASMBS oszacował, że operacja zwykle prowadzi do obniżenia koszty opieki zdrowotnej i zwiększona produktywność pracowników, które są powodami, dla których plany zdrowotne zwykle zatwierdzają operację, jeśli kwalifikujesz się.

Czy ubezpieczenie zdrowotne opłaci operację bariatryczną?

Ubezpieczyciele zwykle płacą za operację bariatryczną, jeśli spełniasz wymagania.

ASMBS podał, że najczęstsze powody, dla których pacjenci nie przechodzą laparoskopowa operacja pomostowania żołądka to odmowa ubezpieczenia i brak preautoryzacji przed zabiegiem. Ubezpieczyciele trzykrotnie odmawiają około 25% pacjentów rozważających operację bariatryczną przed wyrażeniem zgody. Jeśli rozważasz operację bariatryczną i chcesz, aby ubezpieczenie zdrowotne opłacało ją, być może będziesz musiał przeskoczyć kilka przeszkód.

Perugini powiedział jednak, że „nie pozwól, aby ubezpieczenie odstraszyło Cię od procedury.

” W większości przypadków ubezpieczenie obejmuje chirurgię bariatryczną. Skontaktuj się ze swoim ubezpieczycielem, aby ustalić, czy planowana operacja bariatryczna jest objęta ubezpieczeniem w ramach Twojego planu ”- powiedział.„ A jeśli Twoja sprawa zostanie odrzucona przez ubezpieczenie, istnieje procedura odwoławcza ”.

Poznaj warunki swojej polisy przed zaplanowaniem operacji bariatrycznej. Czy Twoja polisa wyraźnie wyklucza operację otyłości? Czy potrzebujesz wstępnej autoryzacji?

Twój ubezpieczyciel prawdopodobnie będzie wymagał pełnej opieki medycznej wraz z wnioskiem o wydanie wstępnej autoryzacji. prawdopodobnie również chcesz udokumentowanych prób utraty wagi nadzorowanych przez lekarza. Ubezpieczyciele rzadko sami pokrywają programy odchudzania; programy takie jak Weight Watchers i Jenny Craig się nie liczą.

Dowiesz się dokładnie od swojego ubezpieczyciela, co dokumenty, o które prosisz o preautoryzację. Ubezpieczyciele żądają preautoryzacji na wiele procedur i testów, aby ograniczyć to, co uważa za zbędne. Niezależnie od tego, spodziewaj się, że będzie to wymagało dużej ilości dokumentów. Twój lekarz pomoże Ci, a nawet może współpracować z ubezpieczycielem aby uzyskać zgodę.

Zakres świadczeń z tytułu operacji odchudzających jest bardzo zróżnicowany, podobnie jak „definicje terminu„ medycznie konieczne ”oferowane przez ubezpieczycieli. Oto informacje od dwóch głównych ubezpieczycieli – Aetna i CIGNA.

Aetna

Aetna nie oferuje żadnego indywidualnego planu zdrowotnego obejmującego operację bariatryczną. Większość planów HMO i POS grupy Aetna nie obejmują operacji chirurgicznych, procedur lub leczenia otyłości, o ile nie zostały zatwierdzone przez Aetna.

W przypadku planów Aetna, które obejmują chirurgię bariatryczną, poniżej znajduje się podsumowanie kryteriów zatwierdzenia bypassów żołądka:

Pacjent musi być chorobliwie otyły przez co najmniej dwa lata, z BMI 40 lub więcej lub mieć BMI powyżej 35 w połączeniu z którąkolwiek z następujących chorób: choroba wieńcowa, cukrzyca typu 2, klinicznie istotny obturacyjny bezdech senny lub oporność medyczna nadciśnienie.

Oprócz tego będziesz musiał:

• Próbowałeś schudnąć w przeszłości bez udanej długoterminowej utraty wagi
• Uczestniczyli w „nadzorowanym przez lekarza programie odżywiania i ćwiczeń” lub „interdyscyplinarnym chirurgicznym schemacie przygotowawczym”, każdy według własnych kryteriów.

Pełna lista jest dostępna na stronie Aetna w Biuletynie Polityki Klinicznej: Chirurgia otyłości.

CIGNA

CIGNA powiedział Ubezpieczenie chirurgii bariatrycznej jest opcją dostępną w ramach grupowych planów medycznych Cigna, a klienci mogą ją uwzględnić. Obecnie większość klientów CIGNA w planach sponsorowanych przez pracodawcę ma takie ubezpieczenie.

