Wykazano, że wczesne skorzystanie z konsultacji opieki paliatywnej wydłuża przeżycie, minimalizuje obciążenie objawami fizycznymi i emocjonalnymi oraz poprawia jakość życia i satysfakcję pacjenta, minimalizacja kosztów i obciążenia opiekuna. Wczesne zaangażowanie opieki paliatywnej prowadzi do bardziej odpowiedniego korzystania z hospicjum i zmniejszenia wykorzystania daremnej opieki. Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ASCO) wydało zalecenie dotyczące „połączenia standardowej opieki onkologicznej i opieki paliatywnej na wczesnym etapie choroby u każdego pacjenta z rakiem z przerzutami i / lub dużym obciążeniem objawami”. Niestety, wiele skierowań do opieki paliatywnej jest nadal dokonywanych dopiero wtedy, gdy samopoczucie fizyczne i psychiczne pacjenta zaczyna się pogarszać. Zwykle pacjenci zgłaszają ciężkie objawy, które nie były leczone przed skierowaniem do dostawcy opieki paliatywnej.

hospicjum jako standard opieki u schyłku życia pozostaje najlepszym sposobem zapewnienia doskonałej, ukierunkowanej opieki umierającym. Jednak w Stanach Zjednoczonych przegląd beneficjentów Medicare z rakiem trzustki wykazał, że tylko 57% zmarło program hospicyjny. Spośród pacjentów z rakiem trzustki, którzy korzystali z hospicjum, tylko jedna trzecia została zapisana na ponad 4 tygodnie przed śmiercią, więc większość pacjentów przegapiła znaczące korzyści, jakie hospicjum może zapewnić w ostatnich miesiącach życia. Od lat 90. stosowanie i agresywna opieka w ostatnim miesiącu życia wzrosła, co sugeruje, że przejście do opieki zapewniającej komfort następuje dopiero po burzliwej hospitalizacji, która nie zdołała odwrócić ostatniego kryzysu zdrowotnego. Udowodniono, że rozwijanie wczesnej, stałej relacji z opiekunem paliatywnym sprawia, że ostateczne przejście do hospicjum jest łatwiejsze i szybsze dla pacjentów i ich rodzin.

Dyskusje o życiu i umieraniu

Kiedy APC zostanie zdiagnozowana, większość pacjentów i ich rodzin martwi się bezpośrednio o rokowanie, niezależnie od tego, czy mają odwagę zadać to pytanie bezpośrednio. Jako onkolodzy, naszym etycznym i prawnym obowiązkiem jest poinformowanie pacjenta, że APC jest nieuleczalne, chociaż ta i wszelkie dodatkowe wiadomości najlepiej jest przekazywać w ramach empatycznego, przemyślanego dialogu. Każda dyskusja na temat przeżycia powinna rozpocząć się od pytania lekarza, jakiego rodzaju informacje pacjent i rodzina są w stanie usłyszeć podczas tej wizyty; uszanowanie tych próśb dla indywidualnego pacjenta sprzyja zaufaniu. Dyskusja na temat potencjalnej chemioterapii w leczeniu APC może obejmować odpowiednie opublikowane dane dotyczące przeżycia, ale powinna skupiać się na wszelkich znanych korzyściach paliatywnych, a zwłaszcza na prawdopodobieństwie zapobieżenia pogorszeniu jakości życia z powodu objawów choroby. Umiejętność wyuczona przez większość lekarzy, skuteczna komunikacja poprawia wiele aspektów opieki nad pacjentem, częściowo odzwierciedlając się w zwiększonej satysfakcji pacjenta.

Ponieważ pacjenci z APC ostatecznie umierają z powodu choroby, podstawowe zrozumienie i ułatwienie obawy związane z końcem życia mają kluczowe znaczenie dla zespołu onkologicznego, który chce zapewnić kompleksową opiekę. Z różnych powodów wielu onkologów nie inicjuje krytycznych dyskusji z pacjentami na temat preferencji dotyczących schyłku życia na wczesnym etapie terapii. Jednak wykazano, że rozmowy, które planują upadek i śmierć pacjenta, skutecznie uwzględniają obawy zarówno pacjentów, jak i ich rodzin. Osoby zmagające się z nieuleczalną chorobą uznają cierpienie duchowe i egzystencjalne za równie ważne, jak komfort fizyczny. Kontrola osobista jest często najważniejsza dla pacjentów, tak że niektórzy pacjenci są przygotowani do tolerowania bólu przy zmniejszonej analgezji w celu zachowania pewnej kontroli. Od momentu rozpoznania raka trzustki pacjenci zmagają się z sensem swojego życia, lękiem przed śmiercią i tym, jak dobrze przeżyć pozostałe życie.

