Kiedy konsultantka pielęgniarki prawnej analizuje dokumentację medyczną, łatwiej było nam porównywać i kontrastować subiektywną i obiektywną dokumentację. Innymi słowy, zarabiamy na utrzymanie, ustalając, co jest subiektywną skargą, a co obiektywnym odkryciem.

Brzmi prosto, prawda?

Nie tak szybko! Chociaż terminy te są używane w całej dokumentacji medycznej, mogą być mylące. Oto tylko kilka powodów, dla których:

• Osoby niemedyczne często mieszają terminy
• Sama dokumentacja medyczna może być myląca.
• Adwokaci i przedstawiciele ds. Roszczeń często nie rozumieją stanu lub obrazu klinicznego z medycznego punktu widzenia.
• Informacje należące do każdej z obiektywnych lub subiektywnych kategorii są często źle rozumiane, błędnie cytowane lub mylone.

Co gorsza, istnieją terminy medyczne, które faktycznie mogą należą do OBU kategorii.

Przykład

Oto rzeczywisty egzamin fizyczny pobrany z jednego z akt sprawy naszej firmy:

Badanie fizyczne: ścieranie lewe kolano, prawy piąty palec, kciuk i podbródek. Usta również były opuchnięte. Podwyższone BP. Obrzęk prawej ręki, ograniczony zakres ruchu, zmniejszona siła, wrażliwość na dotyk. Wynik śpiączki Glasgow 15/15. Nerwowo-naczyniowe nienaruszone.

Czy zatem wyniki badania przedmiotowego są obiektywne czy subiektywne? Najpierw przejrzyjmy definicje subiektywnych i obiektywnych.

Subiektywne

• Definicja: Informacje zgłaszane przez pacjenta, ALE mogą nie mogą zostać zweryfikowane ani zauważone przez egzaminatora. Egzaminator powinien udokumentować SUBIEKTYWNE REKLAMACJE. Termin subiektywne ustalenia (lub subiektywne objawy) jest błędny.
• Przykłady: „Gorąco”, „ból”, „drętwienie”, „mrowienie” lub „nudności”.

Cel

• Definicja: mierzalna nieprawidłowość lub odkrycie dostrzeżone przez egzaminatora. Egzaminator udokumentowałby OBIEKTYWNE USTALENIA .
• Przykłady: testy laboratoryjne lub diagnostyczne; złamanie widoczne na zdjęciu rentgenowskim; zasinienie; obrzęk; zaczerwienienie.

Weźmy więc inną spójrz na ten egzamin fizyczny. Oto mapa, wyciągająca elementy obiektywne i subiektywne:

W zależności od tego, po której stronie sprawy się znajdują, prawnicy i likwidatorzy zwykle koncentrują się na tym, co wydaje się pomocne w ich sprawie.

Ale dobra ocena zależy od jasnego zrozumienia i dokładnej interpretacji obiektywnych ORAZ subiektywnych danych. Należy wziąć pod uwagę cały obraz kliniczny – wraz z towarzyszącą diagnostyką, badaniami radiologicznymi i testami laboratoryjnymi.

I w tym miejscu jest to trudne.

Musisz naprawdę zrozumieć swoje informacje kliniczne – wszystkie. W tym momencie konsultanci pielęgniarki ds. prawnych często n zostać wezwanym, aby pomóc w sprawie.

Chociaż dokumentacja medyczna może zawierać różnego rodzaju subiektywne skargi, brak obiektywnych danych, które mogłyby wyjaśnić te skargi, powinien wzbudzić ostrzeżenie – niezależnie od tego, po której stronie przypadku, w którym się znajdujesz.

Wiele z tego, co robią LNC, polega na rzetelnej analizie wszystkich danych medycznych i raportowaniu na ich temat. Ludzie tacy jak ja biorą te dane i wyjaśniają je jasno i zwięźle. To wyjaśnienie często staje się historią, która opowiada czytelnikowi, co się stało.

Wykorzystanie wiedzy technicznej

Oto kilka wskazówek, które pomogą Ci poradzić sobie z kwestią subiektywną i obiektywną:

• Przyjrzyj się uważnie wszystkim danym w wyważonym widoku. Czy jesteś obiektywny w sprawie lub aktach – czy subiektywny?
• Porównaj i porównaj informacje. Czy jest wiele subiektywnych skarg z kilkoma obiektywnymi ustaleniami? Jaki ma to prawdziwy wpływ na Twój przypadek?
• Zastanów się, czy wyniki zmieniają się lub przesuwają w jakikolwiek sposób w dokumentacji medycznej.
• Sprawdź, czy subiektywne skargi zostały dokładnie ocenione w badaniach klinicznych i diagnostycznych.
• Spróbuj śledzić przebieg subiektywnych ORAZ obiektywnych danych w dokładnym czasie . Czy to możliwe? A może czegoś brakuje?

Wreszcie, poświęć trochę czasu, aby dowiedzieć się, co jest naprawdę subiektywne, a co mierzalnego i weryfikowalnego wyniku. Nawet jeśli nie rozumiesz w pełni obrazu klinicznego, zawsze pomocne jest rozsądne podejście do przeglądu danych.