Przegląd

Krwotok śródmózgowy (ICH) jest spowodowany krwawieniem w samej tkance mózgowej – typ zagrażający życiu udaru mózgu. Udar występuje, gdy mózg jest pozbawiony tlenu i dopływu krwi. ICH jest najczęściej powodowany przez nadciśnienie, malformacje tętniczo-żylne lub uraz głowy. Leczenie polega na zatrzymaniu krwawienia, usunięciu skrzepu krwi (krwiaka) i zmniejszeniu ciśnienia w mózgu.

Co to jest krwotok śródmózgowy (ICH)?

Drobne tętnice doprowadzają krew do obszarów w głębi mózgu (patrz Anatomia mózgu). Wysokie ciśnienie krwi (nadciśnienie) może powodować pękanie tych cienkościennych tętnic, uwalniając krew do tkanki mózgowej. Zamknięte w sztywnej czaszce nagromadzenie się skrzepów krwi i płynów zwiększa ciśnienie, które może przygnieść mózg do kości lub spowodować jej przesunięcie i przepuklinę (ryc. 1). Gdy krew wlewa się do mózgu, obszar zaopatrywany przez tętnicę jest teraz pozbawiony krwi bogatej w tlen – zwany udarem. Gdy komórki krwi w skrzepu obumierają, uwalniane są toksyny, które dodatkowo uszkadzają komórki mózgowe w okolicy krwiaka.

Rycina 1. Krwotok śródmózgowy (ICH) jest zwykle spowodowany pęknięciem drobnych tętnic w tkance mózgowej (po lewej). W miarę gromadzenia się krwi powstaje krwiak lub skrzep krwi, powodując zwiększone ciśnienie w mózgu.

ICH może wystąpić blisko powierzchni lub w głębokich obszarach mózgu. Czasami głębokie krwotoki mogą rozszerzać się do komór – przestrzeni wypełnionych płynem w centrum mózgu. Zablokowanie prawidłowego krążenia mózgowo-rdzeniowego (PMR) może spowodować powiększenie komór (wodogłowie), powodując dezorientację, letarg i utratę przytomności.

Jakie są objawy?

Jeśli wystąpią objawy ICH, natychmiast zadzwoń pod numer 911! Objawy zwykle pojawiają się nagle i mogą się różnić w zależności od umiejscowienia krwawienia. Typowe objawy to:

• ból głowy, nudności i wymioty
• letarg lub splątanie
• nagłe osłabienie lub drętwienie twarzy, ręki lub nogi, zwykle po jednej stronie
• utrata przytomności
• przejściowa utrata wzroku
• drgawki

Jakie są przyczyny?

• Nadciśnienie: podwyższone ciśnienie krwi może powodują pękanie małych tętnic w mózgu. Normalne ciśnienie wynosi 120/80 mm Hg.
• Leki rozrzedzające krew: leki takie jak kumadyna, heparyna i warfaryna stosowane w celu zapobiegania zakrzepom w sercu i udarach mogą powodować ICH.
• AVM: plątanina nieprawidłowych tętnic i żył bez naczyń włosowatych pomiędzy nimi.
• Tętniak: wybrzuszenie lub osłabienie ściany tętnicy.
• Uraz głowy: złamania czaszki i rany penetrujące (postrzał ) może uszkodzić tętnicę i spowodować krwawienie.
• Zaburzenia krzepnięcia: hemofilia, anemia sierpowata, DIC, trombocytopenia.
• Guzy: guzy silnie unaczynione, takie jak naczyniaki i guzy przerzutowe, mogą krwawić do tkanki mózgowej.
• Angiopatia amyloidowa: nagromadzenie białka w ścianach tętnic.
• Używanie narkotyków: alkohol, kokaina i inne nielegalne narkotyki mogą powodować ICH.
• Spontaniczne: ICH z nieznanych przyczyn.

Kogo to dotyczy?

Dziesięć procent udarów jest spowodowanych przez ICH. ICH występuje dwukrotnie częściej niż krwotok podpajęczynówkowy (SAH) i wiąże się z 40% ryzykiem zgonu. ICH występuje nieco częściej wśród mężczyzn niż kobiet i częściej występuje u Afroamerykanów w młodym i średnim wieku oraz Japończyków. Postępujący wiek i nadciśnienie tętnicze są najważniejszymi czynnikami ryzyka wystąpienia ICH. Około 70% pacjentów doświadcza długotrwałych deficytów po ICH.

