Streszczenie

Zebraliśmy prospektywnie dane kliniczne, laboratoryjne i radiograficzne dotyczące pozaszpitalnego ludzkiego metapneumowirusa (hMPV ) zakażenia kolejnych dorosłych hospitalizowanych z powodu zapalenia płuc. Infekcję hMPV zdiagnozowano za pomocą bardzo dokładnej analizy reakcji łańcuchowej polimerazy z odwrotną transkrypcją próbek z jamy nosowo-gardłowej. Ośmiu (4%) ze 193 pacjentów miało obecne hMPV RNA, wszystkie wykryte w sezonie epidemicznym. hMPV jest ważną przyczyną zapalenia płuc u dorosłych.

Ludzki metapneumowirus (hMPV) to niedawno opisany wirus układu oddechowego. Większość opisów klinicznych cech zakażenia hMPV skupia się na dzieciach, chociaż obraz u dorosłych powoli się wyłania. Uważa się, że hMPV wywołuje szereg chorób u dorosłych, od chorób górnych dróg oddechowych po pozaszpitalne zapalenie płuc (CAP).

Obraz CAP spowodowany hMPV u dorosłych nie został dobrze scharakteryzowany, i częstość może być niedoszacowana. Podjęliśmy prospektywne badanie etiologiczne, aby lepiej opisać charakterystykę kliniczną, radiologiczną i laboratoryjną oraz wyniki hMPV u kolejnych dorosłych hospitalizowanych z powodu PZP.

Metody. Od sierpnia 2004 r. Do marca 2006 r. 300 kolejnych pacjentów wyrażających zgodę zostało włączonych do prospektywnego badania mającego na celu określenie etiologii CAP. W badaniu wzięli udział pacjenci w wieku > 17 lat, którzy byli hospitalizowani z powodu CAP we wszystkich 5 szpitalach w Edmonton w Kanadzie. Wykluczyliśmy pacjentki w ciąży, które miały obniżoną odporność (z powodu przyjmowania > 10 mg prednizonu dziennie przez > 1 miesiąc, odbiór innych środków immunosupresyjnych lub zakażenie HIV z liczbą komórek CD4 < 250 komórek / µl) lub z gruźlicą lub mukowiscydozą. Wszyscy pacjenci wyrazili pisemną świadomą zgodę, a Rada Etyki Badań Zdrowia Uniwersytetu Alberta zatwierdziła badanie.

Zapalenie płuc zdefiniowano jako ostrą chorobę dróg oddechowych z with 2 z następujących objawów: kaszel, kaszel produktywny, gorączka, dreszcze, duszność, ból opłucnowy w klatce piersiowej, trzaski lub oddech oskrzelowy; dodatkowo wymagane było zmętnienie lub naciek na radiogramie klatki piersiowej interpretowanym przez radiologa jako zapalenie płuc. Nasilenie objawów oceniano w 6-punktowej skali od 0 (brak objawów) do 5 (bardzo ciężkie objawy), jak opisano w innym miejscu. Aby scharakteryzować ciężkość samego zapalenia płuc, obliczyliśmy wskaźnik nasilenia zapalenia płuc, stosując metody Fine i wsp. .

Zebraliśmy rutynowe próbki krwi i plwociny oraz wymazy z jamy nosowo-gardłowej od każdego pacjenta zgodnie z protokołem badania. Wymazy z jamy nosowo-gardłowej przedłożone w celu wykrycia patogenów wirusowych były najpierw poddawane rutynowym testom wirusowym zgodnie z algorytmami testów laboratoryjnych, w tym bezpośrednim testem fluorescencyjnym przeciwciał na syncytialny wirus oddechowy, wirus paragrypy i wirus grypy typu A i B (Imagen; DakoCytomation); hodowle płytkowe wirusa szybkiego oddechu; i tradycyjne kultury wirusowe. Oprócz rutynowych badań mikrobiologicznych i wirusologicznych przeprowadzono rozszerzone testy próbek z jamy nosowo-gardłowej pod kątem szeregu patogenów układu oddechowego za pomocą technik amplifikacji kwasów nukleinowych z wykorzystaniem metod ekstrakcji i amplifikacji opisanych wcześniej. W skrócie, całkowitą ekstrakcję kwasu nukleinowego (DNA i RNA) podjęto z 200 µl wymazu z jamy nosowo-gardłowej do objętości elucji 100 µl z 5 µl wymytego kwasu nukleinowego stosowanego w każdej amplifikacji. Techniki amplifikacji kwasu nukleinowego obejmowały RT-PCR zaprojektowaną do amplifikacji i wykrywania wszystkich linii i podlinii hMPV, a także czułe i specyficzne testy na wirusa grypy A, wirusa grypy B, syncytialnego wirusa oddechowego, parainfluenzawirusów 1–4, adenowirusów, rinowirusów, enterowirusy, koronawirusy (OC43, 229E i NL63), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae i Legionella pneumophila. Do naszej analizy włączyliśmy wszystkich pacjentów z dodatnim wynikiem RT-PCR dla hMPV. Granica wykrywalności dla hMPV RT-PCR wynosi <

