Medicare Część A obejmuje do 100 dni opieki „wykwalifikowanej pielęgniarki” na okres choroby. Jednak warunki uzyskania ubezpieczenia Medicare pobytu w domu opieki to dość rygorystyczne. Oto główne wymagania:

• Odbiorca Medicare musi wejść do domu opieki nie później niż 30 dni po pobycie w szpitalu (co oznacza przyjęcie do szpitala; „status obserwacji” nie liczy się ), która sama trwała co najmniej trzy dni (nie licząc dnia wypisu).
• Opieka świadczona w domu opieki musi dotyczyć tego samego stanu, który spowodował hospitalizację (lub stanu medycznego z nią związanego ).
• Pacjent musi otrzymać w placówce pielęgniarskiej opiekę na poziomie „wykwalifikowanym”, której nie można zapewnić w domu ani w warunkach ambulatoryjnych. Aby można było uznać go za „wykwalifikowanego”, należy zamówić opiekę pielęgniarską przez lekarza i dostarczane przez lub pod nadzorem specjalisty, takiego jak fizjoterapeuta, dyplomowana pielęgniarka lub licencjonowana pielęgniarka praktyczna. Ponadto taką opiekę należy wykonywać codziennie. (Niewielu mieszkańców domów opieki otrzymuje taki poziom opieki.)

Gdy tylko placówka pielęgniarska stwierdzi, że pacjent nie jest już objęty opieką na odpowiednim poziomie, ubezpieczenie Medicare wygasa. Począwszy od 21 dnia pobytu w domu opieki, istnieje znaczna dopłata w wysokości jednej ósmej początkowej kwoty franszyzy (176 USD dziennie w 2020 r.). To współpłacenie jest zwykle objęte polisą ubezpieczeniową Medigap, pod warunkiem, że pacjent ją ma.

Nowy okres choroby może rozpocząć się, jeśli pacjent nie otrzymał wykwalifikowanej opieki, albo w specjalistycznej placówce pielęgniarskiej (SNF) lub w szpitalu przez okres 60 kolejnych dni. Pacjent może pozostać w SNF i nadal kwalifikować się, o ile nie otrzyma wykwalifikowanej opieki w ciągu tych 60 dni.

Domy opieki często kończą ubezpieczenie Medicare dla opieki SNF, zanim powinni. Dwa nieporozumienia najczęściej skutkują niewłaściwą odmową ubezpieczenia Medicare pacjentom z SNF. Po pierwsze, wiele domów opieki błędnie zakłada, że jeśli pacjent przestanie postępować w kierunku wyzdrowienia, to ubezpieczenie Medicare powinno się zakończyć. W rzeczywistości, jeśli pacjent potrzebuje ciągłej, wykwalifikowanej opieki, aby utrzymać swój status (lub spowolnić pogarszanie się), wówczas opieka powinna być zapewniona i pokryta przez Medicare.

Po drugie, domy opieki mogą błędnie sądzić, że opieka wymagająca jedynie nadzoru (a nie bezpośredniego podawania) przez wykwalifikowaną pielęgniarkę jest wykluczona z korzyści SNF Medicare. W rzeczywistości pacjenci często otrzymują szereg zabiegów, które nie muszą być wykonywane przez wykwalifikowaną pielęgniarkę, ale mogą w połączeniu wymagają fachowego nadzoru. W takich przypadkach, jeśli potencjalne niekorzystne interakcje między wieloma metodami leczenia wymagają, aby wykwalifikowana pielęgniarka monitorowała opiekę nad pacjentem i jego stan, wówczas Medicare będzie nadal zapewniać ubezpieczenie.

Gdy pacjent opuszcza szpital i przeprowadza się do domu opieki, który zapewnia ubezpieczenie Medicare, dom opieki musi powiadomić pacjenta na piśmie o tym, czy dom opieki uważa, że pacjent wymaga opieki na wysokim poziomie, a tym samym zasługuje na ubezpieczenie Medicare. Nawet w przypadkach, gdy SNF początkowo traktuje pacjenta jak odbiorca Medicare, po dwóch lub więcej tygodniach, często SNF ustali, że pacjent nie potrzebuje już wykwalifikowanej opieki i wyda „Zawiadomienie o braku pokrycia” kończące ubezpieczenie Medicare.

Niezależnie od tego, czy decyzja o braku pokrycia ma miejsce przy wejściu do SNF, czy po okresie leczenia, zawiadomienie zawiera pytanie, czy pacjent chciałby, aby rachunek z domu opieki został przedłożony Medicare pomimo oceny stanu zdrowia przez dom opieki jej potrzeb w zakresie opieki. Pacjent (lub jego przedstawiciel) powinien zawsze prosić o przedłożenie rachunku. Wymaga to od domu opieki przedłożenia dokumentacji medycznej pacjenta do wglądu pośrednikowi podatkowemu, firmie ubezpieczeniowej wynajętej przez Medicare, która sprawdza ustalenia dotyczące placówki.

Przegląd nic nie kosztuje pacjenta i może skutkować więcej ubezpieczenia Medicare. W trakcie przeglądu pacjent nie jest zobowiązany do opłacenia domu opieki. Jeśli jednak odwołanie zostanie odrzucone, pacjent będzie winien placówce z mocą wsteczną za badany okres. Jeśli pośrednik fiskalny zgadza się dom opieki, że pacjent nie wymaga już wykwalifikowanej opieki, kolejny poziom odwołania należy złożyć do sędziego prawa administracyjnego. Odwołanie to może potrwać rok i wiąże się z zatrudnieniem prawnika. Należy się do niego odwołać tylko wtedy, gdy po zbadaniu pacjenta ” z dokumentacji medycznej, prawnik uważa, że pacjent otrzymywał opiekę na wysokim poziomie, która powinna była pokrywać z Medicare. Jeśli zostaniesz odrzucony na tym poziomie apelacji, będą kolejne odwołania do Rady Odwoławczej w Waszyngtonie, a następnie do sądu federalnego.