Prawie wszystkie plany obejmują badania przesiewowe w kierunku otyłości, poradnictwo behawioralne oraz badania żywieniowe i poradnictwo jako standard.

ubezpieczenie w ramach świadczenia, musisz spełnić konieczność medyczną. Niektóre plany decydują się na maksymalne dolary, podczas gdy inne nie. Mandaty stanowe i przepisy ustawy Affordable Care Act wpływają na możliwość zastosowania maksymalnej kwoty w dolarach.

Gdy dostępna jest ochrona CIGNA, pacjent musi mieć:

• Osiągnął wiek 18 lat lub pełny wzrost szkieletu.
• BMI większe niż 40 przez co najmniej ostatnie 24 miesiące lub BMI od 35 do 39,9 przez co najmniej ostatnie 24 miesiące plus co najmniej jedna klinicznie istotna choroba współistniejąca z otyłością, takich jak cukrzyca typu 2 lub nadciśnienie płucne.
• Aktywny udział w ciągu ostatnich dwóch lat w programie kontroli masy ciała kierowanym przez lekarza.
• Ocena w ciągu ostatnich 12 miesięcy, w tym ocena przez chirurga uprawnionego do wykonania zabiegu bariatrycznego z zaleceniem leczenia operacyjnego, osobna ocena lekarska zalecająca operację bariatryczną, zezwolenie na operację przez lekarza psychiatrycznego oraz ocena żywieniowa przez lekarza lub zarejestrowanego dietetyka.

CIGNA obejmuje również medycznie konieczne odwrócenie operacji bariatrycznej u pacjenta ma komplikacje. W pewnych okolicznościach obejmuje również rewizję poprzedniego zabiegu bariatrycznego, gdy pacjent nie stracił odpowiedniej wagi.

Aby być w pełni przygotowanym do tego procesu, CIGNA powiedział, że pacjenci powinni planować regularne kontrole; zdawać sobie sprawę z BMI; monitorować ciśnienie krwi; ćwiczenie; i w pełni korzystać z usług profilaktycznych, takich jak badania przesiewowe otyłości, poradnictwo i programy zapobiegania cukrzycy, które są dostępne bez dodatkowych kosztów.

Gdy operacja bariatryczna jest wymagana i medycznie konieczna, klienci powinni zapoznać się z dokumentami ubezpieczenia, zadzwonić do ich jesteś nosicielem lub pracuj za pośrednictwem swojego lekarza, aby zweryfikować zakres ubezpieczenia i wszelkie ograniczenia przed podjęciem operacji.

Obecnie wszystkie oparte na dowodach, medycznie konieczne metody bariatryczne są objęte ubezpieczeniem, zgodnie z definicją w opublikowanej polityce ubezpieczenia CIGNA. CIGNA powiedział tam jest szeroki wachlarz dostępnych procedur. Dzięki temu klienci objęci ubezpieczeniem mają dostęp do najbardziej odpowiedniego podejścia do chirurgii bariatrycznej dostosowanego do ich stanu i potrzeb.

Czy Medicare obejmuje operacje bariatryczne?

Medicare obejmuje niektóre operacje mające na celu zmniejszenie masy ciała, w tym laparoskopową operację opaskowania i operację pomostowania żołądka.

Musisz spełnić wymagania i zostać uznany za poważnie otyłego. Ty i Twój lekarz musicie uzyskać wstępną zgodę do operacji odchudzających.

Podobnie jak inni ubezpieczyciele, Medicare prawdopodobnie będzie wymagać BMI co najmniej 35, Twoja waga również musi powodować poważne problemy zdrowotne i od lat próbowałeś schudnąć poprzez dietę i ćwiczenia.

Ile czasu zajmuje Medicaid zatwierdzenie operacji odchudzającej?

Medicaid umożliwia również operacje odchudzające, jeśli spełniasz kryteria, ale ostatnie badania pokazują, że zatwierdzenie zabiera więcej czasu.

Ubezpieczycielom zajmuje zwykle miesiąc, aby zatwierdzić operacje odchudzające. Jednak czas oczekiwania na zatwierdzenie Medicaid może trwać pięć miesięcy lub dłużej. W tym czasie Medicaid zapozna się z twoją dokumentacją i informacjami uzyskanymi od twojego lekarza przed podjęciem decyzji.

Co zrobić, jeśli odmówiono Ci operacji bariatrycznej

Nawet jeśli Twoja polisa obejmuje chirurgię bariatryczną, przygotuj się na możliwie długi proces roszczeniowy. W najlepszym przypadku będziesz potrzebować wielu dokumentów, aby wykazać, że operacja jest medycznie konieczna.

Lub możesz napotkać duże blokady. W przypadku CIGNA głównym powodem odmowy jest to, że ubezpieczyciel nie uważa, że członek spełnił niezbędne kryteria. W innych przypadkach pracodawca może nie uwzględnić w swoim planie operacji bariatrycznej.

