KURS KLINICZNY

12 kwietnia 1953 roku Robert Anthony Eden, minister spraw zagranicznych Wielkiej Brytanii, miał cholecystektomia z powodu wcześniejszych epizodów żółtaczki, bólu brzucha i obecności kamieni żółciowych. Do dziś miał spektakularną karierę polityczną i szczęśliwe życie. Urodzony w ziemiaństwie, przeżył okopy I wojny światowej, wojny, w której zginęło 2 z 3 braci, podobnie jak jedna trzecia jego klasy w Eton.1 W okresie przedwojennym poczynił postępy w tłusty biegun polityki2 na najmłodszego ministra spraw zagranicznych w historii. Następnie w 1939 r. Gwałtownie zrezygnował ze stanowiska w proteście przeciwko polityce Chamberlaina ułagodzenia Hitlera i braku uzbrojenia jego kraju, aby sprostać rosnącemu wyzwaniu3. Wszystko to osiągnięto dzięki nieubłaganej ciężkiej pracy i oddaniu dla swojego kraju. Wydawało się, że jego przyszłość w 1953 r. Była pewna, łącznie z prawdopodobnym powołaniem na stanowisko premiera po Churchillu i bezpiecznym miejscem w historii Wielkiej Brytanii.

Tego dnia w 1953 roku jego szczęście miało się zmienić. W oficjalnym raporcie operacyjnym z cholecystektomii nie stwierdzono nic złego w procedurze, ale po operacji doszło do powstania zewnętrznej przetoki żółciowej i żółtaczki przy stężeniu bilirubiny w surowicy 15 mg / dl. 29 kwietnia został ponownie zbadany. Drenowano duże podwątrobowe gromadzenie żółci i instrument przepuszczano swobodnie przewodem dystalnym do dwunastnicy. Nie napotkano kamienia. Nie zidentyfikowano przewodu proksymalnego. T-rurkę wprowadzono do dystalnego przewodu i operację zakończono. Po drugiej operacji trójnik nie odprowadzał żółci. Cewnik został ponownie wprowadzony wzdłuż przewodu T-rurkowego i odprowadzał żółć tylko przez kilka dni. Jego żółtaczka ustąpiła, ale nadal gorączkował. Do tego przewodu drenażowego ponownie wprowadzono cewnik i 16 maja wykonano sinogram, który wykazał prawdopodobne połączenie z przewodami wątrobowymi i brak barwnika w dwunastnicy (ryc. 1).

RYSUNEK 1. Fistulogram sugerujący częściowe wypełnienie przewodów wątrobowych, ale nie dystalnego przewodu żółciowego lub dwunastnicy.

Tak się złożyło, że dr Richard Cattell z Lahey Clinic był w Londynie w maju 1953 roku, przemawiając na spotkaniu Royal College of Surgeons. Reputacja Cattell jako wielkiego chirurga technicznego, zwłaszcza w drogach żółciowych, została doceniona na całym świecie. Sir Horace Evans, lekarz Eden, wezwał doktora Cattella, który spotkał się z Edenem i powiedział mu, że potrzebuje kolejnej operacji, aby naprawić szkody. Cattell wolał wykonywać tę procedurę w swoim otoczeniu, ale w Londynie panowała presja. Spotkanie z Churchillem zostało zorganizowane na Downing Street 10, kiedy to Churchill agresywnie opowiedział się za operacją w Londynie. Stwierdził, że król Jerzy VI był operowany na stole kuchennym w Pałacu Buckingham. Po tym, jak Cattell zwrócił uwagę na ogrom operacji Edenu i że potrzebował własnego środowiska operacyjnego i pooperacyjnego, aby uzyskać najlepszy wynik, Churchill ustąpił i przy wsparciu większości lekarzy i chirurgów pana Edena uzgodniono, że Eden pojedzie do Bostonu. do wymaganej operacji (Cattell RB, kontakt osobisty) .4,5

Było kilku, którzy sprzeciwili się. Jedna z opinii mniejszości głosiła: 6 „Myślę, że jestem jedną z nielicznych osób, które znają te fakty. Anthony Eden wydmuchał podwiązanie przewodu torbielowatego i miał dużą kolekcję żółci, którą trzeba było ewakuować, ale jego wspólny przewód nie został w ogóle kontuzjowany. Kiedy wyjechał do Ameryki, jego przetoka żółciowa wyschła, nie miał żółtaczki i był doskonale zdrowy.

Trzecią operację Cattell przeprowadził 10 czerwca 1953 w New England Baptist Szpital, Boston, MA. Usunięto gumowy drenaż z przestrzeni podwątrobowej. Usunięto przetokę żółciowo-dwunastniczą i zamknięto otwór dwunastnicy. Nie jest niczym niezwykłym, że w tych przypadkach samoistnie tworzą się przetoki dróg żółciowych i dwunastnicy, dając fałszywe nadzieje na normalność. Wątroba była nieznacznie powiększona, oba płaty, ze stępionymi krawędziami. Występował bardzo krótki odcinek wspólnego przewodu wątrobowego, a prawy i lewy przewód były badane i nie były zatkane. Część przegrody między przewodami zaciśnięto i nacięto zwiększyć średnicę gr kolejne zespolenie. Wykonano end-to-side hepaticojejunostomy przy użyciu 16-Fr gumowej rurki Y jako stentu. Operację zakończyło enteroenterostomia pomiędzy dwoma pętlami jelita czczego. Powrót do zdrowia po tej operacji przebiegał bez powikłań.