Jak stawia się diagnozę?

Kiedy osoba zostaje przywieziona na izbę przyjęć z podejrzeniem krwotoku mózgu, lekarze dowie się jak najwięcej o swoich objawach, obecnych i wcześniejszych problemach zdrowotnych, lekach i historii rodziny. Stan osoby ocenia się szybko. Testy diagnostyczne pomogą określić źródło krwawienia.

Tomografia komputerowa (CT) to nieinwazyjne badanie X- ray, aby przejrzeć struktury anatomiczne w mózgu i wykryć ewentualne krwawienie. Angiografia TK polega na wstrzyknięciu kontrastu do krwiobiegu w celu obejrzenia tętnic mózgu.

Angiografia jest zabiegiem inwazyjnym, w którym cewnik jest włożony do tętnicy i przepuszczony przez naczynia krwionośne do mózgu. Po umieszczeniu cewnika do krwiobiegu wstrzykuje się barwnik kontrastowy i wykonuje się promieniowanie rentgenowskie.

Badanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) jest nieinwazyjny test, który wykorzystuje pole magnetyczne i fale o częstotliwości radiowej w celu uzyskania szczegółowego obrazu tkanek miękkich mózgu.MRA (angiogram rezonansu magnetycznego) polega na wstrzyknięciu kontrastu do krwiobiegu w celu zbadania naczyń krwionośnych, a także struktur mózgu.

Jakie terapie są dostępne?

Leczenie może obejmować środki ratujące życie, łagodzenie objawów i zapobieganie powikłaniom. Po zidentyfikowaniu przyczyny i lokalizacji krwawienia przeprowadza się leczenie medyczne lub chirurgiczne w celu zatrzymania krwawienia, usunięcia skrzepu i zmniejszenia nacisku na mózg. Pozostawiony sam sobie, mózg ostatecznie wchłonie skrzep w ciągu kilku tygodni – jednak uszkodzenie mózgu spowodowane przez ICP i toksyny krwi może być nieodwracalne.

Ogólnie, pacjenci z niewielkimi krwotokami (< 10 cm3) i minimalnymi deficytami są leczeni medycznie. Pacjenci z krwotokami móżdżkowymi (> 3 cm3), u których stan się pogarsza lub u których występuje ucisk na pień mózgu i wodogłowie, są leczeni chirurgicznie w celu jak najszybszego usunięcia krwiaka. Pacjenci z dużymi krwotokami z płata (50 cm3), którzy się pogarszają, zwykle przechodzą chirurgiczne usunięcie krwiaka.

Leczenie
Pacjent pozostaje na oddziale udarowym lub intensywnej terapii (OIOM) w celu ścisłego monitorowania i opieki.

• Jeśli pacjent przyjmował leki rozrzedzające krew, zostaną podane leki odwracające w celu przywrócenia czynników krzepnięcia.
• Ciśnienie krwi jest kontrolowane, aby zmniejszyć ryzyko dalszego krwawienia zapewnić wystarczający dopływ krwi (perfuzja) do mózgu.
• Kontrolowanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego jest czynnikiem powodującym duże krwawienia. Urządzenie zwane monitorem ICP można umieścić bezpośrednio w komorach lub w mózgu w celu pomiaru ciśnienia. Prawidłowy ICP to 20 mm HG.
• Usunięcie płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) z komór pomaga kontrolować ciśnienie. Cewnik komorowy (przeciek VP) można umieścić w celu odprowadzenia płynu mózgowo-rdzeniowego i umożliwienia rozszerzania się krwiaka bez uszkadzania mózgu.
• Hiperwentylacja pomaga również kontrolować ICP. W niektórych przypadkach leki obniżające ICP mogą wywołać śpiączkę.

Leczenie chirurgiczne
Celem operacji jest usunięcie jak największej ilości skrzepu krwi i zatrzymanie źródła krwawienia, jeśli pochodzi z możliwej do zidentyfikowania przyczyny, takiej jak AVM lub guz. W zależności od lokalizacji skrzepu można wykonać kraniotomię lub aspirację stereotaktyczną.

