Wprowadzenie

Definicja

Ludzki wirus niedoboru odporności (HIV) to wirus RNA, który replikuje się w makrofagach CD4 dodatnich, dendrytycznych komórki i limfocyty pomocnicze T ludzkiego układu odpornościowego. Można wyróżnić dwa genotypy: HIV-1 i HIV-2, z których oba mogą powodować choroby związane z HIV i AIDS. Jednak w przypadku zakażenia HIV-2 postęp jest wolniejszy i rzadszy. Ten tekst ogranicza się do omówienia zakażenia HIV-1.

Po wprowadzeniu do organizmu HIV wiąże się z receptorami CD4 komórek dendrytycznych, po czym wiąże się z drugim receptorem chemokin (głównie CCR5 lub CXCR4). Pozwala to na pobranie do komórki gospodarza. Zainfekowane komórki dendrytyczne migrują po 2–5 dniach do regionalnych węzłów chłonnych, gdzie inne komórki T CD4-dodatnie są również zakażane przez bezpośredni kontakt komórka-komórka. Wirus szybko namnaża się w komórce, do czego wykorzystuje wirusowe enzymy, takie jak odwrotna transkryptaza (do konwersji wirusowego RNA do wirusowego DNA), integraza (do wstawiania wirusowego DNA do genomu komórki gospodarza) oraz proteaza (która tnie białko wirusa utworzone na mniejsze kawałki). Przez kilka lat może pojawić się sytuacja utajona klinicznie, obejmująca intensywną replikację wirusa i odpowiedź immunologiczną przeciwko osobie zakażonej wirusem HIV. Ze względu na dużą zmienność genetyczną HIV, ciągła replikacja prowadzi do ciągłego rozwoju mutantów, na które układ odpornościowy może z czasem stawać coraz mniejszy. Wirus między innymi wywołuje lizę i apoptozę komórek. Rezultatem jest stopniowy spadek liczby komórek CD4 + we krwi i uszkodzenie (obwodowych) narządów limfatycznych. Ostatecznie rozwija się niedobór odporności komórkowej, który może powodować infekcje oportunistyczne i rozwój nowotworów związanych z HIV. Ta faza zwykle obejmuje zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS). Pacjent zakażony wirusem HIV jest określany jako AIDS, jeśli miał jedno lub więcej zakażeń oportunistycznych i / lub nowotwór związany z HIV (np. Mięsak Kaposiego). Liczba komórek CD4 + zwykle spada wtedy do < 200 komórek / mm³.

Przenoszenie wirusa między osobami odbywa się poprzez krew (produkty), tkankę przeszczepu, nasienie, inne wydzieliny narządów płciowych, od matki do dziecka i poprzez mleko matki. Niezabezpieczony kontakt odbytowo-płciowy ma największą szansę na przeniesienie.

W przebiegu klinicznym zakażenia HIV można rozróżnić ostre (pierwotne) i utajone zakażenie HIV. Szacuje się, że u 50–70% osób zakażonych wirusem HIV rozwija się ostry zespół retrowirusowy, zwykle w ciągu 2–4 tygodni od zakażenia. Ta ostra faza jest spowodowana wykładniczym wzrostem replikacji wirusa wkrótce po zakażeniu i towarzyszy jej szybki rozwój objawów. Następuje faza utajona, w której organizm wytworzył odpowiedź immunologiczną przeciwko wirusowi, a osoba zakażona wirusem HIV często przez długi czas nie wykazuje objawów. Bez leczenia okres między zakażeniem HIV a rozpoznaniem AIDS waha się od < 1 roku do > 15 lat.

Objawy

Ostry zespół retrowirusowy objawia się ostrym obrazem klinicznym z jednym lub więcej objawami. Charakter i nasilenie tych objawów może się znacznie różnić w zależności od pacjenta, ale na ogół nie jest bardzo specyficzny, w tym gorączka, zmęczenie, powiększenie węzłów chłonnych, ból gardła, wysypka plamisto-grudkowa, biegunka, bóle mięśni i stawów, utrata masy ciała, bóle głowy i neuropatia. Dolegliwości są zwykle łagodne i ustępują same. Czasami limfadenopatia utrzymuje się bez żadnych innych objawów.

Podczas fazy utajonej, która następuje, pacjent często nie wykazuje objawów przez długi czas, ale ta faza nie zawsze przebiega całkowicie bezobjawowo. Mogą wystąpić niezrozumiane dolegliwości, zwane również wskaźnikami HIV, takie jak zmęczenie, utrata masy ciała, biegunka, anemia, limfadenopatia, gorączka, trombocytopenia, polineuropatia i infekcje, takie jak półpasiec, kandydoza jamy ustnej, wirusowe zapalenie wątroby typu B i C oraz choroby przenoszone drogą płciową.

