Czy na pewno pacjent ma guz chromochłonny lub przyzwojaka?

Pheochromocytoma i przyzwojaki to zmiany nowotworowe wywodzące się z komórek zwojowych autonomicznego układu nerwowego. Pheochromocytoma są zlokalizowane w rdzeniu nadnerczy. Współczulne przyzwojaki występują głównie w jamie brzusznej. Przyzwojaki przywspółczulne znajdują się w okolicy głowy i szyi.

Klasyczne objawy są podobne do zaklęć i wywoływane przez wyrzuty katecholamin, które powodują epizodyczne kołatanie serca, ból głowy, bladość, pot i niepokój. Objawy to tachykardia, nadciśnienie. Te epizody trwają od minut (nie sekund) do godzin, a czasami objawy są stałe. Większość guzów chromochłonnych wywołuje pewien stopień objawów i oznak. Jednak przyzwojaki głowy i szyi są zwykle klinicznie nieme i powodują głównie problemy związane z miejscowym wzrostem. Dlatego występują u nich objawy ucisku (np. Szum w uszach, porażenie nerwowe). Czasami guz chromochłonny może być również objawem przypadkowym w obrazowaniu przekrojowym.

Obecnie głównym testem przesiewowym dla pacjentów z podejrzanymi objawami klinicznymi są stężenia metanefryny i normetanefryny w moczu lub osoczu.

Co jeszcze może mieć pacjent?

W przypadku typowych objawów przypominających zaklęcie i podwyższonego poziomu metanefryny i / lub normetanefryny typowy guz obserwowany w obrazowaniu ułatwia rozpoznanie. Jednak każdy z tych wyników (objawy, podwyższony poziom hormonów i masa nadnerczy) ma unikalną diagnostykę różnicową.

Objawy przypominające zaklęcia

Guzy neuroendokrynne: Zaklęcia są zwykle suche, a zaczerwienienie jest bardziej widoczna niż bladość. Guzy neuroendokrynne i rakowiaki często powodują biegunkę, która jest niezwykła w przypadku guzów chromochłonnych.

Menopauza: uderzenia gorąca w okresie menopauzy są znacznie krótsze (sekundy) niż w przypadku guzów chromochłonnych.

Lęk: objawy lęku i guza chromochłonnego trudne do rozróżnienia. Pomocny może być szczegółowy wywiad psychiatryczny. Ponadto lęk rzadko jest głównym objawem, na który skarżą się pacjenci; to jest drugorzędne. Pacjenci będą raczej narzekać na kołatanie serca, bicie serca itp.

Guz nadnerczy

Diagnostyka różnicowa guzów nadnerczy jest szeroka. Funkcjonalne guzy kory mózgowej można różnicować na podstawie objawów klinicznych spowodowanych nadmiarem kortyzolu, androgenów lub mineralokortykoidów. Inne guzy nadnerczy to nerwiaki zarodkowe, zwojaki, przerzuty, szpiczak szpiczakowy, chłoniak i mięsak. Pheochromocytomy prawie zawsze wykazują atenuację na skanach TK bez wzmocnienia > 20 HU i są bardzo jasne w obrazowaniu MRI ważonym T2.

Podwyższone poziomy metanefryny i normetanefryny

U większości pacjentów z pheochromocytoma poziomy metanefryny i normetanefryny są podwyższone > 4-krotnie w stosunku do normy. U pacjentów z samoistnym nadciśnieniem tętniczym poziomy normetanefryny i metanefryny są często nieznacznie podwyższone. Stężenia normetanefryny są znacznie podwyższone u pacjentów leczonych trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi lub inhibitorami wychwytu serotoniny i noradrenaliny. Obturacyjny bezdech senny powoduje regularne wyrzuty katecholamin i podwyższony poziom metoksykatecholamin, a normetanefryny są obecne w 24-godzinnych zbiórkach moczu.

Kluczowe badania laboratoryjne i obrazowe

Laboratorium

Tradycyjnie do oceny guzów chromochłonnych stosowano katecholaminy (epinefrynę i norepinefrynę, a także produkty ich rozpadu, kwas homowanilinowy (HVA) i kwas wanilinomigdałowy (VMA) we krwi i moczu). Jednak pomiar tych hormonów stał się przestarzały wraz z pojawieniem się pomiarów metanefryny i normetanefryny. Wydzielanie tych substancji pochodzących z katecholo-O-metylotransferazy (COMT) z guza jest raczej stałe i nie ma charakteru epizodycznego; w związku z tym poziomy w osoczu wahają się mniej.

Podczas gdy czułość i swoistość metoksykatecholamin w moczu w porównaniu z osoczem różni się minimalnie, większość ośrodków preferuje jako narzędzie do badań przesiewowe metoksykatecholaminę niezawierającą osocza, po którym następuje potwierdzenie w moczu dobowym. Interpretacja zależy od prawdopodobieństwa przed testem, które różni się znacznie w zależności od ustaleń pacjenta. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (niski poziom podejrzenia) poziom powinien być podwyższony 2-4-krotnie. Jednak jakikolwiek wzrost powyżej normy (zwłaszcza metoksykatecholamin) jest niepokojący u pacjenta z guzem nadnerczy z obrazową charakterystyką guza chromochłonnego lub rodzinnego zespołu predysponującego do rozwoju guza chromochłonnego (wysoki poziom podejrzenia).

