Globalnie

Rozpoznanie zespołu CREST niesie ze sobą konsekwencje fizyczne i psychiczne, dlatego należy przyjąć całościowe podejście do opieki nad pacjentem. Konieczna jest ocena zajęcia narządów, edukacja pacjenta w zakresie przebiegu klinicznego, wsparcie pacjenta i rodziny oraz leczenie oparte na ciężkości choroby i zajęciu narządów.

Pilotażowe badanie multidyscyplinarnej edukacji pacjentów dla osób ze stwardnieniem rozsianym wykazało, że pacjenci mogą odnieść korzyści ze spotkania innych z chorobą, mogą dowiedzieć się więcej o chorobie i faktycznie mogą doświadczyć przeciwbólowy.

Depresja dotyka około 45% pacjentów z twardziną układową, a u 64% występuje również lęk; dlatego zaleca się wczesną ocenę i leczenie tych problemów psychologicznych.

Europejscy badacze prowadzili badania fazy I i II nad zastosowaniem przeszczepu hematopoetycznych komórek macierzystych w ciężkiej postaci twardziny układowej i trwają badania z randomizacją. Tylko dalsze badania i czas pokażą, czy będzie to przydatna terapia w przypadku ciężkiej twardziny skóry w przyszłości.

Tamoksyfen badano pod kątem stosowania u pacjentów z twardziną skóry i zespołem CREST, ale nie wykazano jego skuteczności.

Wapnica

Nie przeprowadzono dużych, prospektywnych, kontrolowanych placebo badań w celu zbadania leczenia wapnicy. Literatura składa się głównie z raportów i serii. Dlatego należy pamiętać, że wapnica ustąpiła samoistnie aż u 55% pacjentów w niektórych seriach, jak zauważyli Fink i Cook w 1986 r. W przypadku ograniczonej choroby często wystarczające jest proste postępowanie chirurgiczne, w tym łyżeczkowanie.

Leczenie doustnymi kortykosteroidami zwykle nie jest uważane za skuteczne, ale według Hazena i wsp. było związane z poprawą wapnicy.

Kilka opisów przypadków wykazało skuteczność probenecydu.

Wczesne opisy przypadków sugerowały, że diltiazem był związany z regresją złogów wapniowych i złagodzeniem objawów. Seria przypadków z 1998 r. Obejmująca 12 pacjentów, przeprowadzona przez Vayssairat i wsp., Nie potwierdziła tych ustaleń.

Małe randomizowane badanie kliniczne z grupą kontrolną otrzymującą placebo, przeprowadzone w 1987 r. Przez Bergera i wsp. wychwytu na skanach kości u 2 z 3 pacjentów po 18 miesiącach dalszej opieki. U tych pacjentów nie stwierdzono zmian w zwykłych radiogramach ani ocenie klinicznej. Cukierman i wsp. Zastosowali niskodawkową warfarynę u 3 pacjentów z twardziną układową, a 2 z nowo zdiagnozowanych, rozlanych i stosunkowo niewielkich zmian wapiennych zareagowało na leczenie warfaryną, z całkowitym ustąpieniem wapnicy. Jak donoszono w 1998 roku, Lassoued i wsp. Stosowali warfarynę u pacjentów z rozległym zwapnieniem i nie zauważyli żadnych korzyści. Niskie dawki warfaryny mogą być pomocne u wybranych pacjentów z wczesną lub łagodną chorobą.

Kilka opisów przypadków wykazało, że wodorotlenek glinu może być przydatny w przypadku wapnicy.

Leczenie bisfosfonianami odniosło ograniczony sukces. Okazało się, że etidronian pomaga w zwapnieniu u jednego pacjenta ze sklerodermą; jednak inne badanie wykazało niepowodzenie. Alendronian został z powodzeniem zastosowany u jednego pacjenta z wapnicą związaną z młodzieńczym zapaleniem skórno-mięśniowym. Inne bisfosfoniany, pamidronian, rizedronian, zoledronian i ibandronian, nie były badane w kierunku wapnicy.

W jednej serii przypadków, 8 z 9 pacjentów z ograniczoną twardziną układową miało dobrą odpowiedź na małą dawkę minocykliny.