AIDS wiąże się z wieloma zespołami. Z powodu niedoboru odporności komórkowej mogą rozwinąć się infekcje oportunistyczne, choroby neurologiczne i nowotwory złośliwe. Przykładami zakażeń oportunistycznych są gruźlica, zakażenia Candida, rozsiane zakażenia wirusem opryszczki pospolitej i toksoplazmoza mózgowa. Dobrze znanymi zaburzeniami neurologicznymi w AIDS są neuropatia obwodowa i encefalopatia HIV (zespół otępienny związany z AIDS). Nowotwory związane z AIDS obejmują raka szyjki macicy, chłoniaka nieziarniczego i mięsaka Kaposiego.Pacjent, bez leczenia, na ogół umiera z powodu tych oportunistycznych infekcji lub nowotworów.

Cel leczenia

Leczenie HIV skojarzoną terapią przeciwretrowirusową (cART) ma na celu maksymalne i długotrwałe supresja z przywróceniem i utrzymaniem funkcji odpornościowych oraz zapobieganiem przenoszeniu wirusa. W dłuższej perspektywie ma to na celu zapobieżenie progresji do AIDS oraz zachorowalności i śmiertelności związanej z AIDS.

Zasady

Wczesne rozpoczęcie terapii przeciwretrowirusowej podczas intensywnego okresu zakażenia najbardziej skuteczny sposób na zmniejszenie wiremii do niewykrywalnego. Dlatego pacjent nie jest już zaraźliwy. Dlatego radzimy rozpocząć terapię przeciwretrowirusową jak najszybciej po rozpoznaniu, niezależnie od liczby komórek CD4 +. Może to znacznie poprawić rokowanie. Co więcej, leczenie ma wtedy również działanie zapobiegawcze, zapobiegając nowym przypadkom.

Leczenie HIV polega na cART, wcześniej znanym jako „HAART” (wysoce aktywna terapia antyretrowirusowa). Łącząc leki przeciwwirusowe z różnych grup o różnych sposobach działania i nienakładających się profilach oporności, wirus HIV jest zwalczany w kilku fazach cyklu życiowego wirusa. Daje to wysoką odpowiedź wirusologiczną, co skutkuje zmniejszeniem miana wirusa i wzrostem liczby komórek T CD4. Inhibitory transkryptazy rezerwy nukleozydów (NRTI) są podstawą większości schematów skojarzonych. Zazwyczaj dwa NRTI łączy się z jednym lekiem z innej klasy. Pierwszy wybór to schemat z inhibitorem integrazy (INSTI). Są one wysoce skuteczne wirusologicznie i często są lepiej tolerowane niż schematy ze wzmocnionym PI lub NNRTI.

Wybierz konkretny schemat na podstawie indywidualnych rozważań. Najlepiej zacząć koszyk na podstawie profilu oporu. Należy wziąć pod uwagę następujące cechy pacjenta: miano wirusa i liczbę komórek CD4 + przed leczeniem, status HLA-B * 5701, obecność lub chęć zajścia w ciążę, choroby współistniejące / jednoczesne przyjmowanie leków, oczekiwane przestrzeganie zaleceń i indywidualne preferencje. Ponadto względy specyficzne dla reżimu mogą również determinować wybór: (znane) skutki uboczne i interakcje, łatwość stosowania (obciążenie pigułkami, dostępność preparatów złożonych, ograniczenia żywieniowe itp.) Oraz koszty. Pacjenci powinni być leczeni cART przez całe życie. Optymalne przestrzeganie zaleceń ma ogromne znaczenie dla powodzenia leczenia i zapobiegania oporności.

W przypadku niedostatecznego efektu cART pomimo dobrej przyczepności, terapię dostosowuje się na podstawie badań oporności. W przypadku niepowodzenia wirusologicznego należy jak najszybciej utworzyć nowy cART, składający się najlepiej z trzech substancji czynnych. Ze względu na ryzyko wystąpienia oporności nie zaleca się dodawania jednej nowej substancji czynnej do nieskutecznego schematu leczenia. Powściągliwość jest pożądana, gdy dostępny jest tylko jeden nowy środek czynny i nie ma klinicznego postępu choroby i przy CD4 + > 200 komórek / mm3. Aby uzyskać więcej informacji na temat postępowania z wstępnie leczonymi pacjentami, zobacz wytyczne USA (dotyczące postępowania z pacjentem wcześniej leczonym).

