WPROWADZENIE
Perforacja przegrody nosowej jest sporadycznym objawem w badaniu laryngologicznym. Większość pacjentów nie ma objawów (od 1 do 3,4) i szacuje się, że około dwie trzecie zakażonych osób nie ma dolegliwości ze strony nosa (1,4). Brak objawów jest bezpośrednio związany z rozmiarem i lokalizacją perforacji przegrody nosowej (5).
Często pacjenci zgłaszają się do laryngologa, skarżąc się na świszczący oddech i strupy w nosie i odkrywają, że mają perforację przegrody. Bardziej subtelne objawy, takie jak dyskretne gwizdy spowodowane turbulencjami powietrza, są związane z małymi perforacjami. Perforacje większych rozmiarów są związane z pojawieniem się strupów, krwawieniem, katarem, uczuciem niedrożności nosa, węchem, bólem nosa, bólem głowy i kakosmią (6,7,8,9). Jeśli wilgoć jest zachowana w nosie, perforacja przegrody zazwyczaj przebiega bezobjawowo. Im bardziej przednie, tym częstsze występowanie objawów (3,10,11).
Istnieje kilka przyczyn perforacji przegrody (SP). Najczęstszą przyczyną jest jatrogenne zranienie błony śluzowej chrząstki obustronnie podczas septoplastyki lub powstania krwiaka. Odżywianie pooperacyjne uszkadza czworokątną chrząstkę przegrody. Wśród różnych przyczyn chorób ziarniniakowych (m.in. leiszmanioza, trąd, Wegener, rhinoscleroma, syfilis), urazów, np. leczenie chorób, takich jak kortykosteroidy do nosa i zwężające naczynia krwionośne nosa.
W tym artykule zwracamy uwagę na główne przyczyny perforacji przegrody nosa i dokonujemy przeglądu aktualnie stosowanych metod diagnostycznych. Co ważne, ostatnie artykuły dotyczą głównie chirurgicznego postępowania w przypadku zamknięcia perforacji przegrody, a rzadziej w piśmiennictwie szerszego podejścia do etiologii i diagnostyki.
Etiologia
W uszkodzeniu chrząstki przegrody dochodzi do perforacji spowodowanych utratą integralności powłoki śluzowej chrząstki, z przerwaniem dopływu krwi i wynikającą z tego martwicą. Takie urazy mogą być jatrogenne, urazowe, zapalne, nowotworowe, zakaźne lub wdychane czynniki drażniące (5). Poniższa tabela przedstawia główne przyczyny perforacji przegrody (tab. 1).
Przyczyny jatrogenne i traumatyczne są najczęstsze i występują po operacji septoplastyki, kauteryzacji przegrody, radioterapii i przedłużonej tamponadzie nosa (1,3,5,10,12,13). Długotrwałe stosowanie zgłębnika nosowo-żołądkowego jest również opisywane jako możliwe przyczyny perforacji przegrody (5). Obecność perforacji w okresie pooperacyjnym wynika z zranienia przeciwległego błony śluzowej chrząstki, urazu i utraty kauteryzacji ukrwienia przez podniesienie płata śluzówkowo-chrzęstnego (14). Spośród pacjentów poddawanych operacji nosa najbardziej dotknięci są mężczyźni. Wyjaśnia, że większa częstość występowania septoplastyki u mężczyzn jest większa u mężczyzn (13,15).
Perforację przegrody po septoplastyce stwierdza się u 1–8% badanych. Niektórzy autorzy twierdzą, że liczba otworów wzrasta, gdy przyjmuje się technikę Killiana, charakteryzującą się resekcją podśluzówkową bez zajmowania przegrody ogonowej. Już w technice Cottle’a, która obejmuje przegrodę ogonową, najczęstszymi powikłaniami są dalsze przemieszczenia i niestabilność pooperacyjna (16-19).
Najczęstszymi przyczynami urazowymi są złamania nosa, rinolity, ciała obce, krwiaki przegrody i palca manipulacja powtórzona (1,5,7).
Przewlekłe stosowanie inhalatorów jako drażniących środków obkurczających nos i kokainy może prowadzić do martwicy chrząstki poprzez miejscowe zwężenie naczyń krwionośnych, z wynikającym z tego niedokrwienie, a także przez składnik żrący obecny w niektórych jego kompozycjach Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów donosowych jest również opisywane jako czynnik powodujący perforacje (5,20), zwłaszcza u kobiet (21), a połączenie kortykosteroidów i leków obkurczających nos wydaje się zwiększać częstość występowania perforacji (22).
