DYSKUSJA

Niedożywienie to zmiana w składzie ciała, w wyniku której niedobory w poziomie makroskładników odżywczych powodują zmniejszona masa komórek ciała, dysfunkcje narządów i nieprawidłowa wartość chemiczna surowicy. Wsparcie żywieniowe odgrywa istotną rolę w zapobieganiu i leczeniu niedoborów żywieniowych u odpowiednio dobranych, zagrożonych, krytycznie chorych pacjentów.8,9

Wykorzystanie poziomów białka w surowicy do oceny odżywienia jest dobrze ugruntowane. Związek między stężeniem albuminy w surowicy ≤ 3,5 g / dl a zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością u pacjentów leczonych i chirurgicznych jest dobrze udokumentowany.10,11 Jednakże sugerowano również, że ocena biochemiczna jest mniej wiarygodnym wskaźnikiem stanu odżywienia. Stężenia albuminy powoli reagują na ograniczenie białka i są bardziej odzwierciedleniem choroby pacjenta niż spożycia składników odżywczych. Prealbumina jest bardziej wrażliwa, ma krótki okres półtrwania, ale może być podwyższona podczas przewlekłego stanu zapalnego i zmniejszona przez Niedobór jonów. Wiadomo, że prealbumina reaguje na spożycie składników odżywczych, ale ma również wpływ na proces chorobowy.1

Prealbumina szybko reaguje na wystąpienie niedożywienia i szybko wzrasta przy odpowiednim spożyciu białka. U pacjentów którzy otrzymują optymalne wsparcie żywieniowe, poziom prealbuminy może wzrosnąć o 4 mg / dl na tydzień.12

W kilku badaniach wykazano, że pacjenci z niskim poziomem prealbuminy mają krótszy pobyt w szpitalu i mniej powikłań, niższy zachorowalności i możliwej śmiertelności, jeśli podano im dożylnie lub doustnie hiperalimentację.5,13,14 Jednak w tym badaniu nie znaleziono żadnej znaczącej różnicy w ilości wsparcia żywieniowego i rokowanie u tych pacjentów ze zwiększonym stężeniem prealbuminy w surowicy w porównaniu z pacjentami z obniżonym poziomem prealbuminy w surowicy. Oznacza to, że zmiana poziomu prealbuminy w surowicy nie reagowała wrażliwie na wsparcie żywieniowe i była dobrym wskaźnikiem prognostycznym u krytycznie chorych pacjentów.

Można wyjaśnić, dlaczego prealbumina nie reaguje wrażliwie na wsparcie żywieniowe. następująco. Czasami zmiana prealbuminy nie odzwierciedla interwencji żywieniowej pacjentów. Jednocześnie ocena poziomów prealbuminy w wielu, jeśli nie w większości przypadków, może reprezentować wiele innych czynników, które mogą skutkować obniżeniem poziomów. Rzeczywiście, niedożywienie samo w sobie jest dość rzadką przyczyną obniżonego poziomu prealbumin, szczególnie w krajach rozwiniętych. Prawdopodobnie najczęstszą przyczyną niskiego poziomu jest odpowiedź ostrej fazy, niezależnie od tego, czy jest ona spowodowana ostrym, czy przewlekłym stanem zapalnym lub martwicą tkanek, jak obserwuje się u pacjentów z urazami i nowotworami. Cytokiny zapalne obniżają poziom syntezy prealbumin w wątrobie. Ważną rolę odgrywają również hemodylucja i ekspansja przestrzeni pozanaczyniowej z powodu zapalenia lub innych przyczyn.15 W związku z powyższym prealbuminą nie należy stosować do monitorowania adekwatności odżywiania podczas ostrej fazy stresu. Nie oznacza to jednak, że informacje dostarczone przez poziom prealbumin nie są wartościowe.

Istnieje kilka powodów, dla których wsparcie żywieniowe nie wpłynęło na wyniki pacjenta.

Po pierwsze, jak pokazano w Tabeli 3, stan odżywienia większości włączonych pacjentów nie był zły.

