Klasyfikacja

Ta duża rodzina chorób ziarniniakowych obejmuje infekcje, zapalenie naczyń, zaburzenia immunologiczne, defekt oksydazy leukocytów, nadwrażliwość, chemikalia, i neoplazja (tabela 1). Diagnostyka różnicowa i leczenie wymagają umiejętnej interpretacji wyników klinicznych i histologii5 (tabela 2).

(1) ZAKAŻENIA

Infekcje są najczęstszą przyczyną rozsianej choroby ziarniniakowej (Tabela 2). Niektórzy eksperci uważają infekcję za pierwotną przyczynę wszystkich takich zaburzeń, ale w niektórych nadal pozostaje niewykryta; W ciągu ostatniej dekady postęp w technikach diagnostyki molekularnej umożliwił identyfikację organizmów przyczynowych, które wcześniej nie były rozpoznawane. Na przykład choroba kociego pazura jest spowodowana chorobą Bartonella henselae i chorobą Whipple’a wywołaną przez Tropheryma whippeli. Podejrzewa się, że przyczyny infekcyjne sarkoidozy, choroby Crohna, pierwotnej marskości żółciowej wątroby, choroby Kikuchiego, ziarniniakowatości Langerhansa, oraz przewlekła choroba ziarniniakowa wieku dziecięcego. Etiologia, przebieg, rokowanie i leczenie zakażeń ziarniniakowych zostały omówione w innym miejscu.6 W niniejszym przeglądzie zwraca się uwagę na niektóre, które obecnie powodują niejasności diagnostyczne.

Zakażenia prątkami

To duża rodzina mykobakterii jest odpowiedzialna za choroby ziarniniakowe wielu różnych układów (tab. 3). Atakujący organizm napotyka na silną reakcję nadwrażliwości, w której pośredniczą komórki, obejmującą makrofagi, limfocyty Th1 i ich cytokiny. Reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR) ujawniła prątkowe DNA w tkance sarkoidalnej, a mykobakteryjne RNA zostało wyekstrahowane ze śledziony sarkoidalnej poprzez hybrydyzację DNA / RNA w fazie ciekłej, co doprowadziło do fałszywych spekulacji dotyczących etiologii sarkoidozy.

Ziarniniak prątkowy w basenie (akwarium)

Mycobacterium marinum powoduje ziarniniak basenowy (akwarium). Chociaż pierwotna infekcja skóry może być niepozorna, drenujące węzły chłonne są silnie zajęte i sercowate. Podobny obraz mikroskopowy, z wyraźną infiltracją komórek plazmatycznych, jest związany z ziarniniakami wywołanymi przez inne oportunistyczne prątki. Ziarniniaki akwariowe rozwijają się u osób z niewielkimi otarciami, które zanurzają ręce w akwariach tropikalnych. Zwykle tworzy się pojedynczy ziarniniak, guzek lub krosta, który może powodować owrzodzenie lub ropienie; ale wiele zmian może rozciągać się wzdłuż linii naczyń limfatycznych.

Z biopsji, które są hodowane na pożywce Löwenstein-Jensen w temperaturze pokojowej, uzyskuje się kolonie prątków zabarwione w ciągu 2–4 tygodni. Odpowiedź na leczenie jest zmienna i nie dramatyczna. Zalecane są leki przeciwgruźlicze, kotrimoksazol i wysokie dawki minocykliny.

Opracowanie i zastosowanie technik molekularnych, takich jak PCR, może w przyszłości umożliwić dokładniejszą diagnostykę.

Uważaj również na ziarniniak jeżowca na stopach kąpiących się i rybaków nadeptujących na jeżowce.

Wrzód Buruli

Mycobacterium ulcerans jest przyczyną przewlekłych, stosunkowo bezbolesnych, skórnych wrzodów Buruli. Choroba jest najbardziej rozpowszechniona w Afryce i Australii. Organizm powoduje rozległe, podkopane wrzody na powierzchni prostowników kończyn. Środki owrzodzeń są martwicze, a brzegi podważone; organizmy występują zwykle na obrzeżach, gdzie ziarnina jest najbardziej rozległa. Chociaż stosunkowo łatwo jest zdiagnozować wrzody skóry Buruli na podstawie cech klinicznych i wyników histologicznych, identyfikacja mikrobiologiczna prątków wywołujących chorobę może być czasami dość trudna i wymaga długich okresów hodowli. Nowsze techniki, takie jak chromatografia w fazie gazowej, stają się przydatne do identyfikacji prątków kwasoodpornych w subkulturach o niskiej liczbie.

