Farmakologiczne leczenie MD z ADHD

Chociaż powaga połączenia MD i ADHD była uznawana przez wielu klinicystów od wielu lat, nie było skupia się głównie na systematycznych, randomizowanych badaniach klinicznych leków stosowanych w leczeniu. Żadne badania nie porównują odpowiedzi stymulacyjnej w podgrupach ADHD i ADHD / MD, ani też nie przeprowadzono badań dotyczących zróżnicowanej odpowiedzi tych grup na psychoterapię. Powszechnie przyjmuje się, że leki przeciwdepresyjne mogą odgrywać szczególną rolę w leczeniu podgrupy ADHD / MD, biorąc pod uwagę zdolność tych leków do leczenia objawów zarówno ADHD, jak i MD23, jednak stwierdzono, że dezypramina w równym stopniu leczy ADHD i ADHD z depresją. cóż, przynajmniej jeśli chodzi o objawy ADHD.24 Wykazano, że fluoksetynę i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne można bezpiecznie łączyć ze stymulantami. W żadnym z tych badań nie zaobserwowano żadnych niezwykłych skutków ubocznych.25,26

Kanadyjskie wytyczne dotyczące praktyki ADHD27 zalecają, aby zarówno leki psychostymulujące, jak i atomoksetyna były lekami pierwszego rzutu i sugerują, że jeśli to możliwe, należy preferować leki długo działające na krótko działające leki. Niedawne badania wykazały, że wyniki leczenia, wskaźniki remisji oraz preferencje pacjentów, rodziny i nauczycieli pokazują, że leki długo działające są lepsze od leków krótkodziałających.27

Chociaż częste choroby współistniejące między MD i ADHD były zidentyfikowane przez wiele lat, oparte na dowodach, systematyczne badania dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania jednego lub wielu leków w tej grupie pacjentów wysokiego ryzyka pozostają w tyle. W jednym z małych badań klinicznych, w których połączono 28 fluoksetyny i metylofenidatu w leczeniu ADHD i współistniejących zaburzeń depresyjnych, odnotowano skuteczność i bezpieczeństwo tego połączenia. Pacjenci przyjmowali codziennie od 17 do 60 mg metylofenidatu i mieli przynajmniej częściową odpowiedź na to. Pacjentom podawano fluoksetynę w dawkach od 2,5 do 20 mg / dzień, przy czym 60 procent pacjentów otrzymywało dawkę maksymalną. Zaobserwowano znaczną poprawę uwagi, zachowania, nastroju i pracy w szkole bez typowych skutków ubocznych. Wielkość próby była niewielka i mamy nadzieję, że zostanie to powtórzone w większym badaniu.

W czerwcu 1998 r. Odbyła się konferencja konsensusu w Dallas w Teksasie. Amerykańscy eksperci ds. Zaburzeń nastroju u dzieci i młodzieży przedstawili przeglądy ostatnich badań dotyczących depresji dziecięcej i uczestniczyli w opracowaniu algorytmów konsensusu29. Grupa Texas Children 's Medication Algorithm poinformowała o konsensusie dotyczącym leczenia farmakologicznego dużego zaburzenia depresyjnego wieku dziecięcego z innymi specyficznymi zaburzeniami . Osiągnięto konsensus co do następujących ogólnych zasad:

1. Uznaje się, że MD występuje przez całe życie i w wielu przypadkach nawracające.

2. Psychoedukacja jest kluczowym elementem leczenia farmakologicznego.

3. Rodzice i dzieci powinni być poinformowani o leczeniu niefarmakologicznym alternatywy.

4. Decyzja, czy wypróbować leki czy psychoterapię, pozostaje w gestii lekarza, przy zaangażowaniu pacjenta i rodziny w proces podejmowania decyzji.

5. Indywidualna ocena dziecka i miary wyników są ważne.

6. Decyzje dotyczące leczenia opierają się na nauce i konsensusie klinicznym ekspertów, a nie na kosztach.

Panel podkreślił, że kryteria diagnostyczne są zasadniczo takie same, jak w przypadku dorosłych lekarzy, z wyjątkiem włączenia nastroju drażliwego, ale proces diagnozy jest inny i wymaga oddzielnej syntezy informacji od rodziców i dzieci. Zasugerowano, że po stwierdzeniu, że MD jest wystarczająco ciężki i podjęciu decyzji o zastosowaniu leków przeciwdepresyjnych, rozpoczyna się monoterapię SSRI. Zauważono, że niespecyficzne terapie (wspomagające, psychodynamiczne, rodzinne itp.) Są często niezbędne jako dodatek do leków w ramach indywidualnego planu leczenia.