Jeśli Twój plan nie wyklucza ubezpieczenia, a Ty odmówiono, odwołaj się od niego. Prawdopodobnie będziesz trzeba przedstawić dalszą dokumentację dotyczącą potrzeby przeprowadzenia operacji, ponieważ jest to konieczne z medycznego punktu widzenia.

Wszystkie plany ubezpieczeń zdrowotnych powinny mieć jasny proces odwoławczy. Dowiedz się, co to jest i postępuj zgodnie ze wskazówkami. Możesz mieć tylko ograniczony czas od data, w której odmówiono Ci odmowy lub w której toczyła się procedura odwołania, prawdopodobnie tylko 60 dni. W zależności od procedury Twojego planu może być konieczne rozpoczęcie od skargi telefonicznej, a następnie złożenie pisemnego odwołania.

CIGNA powiedział, że jeśli klient jest objęty ubezpieczeniem, ale nie spełniono konieczności medycznej i wydano odmowę, Członek lub usługodawca ma możliwość odwołania się. List odmowy zawierałby dane kontaktowe i instrukcje dotyczące wszczęcia odwołania.

Jeśli myślisz o odwołaniu:

• Dobrym miejscem na rozpoczęcie są zasoby ludzkie Twojej firmy dział, jeśli ubezpieczenie jest za pośrednictwem pracodawcy. Dział HR może sprawdzić, czy polisa faktycznie obejmuje operację, i może skontaktować się z firmą ubezpieczeniową.
• Jeśli rozpatrzysz odwołanie, porozmawiaj ze swoim lekarzem i zbierz wszelkie informacje, które pomogą w Twojej sprawie. Na przykład poproś lekarza o list z informacją, dlaczego operacja jest potrzebna. Niektórzy chirurdzy bariatryczni zatrudniają nawet „ekspertów ds. Odwołań”, którzy mają doświadczenie w uzyskiwaniu odszkodowań po odmowie. Zbierz wszystkie dokumenty medyczne, które mogą pomóc. Pomyśl o historii medycznej swojej rodziny.
• Przygotuj pismo zawierające opis decyzji i powody, dla których ubezpieczyciel powinien to przemyśleć. Trzymaj się faktów. Nie wdawaj się w żadne emocjonalne powody, dla których ubezpieczyciel powinien to zatwierdzić.
• Przechowuj skrupulatne zapisy swoich kontaktów z ubezpieczycielem i odwołania.
• Jeśli zostanie ponownie odrzucony, sprawdź, czy proces drugiego odwołania lub odwołanie zewnętrzne.
• Jeśli nadal otrzymasz odmowę, skontaktuj się ze swoim stanowym Departamentem Ubezpieczeń. Działy mają pracowników, którzy pomagają konsumentom w przypadku odmów.

Jeśli próbowałeś już wszystkiego, a nadal otrzymujesz odmowę, istnieje kilka innych opcji:

1. Jeśli Twój plan HMO nie obejmuje operacji otyłości, zmień plan PPO podczas otwartej rekrutacji, jeśli plan PPO go obejmuje.
2. Zmień plan współmałżonka, jeśli zapewnia ubezpieczenie.
3. Znajdź nową pracę. Niektórzy duzi pracodawcy traktują operację odchudzania jako zobowiązanie do ochrony zdrowia pracowników.
4. Rozważ opłacenie z własnej kieszeni i zapytaj swojego lekarza o plany płatności. Według ASMBS dostępne są również pożyczki .

Perugini miał kilka rad dla tych na płocie.

„Chirurgia bariatryczna to potężne narzędzie. Największą radą, jaką mogę dać, jest to, że długoterminowy sukces zawdzięczamy zdrowym nawykom. Wszyscy musimy stosować zdrowe nawyki. Dotyczy to pacjentów i lekarzy. które działają w centrum wagi. Musimy dobrze planować, aby jeść częste posiłki. Musimy jeść dobrej jakości jedzenie. Musimy być aktywni.

„Jednak uważam, że najważniejszą rzeczą w robieniu zdrowych nawyki trwałą częścią naszego życia jest to, że powinni czuć się dobrze. My, jako ludzie, nie radzimy sobie dobrze z deprywacją. Powinniśmy móc delektować się naszymi posiłkami. Ćwiczenia powinny być doświadczeniem, które sprawia, że czujemy się dobrze i na które czekamy. A jeśli i kiedy życie stwarza nam szczególnie stresujące wyzwania, warto mieć system wsparcia, na którym można polegać ”- powiedział.