Grzybice ziarniniakowe

Ziarniniakowe zakażenia grzybicze naśladują sarkoidozę na całym świecie. Ważne jest, aby rozpoznać lub wykluczyć grzyby zlokalizowane w jednym systemie lub rozpowszechnione; w szczególności ziarniniakowe grzybicze zapalenie opon mózgowych należy odróżnić od sarkoidozy wszystkimi dostępnymi technikami (tabela 4).

Choroba Whipple’a

Pojedynczy przypadek George’a Hoyta Whipple’a W raporcie opisano 37-letniego misjonarza medycznego, u którego wystąpiła gorączka, zapalenie wielostawowe i biegunka tłuszczowa.7 Jest to przewlekła wieloukładowa choroba ziarniniakowa dotykająca białych mężczyzn w średnim wieku, objawiająca się gorączką, zapaleniem wielostawowym, utratą masy ciała i biegunką prowadzącą do złego wchłaniania. Może wystąpić powiększenie wątroby i śledziony i uogólniona limfadenopatia. Biopsja węzła chłonnego, wątroby lub jelita cienkiego ujawnia ogniska piankowatych makrofagów barwiących PAS we wszystkich miejscach. Materiał PAS dodatni w tych histiocytach odpowiada lizosomom zawierającym ciałka pałeczkowate. Mikroskopia elektronowa ujawnia pałeczki w kształcie pałeczek, określane jako pałeczki Whipple’a lub T whippelii lub organizmy bakteryjne związane z Whipple’em.8 Kwasy nukleinowe wyekstrahowane z endoskopowej próbki biopsji proksymalnego jelita cienkiego pacjenta z chorobą Whipple’a zostały poddane sekwencjonowaniu nukleotydów i amplifikacji Uzyskany produkt PCR z bakteryjnego rybosomalnego DNA 16S był następnie przedmiotem komputerowego wyszukiwania w bazie danych sekwencji najbardziej do niego podobnych. Wykazało to, że pałeczki Whipple’a najprawdopodobniej należały do rodziny bakterii Gram-dodatnich rhodococcus, streptomyces i arthrobacter, a słabiej spokrewnione z prątkami. Startery PCR dla T. whippeli stanowią teraz pomocną technikę diagnostyczną.9

Choroba kociego pazura

Choroba kociego pazura lub gorączka znany również jako łagodna limforetykoza lub regionalne ziarniniakowe zapalenie węzłów chłonnych. Występuje tylko u ludzi, zwłaszcza u tych, które są drapane lub gryzione przez kocięta, a następnie p regionalne zapalenie węzłów chłonnych proksymalnie do miejsca urazu. Głównym zajęciem są węzły chłonne, które jako pierwsze wykazują przerost limfoidalny. Później rozproszone ziarniniaki z centralnymi obszarami martwicy zlewają się, tworząc ropnie, za które odpowiedzialne są bakterie Gram-ujemne B. henselae. Jest identyfikowany przez hybrydyzację PCR i pośredni test fluorescencyjny przeciwciał.

Histopatologiczne cechy kociego pazura nie są diagnostyczne i mogą być mylone z tularemią, limfogranuloma venereum, kiłą, brucelozą, atypowymi zakażeniami mykobakteryjnymi, zakażeniami grzybiczymi, i toksoplazmozę. Barwienie srebrem Warthin-Starry służy do wykrywania B henselae, które mogą występować we wczesnej fazie choroby. Antygen do testów skórnych został wykonany z ropy z węzłów chłonnych. Jest on zaszczepiany śródskórnie, a stopień stwardnienia i rumienia mierzy się po 48 godzinach.

Test skórny z antygenem drapania kota jest dodatni u około 90% pacjentów z klinicznym podejrzeniem choroby. Ten test stanie się zbędny, gdy w powszechnym użyciu pojawią się techniki amplifikacji określonych sekwencji nukleotydowych za pomocą PCR. Nie ma dobrze poznanej odpowiedzi na antybiotyki, a powrót do zdrowia następuje zwykle bez leczenia.