Tłumienie okresowych miejscowych reakcji zapalnych można osiągnąć dzięki małej dawce kolchicyny.

Kalajian i wsp. stwierdzili, że dożylne leczenie immunoglobulinami jest zawodne.

Podsumowując, wydaje się, że nie jest dostępne żadne konsekwentnie niezawodne leczenie farmakologiczne w celu zapobiegania lub eliminacji wapnicy. W indywidualnych przypadkach można wypróbować jedną lub kombinację powyższych metod leczenia; jednak potrzebne są większe badania z randomizacją, aby udowodnić skuteczność.

Zjawisko Raynauda

Poradzić wszystkim pacjentom ze zjawiskiem Raynauda, aby stosowali dobre techniki rozgrzewania dłoni i ciała. Goodfield i wsp. Wykazali, że zgodnie z laserową przepływometrią Dopplera pacjenci z wtórnym objawem Raynauda odpowiednio reagują na proste techniki ogrzewania w porównaniu z grupą kontrolną. Wzmocnij noszenie rękawiczek, czapki i płaszcza na zewnątrz i, jeśli to konieczne, w pomieszczeniu. Nie można przecenić znaczenia utrzymywania podwyższonej temperatury ciała i dłoni.

Terapia behawioralna, w tym biofeedback temperaturowy i trening autogenny, została oceniona w leczeniu Raynauda związanej z twardziną skóry zjawisko.W 1989 roku Freedman wykazał poprawę przepływu krwi w palcu i podwyższenie temperatury w palcu dzięki treningowi biofeedback. Duże, randomizowane, kontrolowane badanie nie wykazało jednak żadnych korzyści klinicznych z biofeedbackiem temperatury; jednak zostało to skrytykowane, ponieważ pacjenci mogli nie być odpowiednio przeszkoleni w zakresie tej techniki. Badacze ci twierdzą, że biofeedback termiczny jest skuteczny, jeśli zastosuje się odpowiednią technikę ogrzewania dłoni.

Blokery kanału wapniowego są podstawą terapii medycznej w leczeniu zjawiska Raynauda. Krótko działające blokery kanału wapniowego są skuteczne, ale często wiążą się z nimi działania niepożądane (np. Ból głowy, zaczerwienienie, zawroty głowy, obrzęk). W niedawnym badaniu przeprowadzonym przez Raynaud „s Treatment Study Investigators, nifedypina o przedłużonym uwalnianiu zmniejszyła częstotliwość ataków o około 60% i była dobrze tolerowana. Niektóre literatury sugerują, że blokery kanału wapniowego są mniej skuteczne w przypadku objawu Raynauda związanego z twardziną skóry niż pierwotnego Raynauda choroby, ale Meyrick Thomas i wsp. wykazali skuteczność nifedypiny w tej grupie w dłuższym badaniu. Metaanaliza terapii blokerem kanału wapniowego w leczeniu Raynauda z 2005 r. przeprowadzona przez Thompsona i wsp. wykazała niewielką korzyść w zmniejszaniu ciężkości i częstości występowania napady niedokrwienne (średnio 2,8-5 ataków mniej / tydzień i zmniejszenie nasilenia o 33%).

Miejscowe nitrogliceryna i miejscowo triazotan glicerolu były stosowane u pacjentów z objawem Raynauda . Kilka badań wykazało, że oba zwiększają przepływ krwi w miejscu aplikacji i mogą pomóc w objawowym leczeniu skurczu naczyń.

Prostaglandyna E1, prost acyklina I2 i iloprost (analog prostacykliny-I2) zostały ocenione pod kątem leczenia objawu Raynauda. Prostaglandyny mogą być korzystne ze względu na ich działanie rozszerzające naczynia krwionośne i przeciwpłytkowe. Żadna z tych metod leczenia nie została zatwierdzona przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków do leczenia zjawiska Raynauda. Stosowanie tych środków powinno być zarezerwowane dla pacjentów, u których objaw Raynauda spowodował ciężkie niedokrwienie lub gojące się wrzody.