Wyniki. W sumie do badania włączono 300 pacjentów i od 193 pobrano nadające się do oceny próbki z jamy nosowo-gardłowej; ta ostatnia grupa jest naszą ostatnią próbą badawczą. Ogółem u 9 pacjentów wykryto RNA hMPV w wymazie z nosogardzieli; 1 miał dowody koinfekcji (Streptococcus pneumoniae wykryte w posiewie krwi) i dlatego został wykluczony z analizy. U ośmiu (4%) ze 193 pacjentów wykryto hMPV RNA bez dowodów współzakażenia innymi mikroorganizmami (tj., żadne organizmy nie zostały wyhodowane z próbek krwi lub plwociny ani nie zostały wykryte za pomocą wymazów z jamy nosowo-gardłowej) i uznano, że mają hMPV CAP. Wszystkie przypadki zakażenia hMPV wystąpiły w okresie od grudnia do kwietnia.

Charakterystykę 8 pacjentów z PZP spowodowaną hMPV podsumowano w tabeli 1. Wiek wahał się od 31 do 91 lat (średnia 62 lata ), 5 (63%) z 8 pacjentów to kobiety, a wszyscy pacjenci mieli chorobę serca lub płuc. Połowa pacjentów miała ciężkie zapalenie płuc (zdefiniowane jako IV lub V według wskaźnika nasilenia zapalenia płuc).

Wszyscy pacjenci z zapaleniem płuc spowodowanym hMPV mieli kaszel, duszność i zmęczenie. Kaszel został opisany przez wszystkich 8 pacjentów jako „wystarczająco ciężki, by wymagać leków przeciwkaszlowych”, a kaszel produktywny opisało 6 pacjentów, a 5 określiło ich plwocinę jako ropną. Duszność opisano jako „przynajmniej przez większość czasu” u 4 pacjentów . Siedmiu pacjentów zgłosiło, że ich zmęczenie polegało na tym, że byli „zmęczeni przez większość czasu i czuli się komfortowo tylko podczas odpoczynku”. Warto zauważyć, że tylko 1 pacjent miał bóle mięśni, a tylko 1 chorobę przewodu pokarmowego.

Tylko 1 pacjent miał gorączkę (temperatura w jamie ustnej, > 38 ° C), i średnia temperatura 8 pacjentów wynosiła 37,6 ° C (zakres 36,2 ° C – 40,4 ° C) .Średnia częstość oddechów wynosiła 25 oddechów / min (zakres 20–36 oddechów / min), ale tylko 1 pacjent miał tachypneic ( zdefiniowana jako częstość oddechów > 30 oddechów / min). Niemniej jednak większość pacjentów była niedotleniona, a tylko 2 z 8 miało nasycenie tlenem powietrza w pomieszczeniu > 92%. Średnia częstość tętna wynosiła 103 uderzenia / min (zakres, 73– 116 uderzeń / min) i żaden pacjent nie miał skurczowego ciśnienia krwi < 90 mm Hg .

Nacieki można było zobaczyć w górnej (3 pacjentów), środkowej strefie (4 pacjentów) lub dolnym (5 pacjentów) płatach radiogramów klatki piersiowej, au 50% pacjentów na radiogramach nieprawidłowości wielopłatkowe, tylko 3 chorych miało obustronne nacieki, niewielka jednostronna opłucna wszystkie wysięki obserwowano u 4 pacjentów.

Wszyscy pacjenci otrzymali empiryczną terapię lewofloksacyną, zgodnie z szpitalną mapą leczenia zapalenia płuc. Średnia długość pobytu wynosiła 7 dni (zakres od 2 do 11 dni); żaden pacjent nie wymagał intubacji, wentylacji ani przyjęcia na oddział intensywnej terapii i żaden pacjent nie zmarł.