Choroba Kikuchiego

To zaburzenie zostało opisane w 1972 roku przez japońskiego patologa i charakteryzuje się zapaleniem węzłów chłonnych wykazującym ogniskowa hiperplazja komórek siateczki, szczątki jądra i fagocytoza.9 Klinicznie występuje miejscowa tkliwa limfadenopatia szyjki macicy z prodromem górnych dróg oddechowych. Większość przypadków występuje u kobiet w wieku poniżej 30 lat. Choroba Kikuchiego występuje na całym świecie i jest często mylona z toksoplazmoza, choroba kociego pazura, gruźlica, mononukleoza zakaźna i chłoniak nieziarniczy. Na podstawie cech klinicznych silnie podejrzewa się etiologię wirusa, chociaż badania serologiczne i ultrastrukturalne nie zidentyfikowały jeszcze czynnika zakaźnego.10

(2) ZAPALENIE NACZYNIOWE

Rodzina ziarniniaków z zapaleniem naczyń obejmuje ziarniniak Wegenera, martwicze ziarniniakowatość sarkoidalną, zespół Churga-Straussa, ziarniniakowatość limfatyczną s, guzkowe zapalenie tętnic, ziarniniakowatość oskrzelowo-centralna, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic i toczeń rumieniowaty układowy. Czasami mogą być mylone z sarkoidozą i zapaleniem płuc z nadwrażliwości (zewnętrzne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych), dlatego niezbędna jest staranna synteza kliniczno-patologiczna (tabela 5).

Ziarniniakowe zapalenie naczyń to niewielka grupa ogólnoustrojowych zaburzeń o nieznanej przyczynie i niejasnej patogenezie. Od dawna uważano, że zaangażowane są zarówno humoralne, jak i komórkowe mechanizmy odpornościowe, a kaskada cytokin może wpływać na ich przebieg. Przyszłe zarządzanie może rzeczywiście zależeć od manipulacji tą siecią cytokin.

(3) ABERRACJE IMMUNOLOGICZNE

Czynnik sprawczy lub zniewaga antygenowa pozostaje nierozpoznany w wielu chorobach ziarniniakowych, więc są one niezgrabnie łączone w grupę, w której główną rolę odgrywa zaburzenie immunologiczne. Czekają na znalezienie przyczyny lub lepsze zrozumienie procesu odpornościowego. Do tej kategorii należą sarkoidoza, pierwotna marskość żółciowa, choroba ziarniniakowa wątroby, ziarniniak Langerhansa, ziarniniakowatość ustno-twarzowa, choroba Peyroniego, zespół Blaua, hipogammaglobulinemia i choroba kompleksu immunologicznego.

Sarkoidoza

Sarkoidoza to wieloukładowe zaburzenie o nieznanej przyczynie (przyczynach) najczęściej występujące u młodych dorosłych i często objawiające się powiększeniem węzłów chłonnych wnęki, naciekiem płucnym, zmianami ocznymi i skórnymi. Rozpoznanie jest najbezpieczniejsze, gdy dobrze rozpoznane wyniki badań dowody na rozległe ziarniniaki nabłonkowe w więcej niż jednym układzie. Wieloukładowe sarkoidozę należy odróżnić od miejscowych reakcji sarkoidalnych tkanek. Występuje nierównowaga podzbiorów CDT4: T8, napływ komórek pomocniczych Th1 do miejsc aktywności, nadpobudliwość limfocytów B i krążenie kompleksy immunologiczne. Markery aktywności obejmują podwyższony poziom enzymu konwertującego angiotensynę w surowicy i chemoterapię monocytów białko czynne-1; nieprawidłowy metabolizm wapnia; pozytywny wynik testu skórnego Kveima-Siltzbacha; wchłanianie radioaktywnego galu przez klatkę piersiową; i nieprawidłowej angiografii fluoresceinowej.

Przebieg i rokowanie korelują z trybem początku. Ostry początek zwykle zwiastuje samoograniczający się przebieg samoistnego ustąpienia, podczas gdy podstępny początek może poprzedzać nieubłagane postępujące włóknienie. Kortykosteroidy łagodzą objawy, hamują tworzenie się ziarniniaków (w tym ziarniniaków Kveima-Siltlzbacha) i normalizują zarówno stężenie enzymu konwertującego angiotensynę w surowicy, jak i wychwyt galu. Synteza cech klinicznych, radiologii, histologii, zmian biochemicznych i nieprawidłowości immunologicznych pomaga odróżnić ją od niespecyficznych miejscowych reakcji tkanki sarkoidalnej.