Pacjenci, którzy osiągnęli pożądany efekt wsparcia żywieniowego, to najprawdopodobniej pacjenci z początkowym niedożywieniem lub z przedłużającym się okresem głodu. osobom dobrze odżywionym, u których przez krótki okres (< 1 tydzień) stan nie występuje per os, bardzo trudno jest wykazać poprawę wyników leczenia przy wsparciu żywieniowym. Po drugie, pacjenci, którzy otrzymali TPN miał wyższy współczynnik umieralności niż oczekiwano w tym badaniu. W innym badaniu śmiertelność w tej placówce w skali APACHE od 16 do 18 wyniosła 10%. W tym badaniu pacjenci mieli podobne wyniki w skali APACHE II przy przyjęciu na OIOM, ale ich śmiertelność wynosiła około 45%.

Jedno z możliwych wyjaśnień polega na tym, że system punktacji APACHE II nie obejmuje czynności jelit. Fakt, że pacjenci, którzy otrzymali TPN mieli niewydolność jelit, mógł być niedoceniany. Trudno byłoby jednak odzwierciedlić wpływ wspomagania żywienia u krytycznie chorych ze śmiertelnością sięgającą 45%. Po trzecie, stwierdzono, że w przypadku opóźnienia odpowiedniego wsparcia żywieniowego wyniki pacjentów uległyby pogorszeniu. Dane porównujące osoby, które rozpoczęły odpowiednie wsparcie żywieniowe w mniej niż 5 dni z tymi, którzy rozpoczęli leczenie po 5 dniach, wykazały, że śmiertelność i powikłania były znacznie wzrosła w grupie wsparcia odżywiania odroczonego.16 W naszych przypadkach odpowiednie wsparcie żywieniowe rozpoczęto już w 5. dobie OIT, co prawdopodobnie zmniejszyło skuteczność wspomagania żywienia u krytycznie chorych pacjentów.Po czwarte, poziom prealbumin jako wskaźnik interwencji żywieniowej byłby mierzony seryjnie. Mittman i in. podali, że dla każdego 1 mg / dl wzrostu stężenia prealbumin w surowicy w momencie włączenia do badania, względne ryzyko zgonu u pacjentów poddawanych hemodializie spadło o 9 %.17 W tym badaniu badano związek między wynikiem leczenia pacjenta a poziom prealbumin w początkowym okresie wsparcia żywieniowego. Jeśli następujące pożywienie nie spełniało zmiany wymagań pacjenta, śmiertelność mogła być wyższa. Ponadto około połowa pacjentów należała do grupy 1, której drugi poziom prealbuminy nadal był poniżej normy (≤ 160 mg / l). Jednakże wykazywały tendencję wzrostową w poziomie prealbumin, ale prawdopodobnie nie osiągnęły normalnego zakresu. Dlatego trudno jest traktować nasze porównanie wyników obu grup jako wynik porównawczy odzwierciedlający wpływ wspomagania żywienia.

Doniesiono, że włączenie prealbuminy do panelu wstępnych badań przesiewowych zidentyfikowało 44% pacjentów z ryzykiem żywieniowym, którzy zostaliby pominięci, gdyby oceniano je wyłącznie na podstawie stężenia albuminy w surowicy18. Niektórzy autorzy zalecają monitorowanie stężenia prealbuminy i białka C-reaktywnego (CRP) w celu monitorowania ostrości odpowiedzi zapalnej. Kiedy poziom CRP jest na najwyższym poziomie, poziom prealbumin prawdopodobnie znajduje się na najniższym poziomie. Spadek poziomu CRP powinien rozpocząć się, jeśli wsparcie żywieniowe jest wystarczające.19

W badaniu tym stwierdzono, że w początkowym okresie oddziału intensywnej terapii poziom prealbuminy w surowicy nie reagował wrażliwie na wsparcie żywieniowe. na poziomie prealbumin nie wskazywały na lepsze rokowanie u pacjentów w stanie krytycznym. Więcej badań na temat związku między wynikami odległymi a seryjną zmianą poziomu prealbuminy z wynikami pacjenta.