Z grupy SSRI zalecano fluoksetynę jako leczenie pierwszego rzutu ze względu na dane dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności oraz zatwierdzenie przez FDA30. W badaniach otwartych sertralina okazała się skuteczna w leczeniu ambulatoryjnych nastolatków z depresją.31 W otwartym badaniu z użyciem fluoksetyny uzyskano wynik pozytywny. fluoksetyny w leczeniu depresji u dzieci i młodzieży wydawało się być bardziej imponujące niż TCA i inne nietricykliczne leki przeciwdepresyjne (np. bupropion, nefazadon, wenlafaksyna i mirtazepina) ze względu na brak wspomagających randomizowanych, kontrolowanych badań tych leków w porównaniu z placebo, wykazujących skuteczność i skuteczności w depresji u dzieci i młodzieży, chociaż istnieją dane dotyczące dorosłych29,33

W innym badaniu klinicznym porównano paroksetynę z im ipramina u nastolatków z MD i została uznana za skuteczną i bezpieczną.31 Zauważono, że żadne noradrenergiczne leki przeciwdepresyjne ani TLPD metabolizowane do metabolitu głównie noradrenergicznego (imipraminy) nie okazały się skuteczne u dzieci i młodzieży w leczeniu MD.34 Ponadto TLPD mają stosunkowo mniej korzystny profil działań niepożądanych, wyższy wskaźnik attrycji w ostrej fazie w porównaniu z SSRI i wysokie ryzyko toksyczności, w tym śmiertelność w przypadku przedawkowania.

Grupa Texas Children 's Medication Algorithm Group zaleciła drugie badanie z SSRI, jeśli dziecko z depresją lub nastolatek nie reagują dobrze na pierwsze badanie z SSRI. Grupa z Teksasu osiągnęła konsensus, aby rozważyć zwiększenie dawki leków przeciwdepresyjnych litem, tarczycą, bupropionem w małych dawkach i stymulantami. 29 W przypadku pacjentów, którzy nie wykazali wystarczającego powrotu do zdrowia po zastosowaniu SSRI, zasugerowano wypróbowanie TLPD, wenlafaksyny, nefazodonu, bupropionu lub mirtazepiny, chociaż systematyczne badania kontrolowane placebo z dużymi próbkami nadal nie są dostępne dla tych leków s.

W przypadku pacjentów z MD i ADHD, grupa z Teksasu zaleciła wystarczające leczenie psychostymulantami przez co najmniej dwa tygodnie i dodanie SSRI, jeśli objawy depresji nie uległy wystarczającej poprawie. W przypadku niektórych pacjentów z ciężką depresją o skłonnościach samobójczych można rozważyć leczenie szpitalne i / lub stacjonarne, gdy ryzyko samobójstwa jest wysokie, i może nie być rozsądnym rozpoczynanie leczenia wyłącznie od leków psychostymulujących i czekanie na efekt przeciwdepresyjny. Natychmiastowe rozpoczęcie od SSRI o dobrze udowodnionej skuteczności (np. Fluoksetyna), które można również łączyć z psychostymulantami, można rozważyć, gdy ryzyko samobójstwa i / lub poważnych zachowań samookaleczających jest wysokie. Zaleca się wiele strategii i taktyk, aby zmaksymalizować skuteczność leczenia w skomplikowanych przypadkach MD, które nie reagują dobrze na leczenie.35