Oprócz wyżej wymienionych drażniących, w literaturze opisano kilka substancji związanych z PS: pyły chemiczne i przemysłowe (opary chromu, miedzi, soli, kwasu siarkowego i chlorowodorku). c kwas, pył cementowy, opiłki żelazne, smoła, mączka szklana, soda sodowa, tlenek wapnia, cyjanek wapnia, arsen, rtęć, fosfor i benzen) oraz aerozole stosowane w rolnictwie.
Bakteryjne i grzybicze zapalenie zatok przynosowych jest zaraźliwą przyczyną tej choroby. Do tej grupy zaliczają się również kiła, HIV, gruźlica, nosa i nosa, rinoesporidiozy, parakokcydioidomikoza i ropnie przegrody. Nadal wśród przyczyn zakaźnych znajdują się leiszmanioza skórna i trąd, które nadal wykazują wysokie rozpowszechnienie w Brazylii, a rosnąca liczba przypadków odnotowywana jest we wszystkich regionach (7,23,24).
Ziarniniakowatość i sarkoidoza Wegenera to choroby zapalne, które najczęściej towarzyszą perforacji przegrody (25).Inne zmiany naczyniowe i kolagen, w przypadku tocznia rumieniowatego układowego, również powodują zwyrodnienie przegrody nosowej.
W diagnostyce różnicowej perforacji przegrody nie należy zapominać o nowotworach. Najczęściej towarzyszące to rak płaskonabłonkowy, krioglobulinemia i chłoniaki T-komórkowe (5,26).
Diagnoza
Obecność perforacji przegrody jest łatwo rozpoznawana przez otolaryngologa w trakcie wywiadu i badania przedmiotowego, a jej etiologia jest rzadko określana. Lepsze wyjaśnienie diagnostyczne wymaga następujących kroków: pytania dotyczące objawów ze strony nosa, historii wcześniejszego stosowania leków i nawyków społecznych, rinoskopii, endoskopii nosa, wykrycia perforacji przegrody jako wyglądu, rozmiaru i lokalizacji.
Po pierwsze, rozpoznanie polega na zebraniu dokładnego wywiadu, odnotowaniu operacji, wcześniejszych zabiegów nosa i wcześniejszego stosowania wziewnych substancji drażniących, takich jak kokaina (10). świszczący oddech, strupy, niedrożność nosa, wyciek z nosa, suchość nosa, ból nosa i krwawienie z nosa. Dolegliwości te są głównie wyjaśnione przez burzliwy przepływ powietrza przez nos. Utrata przepływu laminarnego prowadzi do strupów w nosie na krawędziach perforacji, co z kolei skutkuje innymi wymienionymi oznakami i objawami. Suchość nosa prowadzi do strupów, krwawienia z nosa odpowiedzialnego za późniejszy zapach i niedrożność nosa. Świszczący oddech jest bezpośrednią konsekwencją przepływu powietrza podczas wiercenia (10).
W badaniu przedmiotowym ważne jest, aby ocenić obecność białawych plam na skórze z utratą czucia i zgrubieniem nerwów, wskazujących na trąd.
W badaniu laryngologicznym najczęściej podczas rinoskopii można zobaczyć perforację przegrody.
Perforacje przegrody dzielą się na małe (do 1 cm), średnie (1 do 2 cm) i duże (powyżej 2 cm). Pomiar wielkości jest ważny nie tylko ze względów prawnych, ale przede wszystkim przy wyborze najlepszej opcji terapeutycznej (10). Pomiar ten można wykonać na kilka sposobów, a realizacja jest bardzo prosta. Po pierwsze, literatura dotyczy zasady pomiaru, która ma miejsce przy rinoskopii. Inna technika polega na umieszczeniu szwu na tylnym brzegu perforacji i za pomocą hemostatu zaznaczenie punktu na przednim brzegu, po wykonaniu pomiaru linijką. Wreszcie, można użyć pasty barowej na krawędziach perforacji i, patrząc z boku, określić rozmiar perforacji.