Zakażenie wirusem HIV-2: dostępnych jest znacznie mniej danych badawczych dotyczących leczenia zakażenia wirusem HIV-2 niż w leczeniu zakażenia HIV-1. Jest jednak oczywiste, że nie można stosować nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy (NNRTI) w zakażeniu HIV-2, ze względu na oporność wirusa HIV-2 na te czynniki. Aby uzyskać więcej informacji na temat leczenia zakażenia HIV-2, zobacz amerykańskie wytyczne (dotyczące specjalnych populacji).

Dzieci i młodzież: W tej grupie przestrzeganie zaleceń jest szczególnie ważnym tematem; Niestosowanie się do terapii zwiększa ryzyko oporności i niepowodzenia wirusologicznego. W porozumieniu z rodzicami / opiekunami weź pod uwagę oczekiwaną zgodność przy wyborze cART i często ją oceniaj.

W czasie ciąży: w leczeniu ciężarnych kobiet zakażonych wirusem HIV dodatkowym celem jest długotrwałe utrzymanie niewykrywalnego miana wirusa , aby zapobiec przeniesieniu zakażenia matki na dziecko (przenoszenie wertykalne). W przypadku kobiet zarażonych wirusem HIV, które zaszły w ciążę, zaleca się kontynuowanie leczenia cART, aw razie potrzeby rewizję cART: możliwość zastąpienia leków, których nie należy stosować w czasie ciąży z powodu toksyczności lub zmniejszonej skuteczności. W przypadku zakażenia wirusem HIV, które rozwija się w czasie ciąży, NVHB zaleca rozpoczęcie cART około 16–20 tygodni, chyba że występuje wysokie miano wirusa lub objawy zakażenia wirusem HIV u matki. NVHB odbiega w tym punkcie od amerykańskich wytycznych, które zalecają natychmiastowe rozpoczęcie od cART.Powodem NVHB jest to, że dziecko jest narażone na cART przez krótszy czas i potencjalne działania niepożądane, a kobiety regularnie mają nudności i wymioty we wczesnym okresie ciąży.

Współzakażenie HBV: Kontynuuj, jeśli to możliwe leki przeciw HBV przez cały okres leczenia, w tym podczas niezbędnych zmian w cART. Przerwanie leczenia HBV zwiększa ryzyko uszkodzenia komórek wątroby w wyniku reaktywacji HBV. Należy również monitorować pacjentów ze współistniejącym zakażeniem HBV pod kątem odporności na wirus zapalenia wątroby typu A (HAV); W przypadku braku odporności na HAV istnieje wskazanie do szczepienia osób podróżujących do obszarów endemicznych i MSM.

Współzakażenie HCV: łącząc leczenie cART i HCV, należy szukać interakcji między lekami i nakładania się (wzajemnie wzmacnianie toksyczności. Przy niskiej liczbie komórek CD4 + (< 200 komórek / mm³) istnieje większe prawdopodobieństwo progresji do marskości wątroby i niewydolności wątroby; Dlatego w takim przypadku należy zacząć od cART, a po ustabilizowaniu się leczenia HCV. Podczas leczenia HIV i HCV należy uważnie monitorować pacjenta (w tym skuteczność leczenia i ocenę stopnia zaawansowania marskości wątroby), aby w odpowiednim czasie oszacować czas trwania leczenia, zapotrzebowanie na rybawirynę i ryzyko raka wątrobowokomórkowego oraz powikłań choroby wątroby. Ponowna aktywacja HBV jest możliwa przy wcześniejszym zakażeniu HBV; dlatego też, jeśli masz czynną infekcję HBV, najpierw rozpocznij leczenie przeciwko HIV i HBV, a następnie przeciwko HCV.

Współzakażenie Mycobacterium tuberculosis: Leczenie utajonej gruźlicy zmniejsza ryzyko progresji do aktywnej gruźlicy; najważniejsze schematy leczenia przeciw gruźlicy są zwykle łatwe do połączenia z cART. Jeśli u pacjenta z HIV rozwinie się czynna gruźlica, należy odpowiednio dostosować cART, aby uzyskać optymalne leczenie przeciwgruźlicze. Jeśli HIV rozwinie się u pacjenta z aktywną gruźlicą, jednoczesne rozpoczęcie podawania leków tuberkulostatycznych i CART może wiązać się z problemami, takimi jak rekonstytucja immunologiczna, która objawia się zespołem rekonstytucji immunologicznej-zapalnej (IRIS). Wydaje się, że optymalny czas rozpoczęcia cART po rozpoczęciu podawania leków przeciwgruźliczych zależy od stopnia immunosupresji i lokalizacji gruźlicy.