W przypadku obecności zarówno ADHD, jak i MD u pacjentów nie przyjmujących żadnych leków, badacze z dużym doświadczeniem w pracy z ADHD, zaburzeniami nastroju i wieloma chorobami współistniejącymi u dzieci i młodzieży36 przedstawił całkiem przydatne kierunki działań terapeutycznych. Kiedy stwierdza się, że objawy depresji są bardziej dominujące, odpowiadające za 50 procent lub więcej globalnego nasilenia klinicznego z wyraźną utratą apetytu, utratą masy ciała, ciężką bezsennością, dobrze zaplanowaną próbą samobójczą i / lub silnymi zamiarami samobójczymi i historią z przeszłości zalecono brak odpowiedzi lub znaczące skutki uboczne na używki, poczynając od leku przeciwdepresyjnego. Ci sami autorzy zalecili rozpoczęcie leczenia psychostymulantami, gdy objawy ADHD są bardziej widoczne i stanowią 50 procent lub więcej ogólnego nasilenia klinicznego, z minimalnymi neurowegetatywnymi objawami depresji, myślami samobójczymi, ale bez zamiaru lub planu, oraz gdy historia ADHD poprzedza MD o ponad rok. Zdecydowanie zaleca się, aby nigdy nie stosować kombinacji środka pobudzającego i przeciwdepresyjnego jako leczenia pierwszego rzutu, ponieważ „nigdy nie można stwierdzić z całą pewnością, kiedy objawy depresji są wtórne do frustracji z powodu objawów ADHD”. W takim przypadku tak jest możliwe, że depresja ustąpi w odpowiedzi na skuteczne leczenie ADHD. ” Sugerowano, że w przypadku całkowitego ustąpienia zaburzeń nastroju po samej terapii psychostymulantami można nawet kwestionować słuszność diagnozy MD u tego pacjenta. Autorzy podkreślili również, że MD nie powinno być postrzegane jako przeciwwskazanie do leczenia stymulantami. że po dostosowaniu pierwszego leku do odpowiedniego poziomu, lekarz powinien dokładnie zbadać wskaźnik odpowiedzi na pierwszy lek. Czy lek przeciwdepresyjny oprócz poprawy nastroju złagodził objawy ADHD? Czy stymulant wpłynął na objawy nastroju, a także Objawy ADHD? Grupa z Teksasu zaproponowała klinicznie znaczące drzewo decyzyjne w leczeniu dzieci i młodzieży z ADHD i MD. Zasugerowali pozostawienie pacjenta na lekach pobudzających, jeśli ADHD i objawy depresji ulegną pogorszeniu. Jeśli ADHD i / lub objawy depresji nasilą się, środek pobudzający należy przerwać.

Dla pacjentów wykazujących poprawę objawów ADHD, ale bez zmian w objawach depresji sugeruje się dodanie leku przeciwdepresyjnego. Pacjenci, u których rozpoczęto leczenie lekami przeciwdepresyjnymi, powinni kontynuować ich stosowanie, jeśli objawy depresji i ADHD ulegną złagodzeniu. Jeśli objawy depresji nie ulegają poprawie, zaleca się przejście na inny lek przeciwdepresyjny. Gdy objawy depresji ustępują lekami przeciwdepresyjnymi, ale objawy ADHD pozostają poważne, zaleca się dodanie leków psychostymulujących. Grupa z Teksasu zaleca stosowanie bupropionu u dzieci z ciężką depresją ze względu na jego skuteczność jako lek przeciwdepresyjny o pozytywnym działaniu w kontrolowaniu ADHD. Sugerują również, że lekarz powinien wypróbować co najmniej dwa różne SSRI, jeśli pacjent nie reaguje na bupropion po czterech tygodniach stosowania odpowiedniej dawki.Wytyczne te są często cytowane w wielu publikacjach i mogą być poparte jako wiarygodne wytyczne, dopóki dalsze informacje oparte na dowodach nie staną się dostępne w ramach szerszych badań dotyczących leczenia ADHD / MD.

W ostatnim badaniu klinicznym37 oceniano tolerancję i bezpieczeństwo stosowania atomoksetyny w połączeniu z fluoksetyną oraz wartość atomoksetyny w monoterapii ADHD w przypadku depresji lub lęku. Pacjenci byli losowo przydzielani do leczenia fluoksetyną (n = 127) lub placebo (n = 46) w warunkach podwójnie ślepej próby przez osiem tygodni, z jednoczesnym stosowaniem atomoksetyny przez ostatnie pięć tygodni. W punkcie końcowym w obu leczonych grupach zaznaczono zmniejszenie objawów ADHD, depresji i lęku. Pewne różnice między grupami leczonymi w zakresie objawów depresji były znaczące, ale wielkość różnic była niewielka i prawdopodobnie miała ograniczone znaczenie kliniczne. Grupa skojarzona miała większy wzrost ciśnienia krwi i tętna niż grupa monoterapii. Stwierdzono, że u dzieci i młodzieży z ADHD i współistniejącymi objawami depresji lub lęku monoterapia atomoksetyną wydaje się skuteczna w leczeniu ADHD. Poprawiły się również objawy lęku i depresji, ale autorzy ostrzegają, że brak ramienia z placebo nie pozwala im wyciągnąć wniosku, że były to w szczególności wynik leczenia atomoksetyną. Poinformowali również, że skojarzona terapia atomoksetyną / fluoksetyną jest dobrze tolerowana.