Był wtedy zdrowy do 1954 roku, kiedy jeden raz doświadczył gorączki i dreszczy, a w 1955 trzy razy. Żaden nie był poważny ani długotrwały. W październiku 1956 roku miał poważną gorączkę do 106 ° F, co wymagało hospitalizacji przez noc. Nie było kolejnych epizodów aż do grudnia tego roku, kiedy kilka gorączek było łagodnych. Z powodu utrzymujących się epizodów 7 kwietnia 1957 r. Został ponownie przyjęty do Szpitala Baptystów w Nowej Anglii.Wszystkie rutynowe badania krwi i badania czynności wątroby były prawidłowe, z wyjątkiem tego, że retencja bromsulfaleiny wynosiła 15%. Cholangiogram baru (który nie jest dostępny) wykazał przetrwałą hepatojejunostomię z refluksem baru do dróg żółciowych i późniejszym swobodnym drenażem. Żaden trójnik nie był widoczny, ale ponieważ nie był nieprzezroczysty dla radia, nadal mógł być na swoim miejscu i być zatkany, wymagając usunięcia. Kolejną operację dróg żółciowych wykonał 13 kwietnia 1957 r. Dr Cattell. Oba płaty wątroby były normalnej wielkości. Zespolenie dróg żółciowych miało średnicę wewnętrzną 7 mm, gdy badano je przez nacięcie w jelicie czczym. Jego lewy przewód wątrobowy przyjął rozszerzacz Bâkesa numer 6. W prawym przewodzie wątrobowym powyżej rozwidlenia znajdował się wyraźnie zwężony obszar, do którego dopuszczono tylko 2-milimetrową sondę. Nie było trójnika. Wypływ żółci z tego przewodu po rozszerzeniu był ciężki, a z żółcią zmieszała się umiarkowana ilość białego śluzu. Kanał rozszerzano klamrą „półpunktową”, ponieważ nie przyjmował rozszerzacza Bâkesa. Po poszerzeniu zamknięto otwór w jelicie czczym i pobrano biopsję prawego płata wątroby. Powrót do zdrowia po operacji przebiegał bez powikłań. Biopsja wątroby została opisana jako „brak dowodów zapalenia dróg żółciowych lub zastoju żółci”.

Po operacji w 1957 roku przez 3 lata nie występowały objawy sugerujące problemy z drogami żółciowymi. Jednak od 1960 do 1967 roku był narażony na ataki gorączkowe występujące rzadko, tylko jeden z bardzo wysokimi temperaturami. Od 1967 do 1969 roku był wolny od ataków, ale w 1969 roku powracały one z coraz większą częstotliwością i nasileniem. W tym czasie jego testy czynnościowe wątroby, morfologia krwi i badania dodatkowe były prawidłowe, z wyjątkiem serii badań górnego odcinka przewodu pokarmowego w 1965 r., Które wykazały prawdopodobne powiększenie lewego płata wątroby (ryc. 2), cholangiogram baru w 1969 r. wykazali możliwą niedrożność przedniego odcinka prawego płata wątroby (ryc. 3) i jedną analizę surowicy fosfatazy alkalicznej, która była nieznacznie podwyższona w 1969 roku.

RYSUNEK 2. Seria górnego odcinka przewodu pokarmowego baru uzyskana w 1965 roku, co sugeruje powiększony lewy płat wątroby i mniejszy prawy płat.

RYSUNEK 3. Cholangiogram baru z 1969 r. bez wizualizacji przewody prawego przedniego odcinka. Przedrukowano za zgodą Surga Gynecol Obsteta (obecnie J Am Coll Surg) 1972; 134: 915–920.

Gorączka trwała i ponownie zbadano go w marcu 5, 1970 przez autora. Podczas operacji stwierdzono mały prawy płat wątroby i powiększony lewy płat. Drzewo żółciowe zbadano przez mały otwór w jelicie czczym. Był tam normalny lewy przewód, który akceptował rozszerzacz Bâkesa nr 5. Wystąpił trudność w zademonstrowaniu właściwego kanału, a gdy został znaleziony, był z trudem rozszerzany do rozszerzacza Bâkesa nr 6. Następnie wykonano hepatogramy, które wykazały wyciek barwnika do zrazików wątrobowych płata prawego i jamy torbielowatej w odcinku przednim. (Ryc. 4) Cewnik gumowy 12 Fr umieszczono przez wątrobę w celu wyjścia ze skóry i umieszczenia w prawym przewodzie, wątrobowoojejunostomii i jelicie czczym. Powrót do zdrowia pooperacyjnego był w zasadzie nieskomplikowany.

RYSUNEK 4. Śródoperacyjny wsteczny prawy odcinek przedni badanie kanałów wykazujące wyciek barwnika do zrazików wątroby i do jamy w substancji wątrobowej. Przedrukowano za zgodą Surg Gynecol Obstet (obecnie J Am Coll Surg) 1972; 134: 915–920.

W latach po operacji w 1970 r. czuł się dobrze, bez istotnych objawów żółciowych do 1975 roku. W tym czasie miał łagodne i rzadkie gorączki. Jego testy czynnościowe wątroby były prawidłowe, a cholangiogram baru pokazał przepływ kontrastu do obu systemów przewodowych. Rozpoznanie raka prostaty postawiono na podstawie biopsji igłowej i rozpoczęto leczenie.

Był hospitalizowany w 1976 roku z powodu częstych gorączek do 99 ° F i 100 ° F. Jego fosfataza zasadowa była znacznie podwyższona, prawdopodobnie z powodu rozległych przerzutów do kości. Jego inne testy czynności wątroby były prawidłowe. Zmarł w 1977 roku z powodu przerzutowego raka prostaty do kości i węzłów śródpiersia.