Czynnik martwicy nowotworu alfa (TNF-α) jest szeroko cytokiną prozapalną rozpoznane i zaangażowane w zaburzenia zapalne, w tym sarkoidozę. Jest hamowany przez receptor czynnika martwicy nowotworu (TNF-R), który jest rozpoznawany w dwóch postaciach receptorów p55 (CD120a) i p75 (CD1206). Ta równowaga TNF-TNF-R na korzyść hamowania może reprezentować mechanizm homeostatyczny, który chroni pacjenta przed nadmierną produkcją TNF w sarkoidozie. TNF-R p55 jest zwiększone w stadium I bardziej niż w stadium II / III sarkoidozy, co sugeruje, że homeostaza jest odpowiedzialna za bardziej łagodny wynik na tym wczesnym etapie sarkoidozy.11

Choroba Leśniowskiego-Crohna

Najczęstszą przyczyną ziarniniakowego zapalenia przewodu pokarmowego jest choroba Leśniowskiego-Crohna. Wydaje się, że reakcja ta koncentruje się na naczyniach krwionośnych ściany jelita, powodując wieloogniskowy zawał przewodu pokarmowego. Mogą wystąpić związane z tym zmiany w płucach, w tym zapalenie naczyń płucnych, ziarniniakowe śródmiąższowe nacieki limfocytowe, zapalenie pęcherzyków płucnych i zwłóknienie śródmiąższowe. Makrofagi pęcherzykowe mogą wykazywać zwiększoną spontaniczną produkcję anionów ponadtlenkowych. Wzrost liczby komórek CD4 występuje w płynie oskrzelowo-pęcherzykowym, a nawet w plwocinie. Wzrost poziomu przeciwciał w surowicy obejmuje przeciwciało antyretylikuliny, przeciwciało antisaccharomyces cerevisiae (ASCA) i przeciwciało cytoplazmatyczne antyneutrofilowe p (ANCA). Istnieje zgodność między ASCA i p-ANCA. ASCA występuje nawet u 60% pacjentów, szczególnie z rodzinną chorobą Leśniowskiego-Crohna, a ASCA występuje u 20% krewnych pierwszego stopnia. 51213

Pierwotna marskość żółciowa wątroby (PBC)

PBC to przewlekłe, nie ropne niszczące zapalenie dróg żółciowych14, w którym ziarniniaki nabłonkowe są ściśle związane z drogami żółciowymi. Dominuje u kobiet w wieku rozrodczym i wyróżnia się obecnością przeciwciał mitochondrialnych w surowicy krwi. Jest klasyfikowany jako autoimmunologiczny zaburzenie i nakłada się z innymi chorobami autoimmunologicznymi, w tym zespołem Sjogrena, reumatoidalnym zapaleniem stawów, zwapnieniem Raynauda przełyku twardziny teleangiektazji (CREST), twardziną i toczniem rumieniowatym układowym.

Apoptoza cholangiocytów jest odpowiedzialna za zniszczenie przewodów żółciowych nieprawidłowej ekspresji głównego autoantygenu, podjednostki E2 kompleksu dehydrogenazy pirogronianowej. Istnieją dowody na to, że PBC z wysokimi mianami przeciwciał przeciwjądrowych postępuje wolniej i daje lepsze rokowanie niż w przypadku przeciwciał przeciwjądrowych o niskim mianie lub ujemnych.

Histologia PBC może być ziarniniakowa lub eozynofilowa. Czy może to być spowodowane dominującym wpływem kaskady cytokin Th1 wytwarzającej ziarniniaki lub kaskady Th2 powodującej odpowiedź eozynofilową?

Etiologia PBC pozostaje nieznana.Istnieją podobieństwa między Escherichia coli i składnikami mitochondrialnymi; możliwa jest reaktywność krzyżowa między mitochondriami dróg żółciowych a bakteriami. W PBC stwierdza się zwiększoną częstość występowania zakażeń dróg moczowych Gram-ujemnych. Porównywano to do przewlekłego odrzucania przeszczepu przeciwko gospodarzowi z podobną zmianą strukturalną w drogach żółciowych, łzowych i trzustkowych, które mają wysokie stężenie antygenów HLA klasy II na powierzchni nabłonka.

A dołączono diagnostykę różnicową niektórych zaburzeń ziarniniakowych wątroby (tabela 6).

Ziarniniakowatość komórek Langerhansa

Termin ziarniniakowatość komórek Langerhansa odnosi się do zaburzeń proliferacyjnych histiocytów, wcześniej określanych jako histiocytoza X. Obejmuje grupę zaburzeń o nieznanej etiologii charakteryzujących się ziarniniakowatym naciekiem płuc, kości, skóra, węzły chłonne i mózg.515 Stany kliniczne były znane pod kilkoma nazwami, w zależności od typu prezentacji, miejsc zajęcia, szybkości progresji na i stopień związanych z nimi zaburzeń odporności. Obejmują one ziarniniak eozynofilowy, chorobę Letterera-Siwe i chorobę Hand-Schüllera-Christiana. Są to różne przejawy tego samego podstawowego zaburzenia, w którym proliferacja komórek Langerhansa wynika z zaburzeń immunoregulacji.