Duchowe obawy u schyłku życia są ze sobą niezależne. jakości życia. Cierpienie duchowe lub egzystencjalne może objawiać się nieuleczalnymi objawami fizycznymi, takimi jak ból lub nudności, lub jako nowe poczucie niezachwianego niepokoju lub smutku. Nierozwiązany ból emocjonalny może prowadzić do irracjonalnych oczekiwań opiekunów lub nacisku na więcej chemioterapii „za wszelką cenę”. Prosty akt uznania cierpienia duchowego lub poczucia tragedii danej osoby jest często terapeutyczny, zwłaszcza jeśli usługodawca wykazuje chęć zaangażowania się w ciągłe dyskusje. Psychoterapia grupowa może również pomóc w zapewnieniu poczucia sensu, spokoju i celu osobom cierpiącym na egzystencjalne cierpienie .

Wielu pracowników służby zdrowia chce, aby pacjenci mieli „dobrą śmierć”, ale powinni mieć świadomość, że ta koncepcja jest bardzo zmienna.Zbiorcza analiza literatury definiującej „dobrą śmierć” wykazała 12 wspólnych wątków: kontrolowanie, bycie wygodnym, poczucie zamknięcia, poczucie wartości lub uznania jako jednostka, zaufanie do opiekunów, uznanie, że śmierć jest blisko, szanowanie przekonań i wartości, minimalizowanie obciążeń dla innych, pojednanie z bliskimi, akceptowanie stosowności śmierci, bycie zapamiętanym po odejściu i przygotowanie rodziny. Biorąc pod uwagę złożoność i zmienność tego, co stanowi dobrą śmierć, rozmowy w celu ustalenia indywidualnych preferencji ten obszar musi rozpocząć się wcześnie, zwłaszcza że pacjenci i rodziny często obawiają się złej śmierci od momentu diagnozy. Docenienie tych preferencji na początku podróży pomoże klinicystom zorientować się, kiedy wystarczy dla indywidualnego pacjenta i pozwoli pacjentom i rodzinom doświadczyć godna śmierć.

Wniosek

Zapewnienie znaczącej opieki wspomagającej pacjentom z APC jest złożona i wymaga ciągłego ścisłego monitorowania fizycznych i emocjonalnych aspektów doświadczenia choroby przez pacjenta. Szybkie leczenie wielu objawów i problemów związanych z rakiem trzustki jest niezbędne, aby zminimalizować stres i zoptymalizować jakość życia pacjentów z tą wyniszczającą chorobą. Rozpoznanie obaw związanych z końcem życia i preferencji pacjentów podczas umierania pomaga lekarzom znaleźć sposoby na złagodzenie cierpienia pacjentów i ich rodzin. Wczesne rozmowy na temat śmierci złagodzą obawy i pomogą onkologowi zalecić terapię przeciwnowotworową w oparciu o indywidualne preferencje i plany pacjenta.

Ujawnienie finansowe: autorzy nie mają znaczących interesów finansowych ani żadnych innych powiązań z producentami jakichkolwiek produktów lub dostawcom usług wymienionych w tym artykule.

1. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin. 2012; 62: 10-29.

2. Davis M. Integracja medycyny paliatywnej z praktyką onkologiczną. Jestem J Hosp Palliat Care. 2005; 22: 447-56.

3. Chew H, Wun T, Harvey D i wsp. Częstość występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i jej wpływ na przeżycie pacjentów z powszechnymi nowotworami. Arch Intern Med. 2006; 166: 458-64.

4. Blom J, Osanto S, Rosendaal F. Wysokie ryzyko zakrzepicy żylnej u pacjentów z rakiem trzustki: badanie kohortowe 202 pacjentów. Eur J Cancer. 2006; 42: 410-4.

5. Maraveyas A, Waters J, Roy R i wsp. Gemcytabina w porównaniu do leczenia przeciwzakrzepowego gemcytabiny i dalteparyny w raku trzustki. Eur J Cancer. 2012; 48: 1283-92.

6. Blanco A, Martin A, Alfonso P i wsp. Występowanie i przewidywanie wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów ambulatoryjnych z rakiem trzustki otrzymujących chemioterapię. J Clin Oncol. 2012; 30 (supl 4): streszczenie nr 368.

7. Lyman G. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa u chorego na raka. Rak. 2011; 117: 1334-49.

8. Lin J, Dalal M, Connolly G i wsp. Ocena ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wśród ambulatoryjnych pacjentów z rakiem trzustki w warunkach rzeczywistych. J Clin Oncol. 2012: 30 (Suplement 4): Abstr 273.

9. Epstein A, Soff G, Capanu M i wsp. Analiza zachorowalności i wyników klinicznych u pacjentów ze zdarzeniami zakrzepowo-zatorowymi i inwazyjnym zewnątrzwydzielniczym rakiem trzustki. Rak. 2012; 118: 3053-5061.