Normetanefryna stężenia są znacznie podwyższone u pacjentów leczonych trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi lub inhibitorami wychwytu serotoniny i noradrenaliny. Może zaistnieć potrzeba zatrzymania tych substancji w celu powtórzenia badań. Obturacyjny bezdech senny powoduje regularne wyrzuty katecholamin i podwyższony poziom metoksykatecholamin, a normetanefryny są obecne w 24-godzinnych zbiórkach moczu.

Chromogranina A może być pomocna w dalszym uzasadnianiu diagnozy guza chromochłonnego.

Nieswoiste zmiany laboratoryjne mogą obejmować hiperglikemię.

Obrazowanie

Dopiero po biochemicznym potwierdzeniu guza guziczaka wykonuje się badanie obrazowe. Głównym obrazowaniem początkowym jest obrazowanie przekrojowe za pomocą CT lub MRI. W tomografii komputerowej większość guzów chromochłonnych wykazuje tłumienie > 20 jm (bez wzmocnienia) i wykazuje opóźnione wymywanie (< 60% bezwzględne i < 40% względne). Większość guzów chromochłonnych będzie wyglądać niejednorodnie, może mieć części torbielowate, a także obszary martwicy i krwotoku, a także zwapnienia. W rezonansie magnetycznym guz chromochłonny zwykle pojawia się jako jasny na obrazach ważonych T2.

Obrazowanie funkcjonalne z użyciem metajodobenzylguanidyny (MIBG), oktreotydu lub fluorodeoksyglukozo-pozytronowej tomografii emisyjnej (FDG-PET) można rozważyć w przypadkach, gdy przerzuty lub dodatkowe -pheochromocytoma nadnerczy wymaga oceny lub obserwacji. Główne zastosowanie tych metod obrazowania polega na ocenie pełnego zakresu choroby po postawieniu wstępnej diagnozy guza chromochłonnego lub przyzwojaka. Te metody są bezużyteczne w wykrywaniu „utajonego” guza chromochłonnego.

Inne testy, które mogą okazać się pomocne w diagnostyce

Każdy pacjent z guzem chromochłonnym lub przyzwojakiem będzie musiał przejść pełną ocenę pod kątem możliwe predyspozycje dziedziczne. Wywiad rodzinny, wywiad osobisty, lokalizacja guza, profil biochemiczny i wieloogniskowość są pomocne w określeniu najbardziej prawdopodobnego zespołu podstawowego. W celu oceny genetycznej pacjent powinien zostać skierowany do doradcy genetycznego i genetyka klinicznego lub endokrynologa z doświadczeniem w genetyki endokrynologicznej .

Główne zespoły, które należy wziąć pod uwagę to:

Dziedziczny zespół przyzwojaka: spowodowany mutacjami w genach podjednostek kompleksu dehydrogenazy bursztynianowej.

SDHB (bursztynian podjednostka B kompleksu dehydrogenazy): u pacjentów występują głównie przyzwojaki jamy brzusznej, które często wydzielają norepinefrynę. Większy odsetek przyzwojaków i guzów chromochłonnych związanych z SDHB pl uznano za złośliwy. Pacjenci z mutacjami SDHB są narażeni na ryzyko rozwoju innych guzów.

SDHD (podjednostka D kompleksu dehydrogenazy bursztynianowej): mutacje te predysponują raczej do przyzwojaków głowy i szyi, które często są niefunkcjonalne.

SDHC (podjednostka C kompleksu dehydrogenazy bursztynianowej): Większość tych guzów występuje w okolicy głowy i szyi i często jest nieczynna.

Inne mutacje (SDHA, SDHAF2) są znacznie rzadsze, a ich fenotyp nie jest jeszcze dobrze zbadana.

Choroba von Hippel-Lindau (VHL)

VHL wywołana mutacjami w genie VHL predysponuje do naczyniaka płodowego OUN, kręgosłupa i siatkówki, raka nerkowokomórkowego , guzy neuroendokrynne i torbielowate trzustki oraz guzy worka endolimfatycznego. Czasami VHL może objawiać się obustronnym guzem chromochłonnym przy braku jakiejkolwiek innej ekspresji choroby. Guzy te są prawie zawsze zlokalizowane w nadnerczach i wytwarzają noradrenalinę.

Mnogie nowotwory wewnątrzwydzielnicze typu 2 (MEN2)

MEN2 rzadziej występuje z guzem chromochłonnym, ale częściej z rakiem rdzeniastym tarczycy . Pheochromocytoma występuje u ~ 50% pacjentów z MEN2 i zawsze jest zlokalizowane w nadnerczu i wytwarza adrenalinę.