Histiocyty Langerhansa to makrofagi monocytów pochodzące ze szpiku kostnego; obejmują one „komórki naskórka Langerhansa”, komórki Kupffera w wątrobie, osteoklasty i makrofagi pęcherzykowe. Są to funkcjonujące makrofagi DR-dodatnie na ludzki antygen leukocytów, które prezentują antygen limfocytom T i odgrywają rolę w odporności komórkowej. W przeciwieństwie do histiocytów, komórki Langerhansa można barwić immunohistochemicznie na białko S-100 i OKT-6.

Biopsja płuc ujawnia mieszany wysięk komórkowy, komórki piankowate, eozynofile i charakterystyczne ciałka X (ziarnistości Birbecka) w makrofagach Ciała Langerhansa lub X są cechą ultrastrukturalną u 90% pacjentów. Są one identyczne z ziarnistościami w komórkach naskórka Langerhansa i składają się z wewnątrzcytoplazmatycznych struktur pentalaminarnych w kształcie pręcików, płytek lub miseczek. złota fluorescencja. Te komórki diagnostyczne są łatwo wykrywane przez płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe, a ta technika może sprawić, że biopsja płuc stanie się zbędna. Może być również prawdopodobnym sposobem wykrywania możliwego czynnika przyczynowego w przyszłości.

Ziarniniakowatość ustno-twarzowa (Melkersson -Zespół Rosenthala)

Jest to rzadkie ziarniniakowe zaburzenie jamy ustnej i okolicznych tkanek, obejmujące błonę śluzową jamy ustnej, dziąsła, wargi, język, gardło, powieki i skórę twarzy.

Melkersson opisał związek między obrzękiem twarzy a porażeniem twarzy.16 Rosenthal dodał cechy lingua plicata lub języka moszny.17 Inne objawy kliniczne obejmują ziarniniakowe zapalenie warg, obrzęk dziąsła i skóra głowy, dysfunkcja ślinianek, ziarniniakowe zapalenie powiek, nerwoból nerwu trójdzielnego, objaw Raynauda, a nawet przewlekłe przerostowe ziarniniakowe zapalenie sromu.1819 Pacjenci z tą chorobą nie mają zmian radiograficznych klatki piersiowej ani zapalenia błony naczyniowej oka; a test skórny Kveima-Siltzbacha jest ujemny. To rzadkie zaburzenie może mieć podłoże immunologiczne, ponieważ repertuar receptora limfocytów T B (TCRVB) jest ograniczony.20 Jest to oczywiste w przypadku limfocytów błony śluzowej jamy ustnej i wiąże się z lokalną ekspansją klonalną komórek T. Cechy te sugerują reakcję typu opóźnionego w odpowiedzi na nieznany antygen. Miejscowe uwalnianie cytokin może być odpowiedzialne za reakcję ziarniniakową.

Zespół Blaua

Edward Blau jest pediatrą z Wisconsin, który opisał wieloukładową ziarniniakową chorobę skóry, oczu i stawów, przypominającą sarkoidoza dziecięca21. Histologia może być nie do odróżnienia, dlatego pediatrzy powinni być świadomi istotnych różnic między tymi dwoma zaburzeniami. Najczęstszym objawem jest obrzęk nadgarstków, palców, kostek i łokci w pierwszej dekadzie życia. Z powodu histologii ziarniniakowej tkanki maziowej może zostać błędnie zdiagnozowana jako gruźlica kości. Może dojść do progresji przykurczów zgięciowych stawów (kampodaktylia) z powodu pozapalnego zwłóknieniowego bliznowacenia w miejscach przyczepów ścięgien palców rąk i stóp. Występuje ziarniniakowa czerwona grudkowa wykwit skóry z występowaniem motyla na twarzy. Zbiega się to z zaostrzeniami ziarniniakowego zapalenia tęczówki.

Zespół Blaua jest wieloukładowym zaburzeniem, w którym ich nie ma zajęcia płuc; może to być istotna różnica w porównaniu z innymi zaburzeniami ziarniniakowymi.

Ziarniniaki zespołu Blau są nie do odróżnienia od sarkoidozy za pomocą mikroskopii świetlnej lub immunocytochemii. Jednak nie występują ciała asteroidy, Schaumanna i konchoidy, organizmy, zwapnienia i wtrącenia krystaliczne, martwica i złogi fibryny.