10. Riess H, Pelzer U, Opitz B i wsp. Prospektywne, randomizowane badanie jednoczesnego leczenia raka trzustki enoksaparyną i chemioterapią: końcowe wyniki badania CONKO-004. J Clin Oncol. 2010; 28 (supl 15): Abstr 4033.

11. Lyman G, Khorana A, Falanga A i wsp. Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej: zalecenia dotyczące profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u chorych na raka. J Clin Oncol. 2007; 25: 5490-505.

12. Drabina bólu WHO. Dostępne od: http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/ Dostęp 19 lutego 2013 r.

13. Wyse J, Carone M, Paquin S i wsp. Randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane badanie wczesnej endoskopowej neurolizy splotu trzewnego pod kontrolą USG w celu zapobiegania progresji bólu u pacjentów z nowo rozpoznanym, bolesnym, nieoperacyjnym rakiem trzustki. J Clin Oncol. 2011; 29: 3541-6.

14. Yan B, Myers R. Neurolityczna blokada splotu trzewnego w kontroli bólu w nieoperacyjnym raku trzustki. Jestem J Gastroenterol. 2007; 102: 430-8.

15. Yang F, Wu B, Lai G i wsp. Ocena kolejnych wyników neurolitycznej blokady splotu trzewnego (NCPB) w leczeniu opornego na leczenie bólu trzewnego. Pain Med. 2012; 13: 518-21

16. McGreevy K, Hurley R, Erdek M i wsp. Skuteczność powtórnej neurolizy splotu trzewnego w raku trzustki: badanie pilotażowe. Pain Practice. 2013; 13: 89-95.

17. Moss A, Morris E, Mac Mathuna P. Paliatywne stenty żółciowe do blokowania raka trzustki. Cochrane Database Syst, wersja 2006: CD004200.

18. Buxbaum J, Biggins S, Bagatelos K i wsp. Nieoperacyjni pacjenci z rakiem trzustki, którzy przeżyli dłużej, są narażeni na zwiększone ryzyko zapalenia dróg żółciowych. J Pancreas (online). 2011; 12: 377-83.

19.Sut M, Kennedy R, McNamee J i wsp. Odległe wyniki przezskórnego przezwątrobowego drenażu cholangiograficznego w celu złagodzenia złośliwej niedrożności dróg żółciowych. J Opieka Palliat. 2010: 13; 1311-4.

20. Maire F, Hammel P, Ponsot P i wsp. Odległe wyniki stentów żółciowych i dwunastnicy w paliatywnym leczeniu chorych na nieoperacyjnego gruczolakoraka głowy trzustki. Jestem J Gastroenterol. 2006; 101: 735-42.

21. Siddiqui A, Mehendiratta V, Loren D i wsp. Całkowicie zakryte, samorozprężalne stenty metalowe są skuteczne i bezpieczne w leczeniu złośliwych zwężeń dróg żółciowych dystalnych, niezależnie od stopnia przydatności chirurgicznej. J Clin Gastroenterol. 2011; 45: 824-7.

22. Aadam A, Evans D, Khan A i wsp. Skuteczność i bezpieczeństwo samorozprężalnych stentów metalowych do dekompresji dróg żółciowych u pacjentów otrzymujących terapię neoadiuwantową raka trzustki: badanie prospektywne. Gastrointest Endosc. 2012; 76: 67-75.

23. Robson P, Heffernan N, Holmes R i wsp. Wpływ przezskórnego drenażu żółci w przypadku złośliwej niedrożności dróg żółciowych na jakość życia. J Clin Oncol. 2007; 25 (Suplement 18s): Abstr 9029.

24. Jeurnink S, Steyerberg E, van Hooft J i wsp. Chirurgiczna gastrojejunostomia lub endoskopowe umieszczenie stentu w celu złagodzenia złośliwej niedrożności ujścia żołądka (badanie SUSTENT): wieloośrodkowe badanie z randomizacją. Gastrointest Endosc. 2010; 71: 490-9.

25. Jeurnink S, Steyerberg E, Vleggaar F i wsp. Predyktory przeżycia u pacjentów ze złośliwą niedrożnością ujścia żołądka: podejście do podejmowania decyzji w leczeniu paliatywnym zorientowane na pacjenta. Dig Liv Dis. 2011; 43: 548-52.

26. Jeurnink S, Steyerberg E, Hof Gv i wsp. Gastrojejunostomia a umieszczenie stentu u pacjentów ze złośliwą niedrożnością ujścia żołądka: porównanie 95 pacjentów. J Surg Oncol. 2007; 96: 389-96.