Rozmiar wiercenia, badanie Pedroza oceniające 68 pacjentów, stwierdziliśmy, że 12% miało małe perforacje, 57% średnie i 31% duże (13).
Po łatwym do zdiagnozowania strukturalnym największym problemie w poszukiwaniu przyczyn perforacji.
Rynoskopia wykazała przekrwienie błony śluzowej i obfite ropne wydzieliny, co jest przyczyną zakaźnej perforacji, bakteryjnej lub grzybiczej. Infekcja grzybicza dotyka głównie osoby z obniżoną odpornością. Potwierdzeniem zakażenia grzybiczego jest zgodna historia i biopsja zakażonej tkanki. Zaleca się przesłanie świeżej tkanki do laboratorium i bez wcześniejszego kontaktu z gazą, środki ułatwiające scharakteryzowanie infekcji grzybiczej (10).
Badania uzupełniające w badaniu etiologii perforacji przegrody przegrody przedstawiono w Tabeli 3.
Jak widać, ze względu na kilka możliwych przyczyn perforacji przegrody laboratoryjne oceny mogą być bardzo szerokie. Otolaryngolog powinien na podstawie wywiadu klinicznego i badania fizykalnego określić, które testy są najbardziej odpowiednie dla każdego przypadku.
Biopsja ma ogromne znaczenie dla etiologii perforacji przegrody i należy ją wykonać podczas wstępnego badania. Oprócz wykluczenia lub potwierdzenia obecności nowotworów takich jak rak kolczystokomórkowy (27), umożliwia diagnostykę różnicową różnych chorób. W przypadku chorób zapalnych np. Obecność zapalenia naczyń uzupełnia rozpoznanie ziarniniaka Wegenera, natomiast stwierdzenie ziarniniaków nieserowaciejących wskazuje na obraz sarkoidozy (10) .Jeśli utrzymuje się podejrzenie nowotworu, biopsję należy powtórzyć do diagnostyka.

UWAGI KOŃCOWE
U wszystkich pacjentów należy zbadać etiologię perforacji przegrody. Po pełnym wywiadzie wykonano rinoskopię przednią , badania nasofibrocospia i odpowiednie dla każdego przypadku, szczególnie dla biopsji zmiany, są głównym środkiem do skorygowania diagnozy i późniejszego postępowania terapeutycznego.
REFERENCJE BIBLIOGRAFICZNE
1. Brain DJ. perforacje. J Laryngol Otol. 1980, 94 (5): 495-505.
2. Olieveira RCB, Mateus AR, Augusto AG. Perfuração septal. Escolha da técnica cirúrgica. Acta ORL. 20 06, 24 (3): 134–138.
3. Tasca I, Compadretti, GC. Zamknięcie perforacji przegrody nosa poprzez dojście wewnątrznosowe. Otolaryngologia – Chirurgia głowy i szyi.2006, 135 (6): 922–927.
4. Eng SP, Nilssen EL, Ranta M i wsp. Chirurgiczne leczenie perforacji przegrody: alternatywa dla zamknięcia perforacji. J Laryngol Otol. 2001, 115 (3): 194–197.
5. Metzinger SE, Guerra AB. Diagnozowanie i leczenie perforacji przegrody nosowej. Aesthetic Surg J. 2005, 25 (5): 524-9.
6. Vicenti AB, Lourenço EA, Morgado PF. Cirurgia da perfuração do septo nosa. Em: Campos CAH, Costa HOO, redaktorzy. Tratado de otorrinolaringologia. 1ª. wyd. São Paulo: Roca; 2003, 5: 248–59.
7. RE M, Paolucci L, Romeu R, Mallardi V. Chirurgiczne leczenie perforacji przegrody nosowej: nasze doświadczenie. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2006, 26 (2): 102–109.
8. Shikowitz, MJ. Unaczyniony płat śluzowo-okostnowy do zamykania dużej perforacji przegrody: nowa technika. Laryngoskop. 2007, 117 (4): 750–755.
9. Kridel RWH. Naprawa perforacji przegrody. Otolaryngol Clin North Am. 1999, 32 (4): 695–724.
10. Coleman Jr JR, Strong EB. Postępowanie w przypadku perforacji przegrody nosa. Aktualna opinia w dziedzinie otolaryngologii & chirurgii głowy i szyi. 2000, 8 (1): 58–62.