W ciągu ostatnich pięciu lat klinicyści zmagający się z dziećmi i młodzieżą z MD i wieloma chorobami współistniejącymi obserwowali opracowywanie wytycznych klinicznych przez krajowe organizacje zawodowe. Wobec braku jasnych dowodów naukowych, wypracowanie konsensusu opartego na doświadczeniu klinicznym dostarczyło przydatnych wskazówek dla klinicystów na pierwszej linii. Amerykańska Akademia Psychiatrii Dzieci i Młodzieży opublikowała swoje Praktyczne parametry stosowania leków pobudzających w leczeniu dzieci, młodzieży i dorosłych i zasugerowała, że MD należy leczyć lekami przeciwdepresyjnymi z lub bez psychostymulantów u pacjentów z MD i współistniejącym ADHD. 38

Kanadyjskie wytyczne dotyczące praktyki ADHD uznały częste współwystępowanie MD i ADHD i wydały zalecenia, aby najpierw określić ciężkość zaburzeń, a następnie najpierw leczyć najbardziej niepełnosprawne zaburzenie. Wytyczne uznawały również obecność łagodnych przeciwdepresyjnych efektów psychostymulantów.27 W wytycznych zauważono również, że u niektórych pacjentów mogą wystąpić objawy dysforyczne podczas przyjmowania leków psychostymulujących, i zasugerowano, aby u tych pacjentów przejść na leki niestymulujące, jeśli dostosowanie dawki nie poprawi depresji uczucia.

Zachowania samobójcze odnotowano u dzieci i młodzieży, którym przepisano leki przeciwdepresyjne, zarówno w opisach przypadków, jak i w badaniach klinicznych. Jedną z trudności w interpretacji zachowań samobójczych w badaniach nad depresją jest to, że próby samobójcze i myśli samobójcze są częstymi objawami depresji. W przypadku podjęcia próby samobójczej w trakcie leczenia trudno jest określić przyczynę lub przyczyny zdarzenia. Może to być brak poprawy lub nasilenie objawów depresji, zwiększona aktywacja (zwiększona energia spowodowana poprawą zaburzeń nastroju lub lekiem) lub może być bezpośrednio związany z lekiem. Użycie grupy kontrolnej placebo pomaga odpowiedzieć na niektóre, ale nie na wszystkie z tych pytań.

We wszystkich wskazaniach względne ryzyko zdarzeń związanych z samobójstwem znacznie wzrosło wśród osób, którym podawano leki. To samo było prawdą w badaniach dotyczących terapii dużych zaburzeń depresyjnych. Średnie ryzyko takich zdarzeń wśród pacjentów otrzymujących leki przeciwdepresyjne wynosiło 4%, dwukrotnie więcej niż wśród pacjentów otrzymujących placebo (2%). Ze względu na względną rzadkość tych zdarzeń (97 spośród ponad 4200 dzieci i nastolatków objętych badaniami) różnica była istotna tylko wtedy, gdy zebrano dane ze wszystkich badań. Z wyjątkiem wenlafaksyny, prawdopodobieństwo wystąpienia zachowań samobójczych nie było statystycznie większe niż w przypadku innych leków. Chociaż istniało zwiększone ryzyko zachowań samobójczych związanych z lekami przeciwdepresyjnymi, ryzyko to obejmowało próby samobójcze, czynności przygotowawcze i myśli samobójcze. Myśli samobójcze stanowiły większość wydarzeń, a wśród 4400 młodych ludzi biorących udział w procesach nie doszło do samobójstw. Istnieje silne poparcie dla kontynuowania leczenia tymi lekami dzieci i młodzieży z MD i ADHD, jeśli i kiedy jest to wskazane, podczas ścisłego monitorowania tych pacjentów pod kątem rozwoju myśli i zachowań samobójczych. FDA zaleciła cotygodniową kontrolę podczas etapu dostosowywania dawki.