27. Keller J, Layer P. Ludzka odpowiedź zewnątrzwydzielnicza trzustki na składniki odżywcze w zdrowiu i chorobie. Jelito. 2005; 54: vi1-vi28.

29. Sikkens E, Cahen D, Kuipers E i wsp. Terapia zastępcza enzymami trzustkowymi w przewlekłym zapaleniu trzustki. Najlepsza praktyka Res Clin Gastroenterol. 2010; 24: 337-47.

30. Pelzer U, Arnold D, Goevercin M i wsp. Wsparcie żywienia pozajelitowego dla chorych na raka trzustki. Wyniki badania II fazy. BMC Cancer. 2010; 10:86.

31. Fearon K, Voss A, Hustead D. Definicja kacheksji nowotworowej: wpływ utraty wagi, zmniejszonego spożycia pokarmu i ogólnoustrojowego zapalenia na stan funkcjonalny i rokowanie. Jestem J Clin Nutr. 2006; 83: 1345-50.

32. Gordon J, Trebble T, Ellis R i wsp. Talidomid w leczeniu kacheksji nowotworowej: randomizowane badanie kontrolowane placebo. Gut 2005; 54: 540-5.

33. Illman J, Corringham R, Robinson D i wsp. Czy cytokiny zapalne są wspólnym łącznikiem między kacheksją związaną z rakiem a depresją? J Wsparcie Oncol. 2005; 3: 37-50.

34. Fearon K, von Meyenfeldt M., Moses A, et al. Wpływ doustnego suplementu o wysokiej zawartości białka i energii Ï ‰ -3 wzbogaconego w kwasy tłuszczowe na utratę wagi i tkanki beztłuszczowej w kacheksji nowotworowej: randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą. Jelito. 2003; 52: 1479-1486.

35. Sanchetee S. Talidomid kontra talidomid z olanzapiną i octanem megastrolu w leczeniu kacheksji w raku przewodu pokarmowego: badanie z randomizacją. Sympozjum na temat raka żołądka i jelit 2010. Abstrakt nr 209.

36. Krasnow S, Marks D. Neuropeptides in the pathophysiology and treatment of kachexia. Curr Opin Palliat Care. 2010; 4: 266-71.

38. McDaniel J, Musselman D, Porter M i wsp. Depresja u pacjentów z rakiem. Arch Gen Psychiatry. 1995; 52: 89-99.

39. Turaga K, Malafa M, Jacobsen P i wsp. Samobójstwo u pacjentów z rakiem trzustki. Rak. 2011; 117: 642-7.

40. Chochinov H. Umieranie, godność i nowe horyzonty w paliatywnej opiece u schyłku życia. CA Cancer J Clin. 2006; 56: 84-103.

43. Kim S, Shin I, Kim J i wsp. Skuteczność mirtazapiny na nudności i bezsenność u chorych na raka z depresją. Klinika Psychiatrii Neurosci. 2008; 62: 75-83.

45. Labori K, Hjermstad M, Wester T i wsp. Profile objawów i opieka paliatywna w zaawansowanym raku trzustki – badanie prospektywne. Wsparcie Care Cancer. 2006; 14: 1126-33.

46. Burris H, Moore M, Anderson J i wsp. Poprawa przeżycia i korzyści kliniczne z gemcytabiną jako terapią pierwszego rzutu u pacjentów z zaawansowanym rakiem trzustki: badanie z randomizacją. J Clin Oncol. 1997; 6: 2403-13.

47. Romanus D, Kindler H, Archer L i wsp. Czy jakość życia związana ze stanem zdrowia poprawia się u pacjentów z zaawansowanym rakiem trzustki, którzy reagują na gemcytabinę? Analiza randomizowanego badania III fazy w grupie chorych na raka i białaczkę B (CALGB 80303). J Pain Symptom Manage. 2012; 43: 205-17.

48. Gourgou-Bourgade S, Bascoul-Mollevi C, Desseigne F, et al. Wpływ FOLFIRINOX w porównaniu z gemcytabiną na jakość życia pacjentów z przerzutowym rakiem trzustki: wyniki randomizowanego badania PRODIGE 4 / ACCORD 11. J Clin Oncol. 2013; 31: 23-9.

50. Bruera E, Yennurajalingam S. Opieka paliatywna u chorych na zaawansowanego raka: jak i kiedy?Onkolog. 2012; 17: 267-73.

52. Smith T, Temin S, Alesi E i wsp. Wstępna opinia kliniczna American Society of Clinical Oncology: integracja opieki paliatywnej ze standardową opieką onkologiczną. J Clin Oncol. 2012; 30: 880-7.

54. Baile W, Aaron J. Komunikacja pacjent-lekarz w onkologii: przeszłość, teraźniejszość i przyszłość. Curr Opin Oncol. 2005; 17: 331-5.