Ziarniniakowa hipogammaglobulinemia

W rzadkich przypadkach można się zastanawiać, czy pacjent ma hipogammaglobulinemię, sarkoidozę, czy obie. Zamieszanie powstaje, ponieważ oba stany mogą objawiać się ziarniniakami wieloukładowymi, hipersplenizmem i słabą odpornością komórkową. hipogammaglobulinemia może być selektywnym niedoborem IgA lub bardziej rozpowszechnionym niedoborem IgA, IgG i IgM. Istnieją kliniczne dowody utraty funkcji limfocytów B i T, co jest również widoczne w testach limfoproliferacyjnych in vitro.

(4) DEFEKTY OKSYDAZY LEUKOCYTOWEJ

Zabijanie bakterii zależy od gwałtownego wzrostu aktywności enzymów układu oddechowego, co prowadzi do produkcji nadtlenku wodoru i nadtlenku w fagocyty. Neutrofile w przewlekłej chorobie ziarniniakowej wieku dziecięcego (CGDC) nie są w stanie zabić niektórych połkniętych bakterii, ponieważ mają niedobór enzymów potrzebnych do tego ponadtlenkowego wybuchu oddechowego. Te wadliwe enzymy mogą być oksydazą fosforanu dinukleotydu nikotynamidoadeninowego (NADPH), mieloperoksydazą, cytochromem B, kinazą pirogronianową, dehydrogenazą glukozo-6-fosforanową lub brakiem lizozymu lub laktoferyny, z których każdy może mieć inny profil kliniczny. Klasyczne zaburzenie sprzężone z chromosomem X występuje u chłopców w wieku około 5 lat i objawia się powiększeniem wątroby i śledziony, uogólnioną limfadenopatią, płaczącymi ziarniniakowatymi zmianami skórnymi i rozlanymi naciekami prosówkowymi w płucach. Historia dotyczy wieloukładowych ziarniniaków sarkoidalnych. Istnieje więcej niż jedna forma sprzężona z chromosomem X, a także więcej niż jedna odmiana autosomalna recesywna, ponieważ istnieje więcej niż jeden mechanizm inicjowania metabolizmu oksydacyjnego.22 Pacjenci z CGDC cierpią na infekcje gronkowcami wytwarzającymi katalazę i enterobakteriami. Organizmy pozbawione katalazy dostarczają neutrofilom nadtlenek wodoru w celu ich własnego zniszczenia. Tak więc organizmy ujemne pod względem katalazy, takie jak pneumokoki lub paciorkowce, nie stanowią problemu dla tych pacjentów. Neutrofilowe leukocyty normalnych pacjentów z infekcjami bakteryjnymi redukują nitroblue tetrazolium z bezbarwnego do postaci niebiesko-czarnych granulek formazanu w cytoplazmie. Nie występuje to w leukocytach dzieci CGDC lub matek odmiany sprzężonej z chromosomem X. Odmiana sprzężona z chromosomem X jest spowodowana mutacjami w genie podjednostki gp 120-phox cytochromu b fagocytów, niezbędnego składnika oksydazy NADPH wytwarzającej ponadtlenek. Większość pacjentów ma niewykrywalne poziomy cytochromu b i nie ma aktywności oksydazy NADPH fagocytów. Prowadzi to do zagrażających życiu infekcji bakteryjnych i grzybiczych u niemowląt. Niektórzy pacjenci mają łagodniejszy przebieg, ponieważ zachowują pewną aktywność oksydazy cytochromu NADPH.

IFN-γ okazał się pomocny we wzmacnianiu obrony gospodarza, a tym samym zmniejszaniu częstości zakażeń zagrażających życiu, szczególnie tych, które charakteryzują się utrzymywaniem się makrofagów (toksoplazmoza, leiszmanioza i mykobakterioza) .9

Thrasher i wsp. wykorzystali wektor adenowirusowy wyrażający p47-phox do transdukcji „wadliwych monocytów” pacjentów.23 Barwienie tetrazolium nitroblue wskazywało, że aktywność oksydazy NADPH została przywrócona do tych komórek. Technika ta oferuje szybki sposób diagnostyki molekularnej i wskazuje na terapeutyczną przyszłość transdukcji genów.