11. Foda HMT, Magdy EA. Połączenie korekcji nosa z naprawą perforacji przegrody. Chirurgia plastyczna twarzy. 2006, 22 (4): 281–288.
12. Belmont JR. Dojście do dużych perforacji nosowo-nosowych i towarzyszącej im deformacji. Arch Otolaryngol. 1985, 111 (7): 450–455.
13. Pedroza F, Patrocínio LG, Arevaldo. Przegląd 25-letnich doświadczeń w naprawie perforacji nosa. Arch Facial Plast Surg. 2007, 9: 12-18.
14. Bent JP, Wood BP. Powikłania wynikające z leczenia ciężkiego krwawienia z nosa tylnego. J Laryngol Otol. 1999, 103: 66–75.
15. Schulz-Coulon, H-J. Doświadczenia z techniką płata mostkowego w naprawie dużych perforacji przegrody nosowej. Rhinology. 1994, 32 (1): 25–33.
16. Gubisch W. Pozaustrojowa septoplastyka przegrody skrzywionej markdleya. Arch Facial Plast Surg. 2005, 7 (4): 218–226.
17. Baterman ND, Woolford TJ. Świadoma zgoda na operację przegrody: baza dowodowa. J Laryngol Otol. 2003, 117: 186–189.
18. Bewarder F, Pirsig W. Długoterminowe wyniki resekcji przegrody podśluzowej. Laryngol Rhinol Otol (Stuttg). 1978, 57 (10): 922–931.
19. Rettinger G, Kirsche H. Powikłania septoplastyki. Chirurgia plastyczna twarzy. 2006, 22 (4): 289–297.
20. Kridel RWH. Rozważania dotyczące etiologii, leczenia i naprawy perforacji przegrody. Facial Plast Surg Clin N Am. 2004, 12 (4): 435–450.
21. Cervin A, Andersson M. Steroidy donosowe i perforacja przegrody – przeoczona komplikacja? Opis przebiegu wydarzeń i omówienie przyczyn. Rhinology. 1998, 36 (3): 128–32.
22. Døsen LK, Haye R.Perforacja przegrody nosa 1981-2005. Zmiany etiologii, płci i wielkości. BMC Zaburzenia ucha, nosa i gardła. 2007, 7: 1.
23. Martin ACC, Castro JC, Moreira JS. Estudo retrospectivo de dez anos em endoscopia das cavidades nasais de pacientes com hanseníase. Rev Bras Otorrinolaringol. 2005, 71 (5): 609–16.
24. Falqueto A, Sessa PA. Leishmaniose Tegumentar Americana. Em: Veronesi R, Focaccia R, editores. Tratado de Infectologia. 3ª ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 2005, s. 1545–59.
25. Baum ED, Boudousquie AC, Li S, Mirza N.Sarkoidoza z niedrożnością nosa i perforacją przegrody. ENT J. 1998, 77 (11): 896-902.
26. Knudsen SJ, Bailey BJ. Masy nosa w linii środkowej. Em: Głowa & Chirurgia szyi – Otolaryngologia. III edycja. Lippincott Willians & Wilkins Publishers; 2003. rozdział 27.
27. Goulart IMB, Patrocínio LG, Nishioka SA, Patrocínio JA, Ferreira MS, Fleury RN. Współistniejący trąd i leiszmanioza z zajęciem błony śluzowej. Lepr Rev. 2002, 73 (3): 283–284.
1 ENT.
2 Stypendium w zakresie chirurgii endoskopowej i chirurgii plastycznej twarzy. ENT.
3 Stypendium Endonasal Endoscopic Surgery w Oddziale Otorynolaryngologii Klinicznej HC / FMUSP. Otolaryngolodzy.
4 Profesor nadzwyczajny, Zakład Otorynolaryngologii Klinicznej, Szpital Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu São Paulo.
Instytucja: Wydział Lekarski Uniwersytetu w São Paulo. São Paulo / SP – Brazylia. Adres pocztowy: Department of Otolaryngology, School of Medicine, USP – Avenida Dr.Eneas de Carvalho Aguiar, 255 – 6th Floor – Room 6167 – São Paulo / SP – Brazil – Zip code: 05403-000 – Telephone / Fax: (+55 11) 3088-0299 – E-mail: [email protected]
Artykuł otrzymany 13 maja 2009 r. Zatwierdzony 10 sierpnia 2009 r.