• Kraniotomia polega na wycięciu otworu w czaszce za pomocą wiertarka, aby odsłonić mózg i usunąć skrzep. Ze względu na zwiększone ryzyko dla mózgu technika ta jest zwykle stosowana tylko wtedy, gdy krwiak znajduje się blisko powierzchni mózgu lub jest związany z AVM lub guzem, który również musi zostać usunięty.
• Stereotaktyczne aspiracja skrzepu to zabieg małoinwazyjny w przypadku dużych krwiaków zlokalizowanych głęboko w mózgu. Procedura wykorzystuje stereotaktyczną ramkę do wprowadzenia igły lub endoskopu bezpośrednio do skrzepu. Prowadzenie stereotaktyczne działa jak system GPS w Twoim samochodzie. Jest to nawigacja oparta na skanach obrazowania przedoperacyjnego. Skan CT pomaga wskazać najlepszą trajektorię do krwiaka. Na sali operacyjnej chirurg wywierca w czaszce mały otwór wielkości ćwiartki. Za pomocą ramy stereotaktycznej pusta kaniula przechodzi przez otwór, przez tkankę mózgową, bezpośrednio do skrzepu. Pusta w środku kaniula jest przymocowana do dużej strzykawki, aby pobrać płynną część skrzepu (ryc. 2). Następnie wprowadza się mniejszy cewnik, aby kontynuować drenaż przez kolejne dni lub tygodnie (ryc. 3).

Rysunek 2. Aspiracja skrzepu przez cewnik w celu zmniejszenia efektu masy i ciśnienia w mózgu.

Rysunek 3. Skan CT dużego ICH przed i po usunięciu skrzepu. Cewnik pozostaje w tej przestrzeni, aby kontynuować drenowanie przez kilka dni.

Regeneracja & profilaktyka

Natychmiast po ICH pacjent pozostanie w oddział intensywnej terapii (OIOM) przez kilka tygodni, gdzie lekarze i pielęgniarki uważnie obserwują ich pod kątem objawów ponownego krwawienia, wodogłowia i innych powikłań. Po ustabilizowaniu się stanu pacjenta przenosi się do zwykłego pokoju.

Pacjenci z ICH mogą cierpieć na krótkotrwałe i / lub długotrwałe deficyty w wyniku krwawienia lub leczenia. Niektóre z tych deficytów mogą z czasem zniknąć podczas leczenia i terapii. Proces regeneracji może zająć tygodnie, miesiące lub lata, aby zrozumieć poziom powstałych deficytów i odzyskać sprawność.

Badania kliniczne

Badania kliniczne to badania, w ramach których nowe terapie – leki, diagnostyka, procedury i inne terapie – są testowane na ludziach, aby sprawdzić, czy są bezpieczne i skuteczne. Nieustannie prowadzone są badania mające na celu poprawę standardu opieki medycznej. Informacje o bieżących badaniach klinicznych, w tym kwalifikowalności, protokole i lokalizacjach, można znaleźć w Internecie.Badania mogą być sponsorowane przez National Institutes of Health (patrz Clinicaltrials.gov), jak również przez firmy prywatne i farmaceutyczne (patrz Centerwatch.com).

Źródła & linki

Jeśli masz więcej pytań, skontaktuj się z Mayfield Brain & Kręgosłup pod numerem 800-325-7787 lub 513-221-1100.

Źródła

1. Wytyczne dotyczące postępowania w przypadku spontanicznych Krwotok śródmózgowy. Stroke 46: 2032-60, 2015.
2. Fewel ME, Thompson BG, Hoff JT: Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: a review. Neurosurg Focus 15: 2003.

Linki

Krajowe Stroke Association

American Stroke Association

Strokecenter.org

Glosariusz

kraniotomia : chirurgiczne otwarcie części czaszki w celu uzyskania dostępu do struktur wewnątrzczaszkowych i zastąpienie płata kostnego.

krwiak: skrzep krwi.

wodogłowie: obrzęk mózgu spowodowany blokada płynu mózgowo-rdzeniowego.

ciśnienie wewnątrzczaszkowe (ICP): ciśnienie w czaszce.

Monitor ICP: urządzenie używane do pomiaru ciśnienia wewnątrzczaszkowego w mózgu.

stereotaktyczny : precyzyjna metoda lokalizowania głębokich struktur mózgowych za pomocą trójwymiarowych współrzędnych.

komory: puste obszary w środku mózgu zawierające płyn mózgowo-rdzeniowy.

komorowo-otrzewnowe (VP) przeciek: cewnik umieszczony w komorze mózgu w celu odprowadzenia nadmiaru płynu mózgowo-rdzeniowego.

zaktualizowano > 4.2018
zrecenzowany przez > Andrew Ringer, MD, Mayfield Clinic, Cincinnati, Ohio