Przewlekła choroba ziarniniakowa u dorosłych (CGD)

Przewlekła choroba ziarniniakowa jest częściej rozpoznawana u dorosłych. Chociaż jest to nadal rzadkie, należy go wykluczyć u dorosłych z niewyjaśnionymi ziarniniakami lub infekcjami.24 Profilaktyka antybiotykowa i stosowanie IFN-γ pozwoliło dzieciom, głównie z redukcją ced gp91-phox (X91-CGD), po raz pierwszy w młodym dorosłym życiu. NBT nie jest wystarczającym testem przesiewowym, ponieważ może dawać wartości zbliżone do normalnych u dorosłych. Uzupełnieniem powinna być chemoluminescencja lub redukcja cytochromu b. Jest to ważne ze względu na korzyści płynące z wcześniejszej diagnozy i leczenia, profilaktyki zakażeń i poradnictwa genetycznego.

(5) NADWRAŻLIWOŚĆ PNEUMONITIS (EKSTRYNICZNE ALERGICZNE ZAPALENIE ALWEOLIZACJI)

Powtarzane inhalacje różnych antygenów mogą wywołują ziarniniakową reakcję zapalną w przestrzeniach oskrzelowo-pęcherzykowych i śródmiąższu, powodując rodzinę chorób płuc określanych jako nadwrażliwe zapalenie płuc lub zewnętrzne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych. Najbardziej rozpoznawalnymi członkami rodziny są płuca farmerów, płuca hodowców gołębi i gorączka nawilżająca. Obraz kliniczny może być ostry i wybuchowy, podostry i podstępny lub przewlekły i przedłużający się; kaszel i duszność podczas wysiłku, zmęczenie i utrata masy ciała są częste. Końcowa faza charakteryzuje się nieodwracalną restrykcyjną czynnością płuc i niewydolnością serca.Patogeneza obejmuje złożoną wzajemną zależność krążących kompleksów immunologicznych, natychmiastowej nadwrażliwości i wybujałej odporności komórkowej. Diagnoza jest oparta na historii narażenia zawodowego; sugestywne zmiany kliniczne i radiologiczne; i demonstracja wytrącania przeciwciał w surowicy. Znaczące cechy to średnio-późne trzaski wdechowe i brak pałeczek na palcach. Godny uwagi jest również wzrost liczby limfocytów T CD8 + w płynie oskrzelowo-pęcherzykowym.

(6) CHEMIA

Istnieją cztery substancje chemiczne tworzące ziarniniaki: beryl, cyrkon, krzemionka i talk. 513

Choroba berylu dotyka głównie płuca po inhalacji rozpuszczalnego, drobnocząsteczkowego berylu i jego soli. Bezpośrednia implantacja może również powodować owrzodzenia skóry i guzki. Choroba płuc może być ostra lub przewlekła (CBD); pierwszy z nich to chemiczne zapalenie płuc po masowej ekspozycji na opary, podczas gdy CBD to przewlekła choroba ziarniniakowa. Wynika to z narażenia zawodowego w różnych procesach przemysłowych, pracowników stopów, pracowników ceramiki oraz inżynierów kosmicznych i atomowych. Objawy ze strony układu oddechowego są zgodne z rozlanym i guzkowym zwłóknieniem płuc, z pogrubieniem opłucnej i późnymi zmianami torbielowatymi. Ziarniniak zawiera różne ciałka inkluzyjne, Schaumanna i asteroidę; są końcowymi produktami aktywnie wydzielających się komórek nabłonka. Kryteria diagnostyczne obejmują historię narażenia; spójne cechy kliniczne i radiologiczne, histologia ziarniniakowa i analiza tkanki pod kątem berylu.

Cyrkon

Ten związek chemiczny uznano za przyczynę dezodorantu ziarniniaków pachowych u osób uczulonych. Roztwór chlorku cyrkonu lub azotanu o stężeniu 1:10 000, wszczepiony śródskórnie, spowodował powstanie wyczuwalnego palpacyjnie guzka, który podczas biopsji ujawnił sarkoidalną tkankę. Było to specyficzne dla nadwrażliwości na cyrkon. Ten test skórny jest bardzo podobny do testu skórnego Kveima-Siltzbacha na sarkoidozę. Cyrkon nie jest już obecny w dezodorantach, więc ziarniniaki pachowe nie są już widoczne. Jednak akademickim interesuje fakt, że istnieją cztery choroby ziarniniakowe, w których testy skórne zachowują się w ten szczególny sposób, naśladując test Kveima-Siltzbacha. Pozostałe dwa to test płatkowy berylu i test skórny Mitsuda w trądu lepromatycznym.

Krzemica

Po inhalacji czystej krzemionki może wystąpić gęste guzkowe i rzadko rozlane włóknienie płuc. Ziarniniak krzemionkowy można łatwo zidentyfikować dzięki obecności krystalicznych, dwójłomnych kryształów w makrofagach z ciałem obcym, a nie w komórkach olbrzymich typu Langhansa.