Neurofibromatoza typu 1 (NF1)

Kliniczne rozpoznanie NF1 jest zwykle obecne lub można postawić w momencie rozpoznania guza chromochłonnego. NF1 rzadko jest potwierdzane genetycznie, ponieważ sekwencjonowanie genu NF1 jest kłopotliwe.

Inne (mutacje TMEM127, MAX)

Fenotyp tych mutacji genów nie jest jeszcze dobrze opisany, ale oba wydają się raczej predysponować do guza chromochłonnego niż przyzwojaka.

Postępowanie i leczenie choroby

Nadciśnienie tętnicze z guzem chromochłonnym

Zwykle parcie na nadciśnienie definiuje się jako ciśnienie krwi > 220 mmHg / > 120 mmHg. Kiedy współistnieje uszkodzenie narządów końcowych (np. Zaburzenia widzenia, splątanie, krwiomocz), nazywa się to stanem nagłym nadciśnieniowym. Jeśli nagłe nagłe nagłe nadciśnienie lub nagłe nagłe nagłe przypływy katecholamin z guza chromochłonnego są preferowanym leczeniem doustnym (lub niekiedy dożylnym) blokadą α, przy użyciu odwracalnej fentolaminy (1–5 mg powtarzane co 15 minut w razie potrzeby) lub nieodwracalnej fenoksybenzaminy (wlew 1 mg / kg co najmniej 2h). Nigdy nie jest właściwe rozpoczynanie β-adrenolityki jako pierwsze lub samodzielnie ze względu na wynikające z tego nieoczekiwane efekty α i możliwość przełomu nadciśnieniowego.

Każdy pacjent z guzem chromochłonnym lub przyzwojakiem powinien rozpocząć leczenie hipotensyjne aż do ostatecznej operacji jest możliwe, niezależnie od obecności nadciśnienia.Tradycyjnie stosowano obciążenie fenoksybenzaminą, zaczynając od dawki 10 mg w nocy, a następnie zwiększając ją o 10 mg każdego dnia lub co drugi dzień, aż do opanowania nadciśnienia i pojawienia się przekrwienia błony śluzowej nosa i obrzęku. W tym okresie spożycie soli i płynów powinno być obfite. Alternatywnie można zastosować miareczkowanie doksazosyny lub innego odwracalnego α-blokera. Inną alternatywą jest stosowanie antagonistów wapnia.

Po 1-2 tygodniach α-adrenolityki zwykle można bezpiecznie dodać β-bloker, taki jak metoprolol, przy tętnie ~ 60 / min. . Rozpoczęcie wystarczającej α- & β-blokady kontroluje ciśnienie krwi pacjenta i zapobiega skutkom wyrzutów katecholamin (np. Udar) podczas znieczulenia i operacji.

Chirurgia guza chromochłonnego

Chirurgia jest jedyną terapią leczniczą w przypadku guza chromochłonnego. Koniecznym warunkiem wstępnym jest przedoperacyjna kontrola ciśnienia krwi. Małe guzy chromochłonne można usunąć laparoskopowo. W przypadku większych guzów zaleca się jednoczesną limfadenektomię w celu oceny rozszerzenia lokoregionalnego.

Guz chromochłonny z przerzutami

Jedyną wyraźną oznaką złośliwości guzów chromochłonnych i przyzwojaków jest obecność przerzutów. Leczenie guzów z przerzutami jest w dużej mierze eksperymentalne i najlepiej byłoby, gdyby odbyło się w kontekście badania klinicznego. Większość guzów chromochłonnych z przerzutami rozwija się powoli i często można je obserwować i leczyć jedynie objawowo (α- & β-blokada) bez ostatecznego leczenia raka. Ostateczne leczenie raka można rozpocząć, gdy zaobserwuje się postęp biochemiczny (np. Metanefryna w moczu, normetanefryna, chromogranina A w surowicy), wzrost guza lub nowe przerzuty.

Tradycyjnie, skojarzona chemioterapia cytotoksyczna z cyklofosfamidem, winkrystyną i dakarbazyną ( CVD) z odpowiedzią biochemiczną sięgającą 70%. Niedawno terapia I-131-MIBG (meta-jodobenzylguanidyna) stała się prawdziwą alternatywą, która może być szczególnie korzystna w przypadku niektórych dziedzicznych wariantów. Aktualne badania oceniają terapię celowaną z inhibitorami kinazy tyrozynowej i innymi schematami cytotoksycznymi.

Jakie są dowody? / Referencje

Eisenhofer, G. „Badania przesiewowe w kierunku guzów chromochłonnych i przyzwojaków” Curr Hypertens Rep . vol. 14. 2012. str. 130-7. (przegląd)

Eisenhofer, G. „Metabolizm katecholamin: współczesne spojrzenie z implikacjami dla fizjologii i medycyny”. Pharmacol Rev. vol. 56. 2004. s. 331-49.

Parmer, RJ. „Szlaki katecholaminergiczne, komórki chromafinowe i choroba człowieka”. Ann N Y Acad Sci. Vol. 71. 2002. str. 497-505.