Dożylne wlewy prostacykliny I2 (epoprostenolu) u pacjentów z ciężkim objawem Raynauda znaczna poprawa kliniczna. Zmniejszono częstotliwość i czas trwania ataków oraz nastąpiło znaczne wyleczenie owrzodzeń na opuszkach palców. Dożylne podanie prostaglandyny E1 (alprostadil) było korzystne w niektórych małych badaniach, szczególnie u pacjentów z posocznicą lub martwicą. Stosowano również dożylnie epoprostenol.

Doustna terapia iloprostem wykazała tendencję do poprawy ciężkości i czasu trwania napadów u pacjentów z twardziną skóry. Dożylny iloprost zmniejszył ciężkość, częstotliwość i czas trwania ataków Raynauda; pomógł w gojeniu się wrzodów; i wykazali poprawę jakości życia.

Terapia przeciwpłytkowa przyniosła różne rezultaty. Tiklopidyna wykazała korzyści w jednym przypadku i była nieskuteczna w innym badaniu. Klopidogrel nie był badany w objawie Raynauda. Cilostazol wykazał pewne korzyści w badaniach otwartych, a niedawne randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą wykazało, że znacząco zwiększył średnią średnicę tętnicy ramiennej; jednakże subiektywne objawy pacjenta nie uległy poprawie. Rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu powoduje jedynie przejściową poprawę przepływu krwi u pacjentów z niedokrwieniem palca i nie jest zalecany w przypadku zjawiska Raynauda.

Badanie pilotażowe z 2000 roku przeprowadzone przez Dentona i wsp. sugeruje, że heparyna drobnocząsteczkowa może być korzystna w przypadku ciężkiego zjawiska Raynauda; konieczna jest jednak dalsza ocena.

Niektóre dowody wskazują, że osocze wymiana może pomóc złagodzić objawy zjawiska Raynauda, jednak jest mało prawdopodobne, aby wpłynęła na przebieg choroby.

Losartan, inhibitor angiotensyny II, wykazano w 2 badaniach, aby zmniejszyć częstość i nasilenie epizodów skurczu naczyń. W przeglądzie piśmiennictwa stwierdzono, że inhibitory ACE i blokery receptora angiotensyny II mogą w niewielkim stopniu złagodzić objawy Raynauda; jednak nie wykazano, że korzyści te są lepsze niż obecnie stosowane leczenie z wyboru, które jest kanał wapniowy bl ockers.

Doniesienia o przypadkach sugerują, że inhibitory fosfodiesterazy V, syldenafil i tadalafil, również mogą być skuteczne. Otwarta próba pilotażowa wardenafilu również okazała się obiecująca.

Antagoniści alfa-adrenergiczni cieszą się ostatnio pewnym zainteresowaniem jako nowe leczenie zjawiska Raynauda. Eksperymentalny selektywny bloker receptorów alfa (2C) -adrenergicznych był dobrze tolerowany i poprawiał perfuzję skóry w palcach podczas rekonwalescencji po ochłodzeniu u pacjentów ze zjawiskiem Raynauda związanym z twardziną skóry. Jeden opis przypadku opisuje pacjenta, który paradoksalnie doświadczył pogorszenia się zjawiska Raynauda podczas stosowania johimbiny, antagonisty alfa-2 adrenergicznego.Konieczne są dalsze badania, zanim będzie można ustalić skuteczność i bezpieczeństwo tej klasy leków do stosowania w tej chorobie.

Bosentan, aktywny doustnie konkurencyjny antagonista endoteliny-1, który blokuje receptory endoteliny są stosowane w nadciśnieniu tętniczym płuc związanym z twardziną układową, a środek ten może również pomóc w łagodzeniu skurczu naczyń i zapobieganiu owrzodzeniom palców; jednak najpierw należy przeprowadzić badania kliniczne.

Badanie pilotażowe z fluoksetyną i opis przypadku paroksetyny sugerują, że selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny mogą być skuteczne jako nowe metody leczenia zjawiska Raynauda.