Dyskusja. W tym prospektywnym badaniu kohortowym stwierdziliśmy, że hMPV stanowiło 4% wszystkich przypadków PZP i częściej występowało w miesiącach zimowych (typowy szczyt aktywności grypy) i miało tendencję do dotykania starszych pacjentów z chorobami układu krążenia. Wykazaliśmy, że częstość występowania zapalenia płuc wywołanego przez hMPV była podobna do wcześniej opisywanego 4,4% przypadków zapalenia płuc wywołanego syncytialnym wirusem oddechowym u dorosłych. Nasze ustalenia są zgodne z ustaleniami Hamelina i wsp. , którzy podali, że częstość zakażeń hMPV wśród pacjentów z PZP lub zaostrzeniami przewlekłej obturacyjnej choroby płuc wynosiła 4,1%, chociaż ich badana populacja obejmowała pacjentów z objawami koinfekcji innymi patogenami.

Najważniejsze cechy kliniczne hMPV zapalenie płuc w naszej próbie obejmowało ciężki (często produktywny) kaszel, duszność, zmęczenie i brak gorączki, co jest zgodne z większością wcześniejszych opisów przypadków i małych studiów przypadku zakażenia hMPV u dorosłych. Z kolei Hamelin i wsp. opisali gorączkę jako ważny objaw wśród pacjentów z PZP spowodowaną hMPV (ponownie należy pamiętać, że byli to pacjenci z potencjalnymi patogenami koinfekcji, takimi jak S. pneumoniae i wirus grypy). W naszej grupie pacjentów bez wykrywalnej koinfekcji, zapalenie płuc wywołane przez hMPV wydawało się być odróżnialne od grypy ze względu na brak gorączki, bólów mięśni i objawów żołądkowo-jelitowych – objawów, które według wcześniejszej literatury powinny odgrywać znaczącą rolę w grypie. Jeśli okaże się, że ta obserwacja zostanie powtórzona podczas badania w większej kohorcie, wcześniejsze rozpoznanie CAP spowodowanego hMPV może pomóc uniknąć stosowania niepotrzebnych empirycznych leków przeciwwirusowych.

Wynik CAP spowodowany hMPV w tym badaniu był dobry; żaden z pacjentów nie zmarł ani nie wymagał przyjęcia na oddział intensywnej terapii. Natomiast zakażenie hMPV u żywicieli z obniżoną odpornością wiąże się ze znaczną zachorowalnością i śmiertelnością. Rozpoznanie zakażenia hMPV może mieć ważne implikacje w zakresie kontroli zakażeń, ponieważ szpitale będą chciały unikać umieszczania pacjentów z rozpoznaną PZP spowodowaną hMPV u osób z obniżoną odpornością. Jest to zasadnicze, biorąc pod uwagę niedawne doniesienia o hMPV jako przyczynie wybuchów infekcji dróg oddechowych w szkołach, placówkach opieki długoterminowej i ośrodkach opieki wspomaganej.

Do mocnych stron tego badania należą prospektywne i kompleksowe dane zebrane od kohorty kolejnych pacjentów wymagających przyjęcia do szpitala. Wielkość naszej próby wyklucza sensowne porównania statystyczne z resztą badanej kohorty; jednak naszym zamiarem było opisanie jednostki klinicznej, a nie porównywanie jej prezentacji z objawami zapalenia płuc o innej etiologii. Ograniczenia obejmują fakt, że pacjentów rekrutowano tylko z 5 szpitali oraz możliwość fałszywie ujemnych i fałszywie dodatnich rozpoznań hMPV, chociaż podobno RT-PCR ma doskonałą czułość i swoistość, a ostatnia publikacja autorstwa Falsey et al. doszli do wniosku, że bezobjawowy przewóz hMPV jest niezwykle rzadki. Istnieje możliwość, że niektórzy pacjenci mieli nadkażenie bakteryjne, chociaż fakt, że gorączka nie występowała, a WBC były normalne, potencjalnie przeciwdziała temu. Koinfekcja wirusowa była mało prawdopodobna, biorąc pod uwagę stosowanie RT-PCR w celu wykluczenia wielu potencjalnych wirusów.

Podsumowując, hMPV jest częstą przyczyną zapalenia płuc u dorosłych, stanowiąc 4% wszystkich przypadków CAP w naszej kohorcie. Zalecamy rutynowe badania w kierunku hMPV u dorosłych przyjętych do szpitala z CAP, gdy wiadomo, że wirus krąży, ponieważ wczesne rozpoznanie może pomóc w ograniczeniu przenoszenia hMPV, szczególnie na gospodarzy z obniżoną odpornością.

Podziękowania

Dziękujemy Carol Mangan, naszej pielęgniarce badawczej, za jej nieoceniony wkład.

Wsparcie finansowe. Alberta Heritage Foundation for Medical Research (AHFMR) i Canadian Institutes of Health Research (wsparcie wynagrodzeń dla S.R.M.); dotacja na założenie od AHFMR dla T.J.M.

Potencjalne konflikty interesów. Wszyscy autorzy: bez konfliktów.