Ziarniniakowatość talku płucnego

Jest to spowodowane wdychaniem talk w postaci talku w proszku lub przez przedłużone wielokrotne dożylne podawanie pentazocyny (75% talku).

(7) NEOPLASIA

W chorobach złośliwych często występuje ziarniniak. Ziarniniaki sarkoidalne można znaleźć w różnych guzach oraz w ich drenujących węzłach chłonnych, szczególnie tych z drenującym rakiem płuc, żołądka i macicy. Można je również znaleźć w nowotworach, które były leczone radioterapią lub chemioterapią, ponieważ leczenie może wytwarzać granulomagenną substancję, która rozprzestrzenia się do drenujących węzłów chłonnych.

Istnieje pomyłka diagnostyczna między sarkoidozą a chorobą Hodgkina w których obserwuje się również ziarniniaki wieloukładowe. Trudność zwykle pojawia się przy interpretacji niewielkich wycinków aspiracyjnych biopsji wątroby lub sporadycznie u pacjenta, u którego śledzionę zastępuje się sarkoidalną tkanką zacierającą tkankę nowotworową. Choroba Hodgkina wewnątrz klatki piersiowej najczęściej dotyka górnego śródpiersia zamiast węzłów chłonnych wnęki i jest przeważnie jednostronny. Węzły wnęki mają tendencję do zrastania się z prawym brzegiem mięśnia sercowego, podczas gdy w sarkoidozie znajdują się z dala od granicy serca. Oba zaburzenia wykazują osłabienie odporności komórkowej. W chorobie Hodgkina test Kveima-Siltzbacha jest ujemny, a poziomy enzymu konwertującego angiotensynę w surowicy są podwyższone tylko u około 10% pacjentów, w porównaniu z 60% w sarkoidozie.

(8) RÓŻNE

Ziarniniakowe zapalenie naczyń

Ziarniniakowe zapalenie naczyń to wieloogniskowe przewlekłe schorzenie zapalne, w którym obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego może wykazywać wiele dyskretnych ziarniniaków. Wstępne rozpoznanie może sugerować infekcję, taką jak gruźlica lub toksoplazmoza, lub alternatywnie chłoniak wewnątrznaczyniowy .

Granuloma annulare

Te zmiany skórne mogą być pojedyncze, mnogie lub rozsiane z płaskim środkiem i dobrze odgraniczoną krawędzią. . Podobną reakcję histologiczną można zaobserwować w chorobie reumatoidalnej i z pękniętą torbielą łojową.

Ziarniniak promieniowy

Ten oszpecający stan jest reakcją ziarniniakową na nadmierną ekspozycję na słońce. to jest dis cynkowa jednostka kliniczno-patologiczna lub odmiana ziarniniaka obrączkowatego lub wielopostaciowego i martwicy lipoidalnej.Leczenie izotretynoiną zapobiegło rozwojowi nowych ziarniniaków i spowodowało prawie całkowite ustąpienie powstałych zmian.

Ziarniniakowy trądzik różowaty

Trądzik różowaty jest opisywany jako przekleństwo Celtów25. kobiety w wieku od 30 do 50 lat. W tle występuje skaza zaczerwienienia i zaczerwienienia, na której rozwija się rumień, grudki, krosty, teleangiektazje, czyraki na twarzy, szyi i klatce piersiowej w kształcie litery V. Guzki ziarniniakowe lub lupoidalne z trądzikiem różowatym mogą również obejmować dolne powieki. Histologia ujawnia ziarniniaki okołonaczyniowe i okołonaczyniowe; należy ją odróżnić od mikronodularnej sarkoidozy, zwłaszcza że oba stany mogą być związane z zapaleniem tęczówki i spojówek. Minidoza izotretynoiny, 2,5 do 5 mg dziennie, doustna tetracyklina lub metronidazol mogą być pomocne w leczeniu lupoidu trądziku różowatego.

Inne

Nie zdziw się, jeśli raport histologiczny usuniętej torbieli łojowej wskazuje na ziarniniak. Ta sama ziarniniakowa reakcja występuje w przypadku gradówki, skóry właściwej, zapalenia tkanki podskórnej, urazu kręgosłupa jeżowca, tatuaży lub malakoplakii. Wskazuje na energiczną reakcję makrofagów Th1 na atak antygenowy, z udziałem cytokin i innych biologicznych mediatorów (ryc. 1). Wskazuje na dobrą obronę i zadowalający wynik przeciwko agresji antygenowej.