Poniższa drabina terapeutyczna jest sugerowana w leczeniu pacjentów z objawem Raynauda:

• Zmniejsz i usuń czynniki ryzyka i wyzwalacze. Rzuć palenie, unikaj beta-blokerów i wszelkich przyczyn, które można naprawić (np. Używania sprzętu wibracyjnego).
• Naucz czynności rozgrzewających ręce i ciało.
• Podawaj długo działające preparaty blokerów kanału wapniowego.
• W razie potrzeby dodaj miejscową pastę nitroglicerynową do tego schematu.

Zaburzenia motoryki przełyku

Leczenie zaburzeń motoryki przełyku i refluksu żołądkowo-przełykowego u pacjentów ze sklerodermą jest takie samo jak u pacjentów bez twardziny . Ogólnoustrojowe leki immunosupresyjne nie są pomocne.

Podkreśl zmiany w zachowaniu (np. Utrata masy ciała, podniesienie głowy łóżka, zmniejszenie spożycia kofeiny, tytoniu, alkoholu, czekolady i unikanie przed położeniem się); spożywanie małych posiłków; odczekanie 3-4 godzin po jedzeniu przed położeniem się).

Podawanie blokerów H2 (np. ranitydyny, famotydyny, nizatydyny) może złagodzić objawy, ale stosowanie jeśli występuje nadżerkowe zapalenie przełyku, należy zastosować inhibitor pompy protonowej. W objawach mogą pomóc środki pobudzające ruchliwość. Wykazano, że cyzapryd zwiększa niższe ciśnienie w przełyku i amplitudę skurczów przełyku u zdrowych pacjentów oraz stymuluje motorykę przełyku, co prowadzi do objawowej poprawy u jednego pacjenta z postępującą twardziną układową.

Poszerzenie przełyku może pomóc, gdy w obecności zwężenia przełyku występuje znaczna dysfagia lub niedomykalność.

Sklerodaktylia

Różne schematy leczenia, w tym kortykosteroidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, D-penicylamina, IFN-gamma, cyklosporyna i leki cytostatyczne są stosowane z ograniczonym powodzeniem w przypadku twardziny skóry.

Otwarte badanie kalcytriolu dało obiecujące wyniki; Jednak niedawne badanie z podwójnie ślepą próbą, kontrolowane placebo, było zbyt małe, aby wyciągnąć jakiekolwiek wnioski. Po tym, jak dane retrospektywne wykazały korzyści ze stosowania D-penicylaminy w przypadku zmian skórnych w twardzinie skóry, Clements i wsp. Przeprowadzili pierwsze randomizowane badanie kontrolne z D-penicylaminą w twardzinie skóry. W badaniu tym porównywano duże dawki D-penicylaminy (750-1000 mg / dobę) z niskimi dawkami D-penicylaminy (125 mg raz na dobę) u pacjentów z wczesną rozlaną twardziną skóry. Średnia ocena grubości skóry poprawiła się w ciągu 2 lat leczenia w obu grupach i nie zaobserwowano korzyści wynikających ze stosowania większej dawki D-penicylaminy. W tym badaniu nie było grupy placebo, a autorzy doszli później do wniosku, że nie byli w stanie stwierdzić, czy żadna z dawek była skuteczna, czy nieskuteczna. Dlatego też D-penicylamina nie może być zalecana do czasu przeprowadzenia badań kontrolowanych placebo, aby wykazać skuteczność.

Naturalny przebieg rozlanego stwardnienia skóry obejmuje zmiękczenie skóry po 4-5 latach; dlatego badania kontrolowane placebo są niezbędne do określenia skutecznej terapii. Zajęcie skóry w przypadku twardziny ograniczonej zwykle nie jest ciężkie; w związku z tym zwykle nie podejmuje się prób leczenia zmian skórnych.

Teleangiektazja

Udowodniono, że terapia pulsacyjnym laserem barwnikowym jest skuteczna w leczeniu twarzy teleangiektazji, ale nie było to specjalnie badane u pacjentów z CREST. W leczeniu objawowej teleangiektazji przewodu pokarmowego stosowano z powodzeniem wiele metod leczenia (np. Leczenie farmakologiczne estrogenem-progesteronem lub desmopresyną, ablacja laserowa, skleroterapia).