Dyskusja

Chociaż SE jest stanem nie powodującym śmierci, często jest kłopotliwa dla pacjentów i ich rodzin. Gdy powietrze dostanie się do przestrzeni podskórnej ściany klatki piersiowej, rozcina się w tkankach miękkich twarzy, szyi, górnej części klatki piersiowej i ramion. Powoduje to deformacje kosmetyczne, ale rzadko powoduje jakiekolwiek problemy fizjologiczne, takie jak prężna odma śródpiersia, odma opłucnowa lub odma osierdziowa.

Nie znaleźliśmy w literaturze żadnego artykułu na temat klasyfikacji i dużej serii przypadków SE. Znaleźliśmy jednak wiele zgłoszeń przypadków z różnymi przyczynami i zarządzaniem. Uraz klatki piersiowej, jako główna przyczyna SE, może powodować przedostawanie się powietrza do skóry ściany klatki piersiowej od szyi lub płuc. Stany powodujące SE mogą wynikać zarówno z tępego, jak i penetrującego urazu; tchawica może zostać uszkodzona przez tracheostomię lub intubację tchawicy. Ogólnie rzecz biorąc, w przypadku urazów tchawicy duże ilości powietrza mogą dostać się do przestrzeni podskórnej. Rurka dotchawicza może nakłuć tchawicę lub oskrzela i spowodować SE. Inną główną przyczyną SE, obok odmy opłucnowej, jest nieprawidłowe działanie drenu klatki piersiowej. Dlatego SE jest często oznaką, że coś jest nie tak z drenem piersiowym; może być zatkany, zablokowany lub nie na miejscu. Rurka może wymagać wymiany lub w przypadku wycieku dużej ilości powietrza można dodać nową rurkę. Wentylacja mechaniczna może wtłoczyć powietrze do tkanek i pogorszyć odmy opłucnowej. Występowanie SE u pacjentów wentylowanych mechanicznie może świadczyć o obecności odmy opłucnowej.

U naszych pacjentów przyczyny SE są klasyfikowane w głównym stopniu 4 lub > 5 i ogólnie trauma była najczęstsza, ale była inna w każdej klasie. Najczęstszą przyczyną SE była odma opłucnowa z podłożem POChP w stopniu 3., uraz z powodu złamania żebra w stopniu 4. i jatrogenność w stopniu 5. Drugą przyczyną SE była barotrauma, ale rzadko występowała. W opisie przypadku Beck i wsp. Przyczyną SE było pozaszpitalne zapalenie płuc z towarzyszącą POChP. Ponadto w innych opisach przypadków przyczyną była jatrogenność i uraz. Znaczące przypadki SE są łatwe do zdiagnozowania ze względu na charakterystyczne objawy przedmiotowe i podmiotowe. Na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej SE można zobaczyć jako radioprzezierne prążki we wzorze, które obrysowują główne włókna mięśni piersiowych. Powietrze w tkankach podskórnych może zakłócać radiogram klatki piersiowej, potencjalnie przesłaniając poważne schorzenia, takie jak odma opłucnowa. Może również zmniejszać skuteczność USG klatki piersiowej. Z drugiej strony SE może ujawnić się na zdjęciach rentgenowskich klatki piersiowej przed odą opłucnową. SE można również zobaczyć w tomografii komputerowej, a kieszenie powietrzne wyglądają jak ciemne obszary. Diagnozę u naszych pacjentów przeprowadzono poprzez wykrycie trzeszczenia w klatce piersiowej; obrzęk szyi, ściany klatki piersiowej, powieki, skóry głowy i brzucha; oraz obecność powietrza w tkankach miękkich potwierdzona kombinacjami rentgenogramu klatki piersiowej i tomografii komputerowej klatki piersiowej. W większości przypadków SE nie wymaga leczenia. Jednakże, jeśli ilość powietrza jest duża, może to utrudniać oddychanie i być nie do zniesienia dla pacjentów, dlatego czasami przechodzi w stan „masywnego SE”, który jest dość niewygodny i wymaga chirurgicznego drenażu. Kiedy wypychana ilość powietrza dróg oddechowych lub płuc staje się masywna, zwykle z powodu wentylacji nadciśnieniowej, oczy zostaną zasłonięte przez opuchnięte powieki, przez co pacjent traci wzrok. Ciśnienie powietrza może również utrudniać przepływ krwi do otoczki piersi i skóry moszny lub warg sromowych. Może to prowadzić do martwicy skóry w tych obszarach, więc jest to sytuacja pilna i wymaga szybkiej i odpowiedniej dekompresji. W ciężkich przypadkach może uciskać tchawicę i wymaga natychmiastowej interwencji. Opisywano różne podejścia , w tym podskórne nacięcia, igły lub dreny. Mediastinotomia szyjki macicy jest inną opcją i jest stosowana, gdy te interwencje nie łagodzą narastającej niewydolności oddechowej.

W ciężkich przypadkach SE cewniki można umieścić w tkance podskórnej, aby uwolnić powietrze. W skórze można wykonać niewielkie nacięcia lub „dziury” w celu uwolnienia gazu. W przypadku wystąpienia SE z powodu odmy opłucnowej często stosuje się rurkę piersiową, która kontroluje i eliminuje źródło powietrza dostającego się do przestrzeni podskórnej. zwiększa się objętość powietrza podskórnego, rurka piersiowa nie może usuwać powietrza z jamy opłucnej, dlatego wydaje się, że rurkę piersiową należy wymienić na większą. Do rurki można również zastosować odsysanie, aby szybciej usunąć powietrze. Ponieważ leczenie zwykle obejmuje zajmowanie się stan podstawowy, przypadki samoistnego SE mogą wymagać jedynie leżenia w łóżku, opanowania bólu i być może dodatkowego tlenu. Tlen wdychany może pomóc organizmowi w szybszym wchłanianiu podskórnego powietrza. Uspokajanie i obserwacja są również częścią leczenia forma SE.

SE u naszych pacjentów leczono przez dwa nacięcia podobojczykowe u wszystkich pacjentów oraz wprowadzenie drenu do klatki piersiowej u pacjentów bez drenu. W raporcie Herlana i wsp. Czterech pacjentów z SE leczono obustronnymi 3-centymetrowymi nacięciami podobojczykowymi aż do powięzi piersiowej. Następnie postępujące rozwarstwienie podskórne uległo ostrej dekompresji i SE ustąpiło u wszystkich czterech pacjentów bez dodatkowej terapii inwazyjnej.

Większość powikłań nacięcia podobojczykowego obejmuje zamknięcie nacięcia skrzepem, krwawienie, niewystarczającą głębokość powięź piersiowa i problem kosmetyczny. Zaletą nacięć podobojczykowych jest szybkie ustąpienie SE, poprawa wyglądu pacjentów oraz uwolnienie pacjentów i ich otoczenia od stresu.