Z punktu widzenia lekarza, który wymaga starannej diagnozy i odpowiedniego leczenia, bakteryjne zapalenie pochwy może być najbardziej niewinnie ignorowanym i niewłaściwie leczonym zakażeniem pochwy Diagnoza wymaga uwzględnienia czynników mikrobiologicznych, cytologicznych, klinicznych i chemicznych. 95% pracowników służby zdrowia nigdy nie bierze pod uwagę najbardziej czułego parametru chemicznego (nieprawidłowo podwyższonego pH). W przeciwieństwie do innych typów zapalenia pochwy, proste mikroskopowe rozpoznanie unikalnego patogenu nie potwierdza bakteryjnego zakażenia pochwy.

Nikt nie wie, co powoduje faktyczne wygnanie Lactobacillus acidophilus z pochwy i przewagę różnorodnej mieszaniny oportunistycznych mikroorganizmów w pochwie. Ponieważ prawdziwa etiologia bakteryjnego zapalenia pochwy pozostaje nieznane, środki lecznicze nie są powszechnie skuteczne w wyniku niedokładności w leczeniu ukierunkowanym na pochwę (tj. leczeniu ekspresji bakteryjnego zapalenia pochwy, a nie dokładnej przyczyny), nawrót bakteryjnego zakażenia pochwy jest niezwykle częsty.

Jednak dane z badań kobiet ciężarnych z bakteryjnym zapaleniem pochwy wskazują na podwójną lub większe zwiększone ryzyko poważnych powikłań, w tym poród przedwczesny, niemowlęta z niską masą urodzeniową, przedwczesne pęknięcie błon płodowych, zapalenie błony płodowej, zapalenie błon płodowych oraz zapalenie błony śluzowej macicy po cięciu cesarskim i poporodowym. Chociaż wykazano, że bakteryjne zapalenie pochwy jest niezależnym czynnikiem ryzyka tych powikłań, wielu pracowników służby zdrowia nadal uważa bakteryjne zapalenie pochwy za bardziej uciążliwe niż rzeczywiste zagrożenie dla płodu i matki. Chociaż szeroko rozpowszechnione działania edukacyjne powinny naprawić nieporozumienia dotyczące wyników ciąży i bakteryjnego zapalenia pochwy, wiele innych krytycznych pytań dotyczących tego tematu pozostaje bez odpowiedzi. Czy należy leczyć bezobjawowe kobiety ciężarne z bakteryjnym zapaleniem pochwy? Czy istnieje rola w badaniach przesiewowych kobiet w ciąży w kierunku bakteryjnego zapalenia pochwy? Które antybiotyki skutecznie zmniejszają ryzyko powikłań bakteryjnych pochwy związanych z ciążą?

Najwyraźniej swobodne podejście do kobiet w ciąży z objawami bakteryjnego zapalenia pochwy wydaje się nieuzasadnione. Kobiety ciężarne z objawami i potwierdzonym bakteryjnym zapaleniem pochwy powinny być leczone.1 Czy bezobjawowe kobiety w ciąży zasługują na terapię i odniosłyby z niej korzyści, jest gorzej zdefiniowane. Ponad połowa wszystkich kobiet z bakteryjnym zapaleniem pochwy nie ma objawów dolnych dróg rodnych; niemniej jednak nadal cierpią. Można by łatwo argumentować, że leczenie kobiet w ciąży powinno być wdrożone ze względu na zwiększone prawdopodobieństwo poważnych powikłań, niezależnie od braku objawów.

Kilku badaczy wykazało, że leczenie bakteryjnego zapalenia pochwy u kobiet w ciąży zmniejsza częstość 2,3 Hauth i wsp.2 wykazali, że kobiety w ciąży, które miały bakteryjne zapalenie pochwy i zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego (wcześniejszy poród przedwczesny lub niska waga przedwczesna poniżej 50 kg), i które otrzymywały metronidazol (Flagyl) i Terapia erytromycyną znacznie zmniejszyła częstość porodów przedwczesnych w porównaniu z kobietami otrzymującymi placebo (39 procent w porównaniu z 57 procentami). Morales i współpracownicy3 wykazali, że doustna terapia metronidazolem zmniejszyła odsetek porodów przedwczesnych u kobiet w ciąży z bakteryjnym zapaleniem pochwy i wcześniejszych porodów przedwczesnych w porównaniu z kobietami, które otrzymywały placebo (18% w porównaniu z 39%).

szczególne znaczenie ma fakt, że oba te badania2,3 wykazały skuteczność terapeutyczną jedynie u kobiet w ciąży, u których istnieje duże ryzyko porodu przedwczesnego. Nie jest do końca jasne, czy kobiety ciężarne niskiego ryzyka, u których nie występują czynniki zwiększonego ryzyka porodu przedwczesnego, odniosłyby takie same korzyści z leczenia bakteryjnego zapalenia pochwy. Podobnie nie uzasadniono w odpowiedni sposób wniosków o korzyści z leczenia bezobjawowych kobiet ciężarnych z bakteryjnym zapaleniem pochwy. Najnowsze wytyczne Centers for Disease Control and Prevention (CDC) zalecają leczenie bezobjawowych kobiet w ciąży wysokiego ryzyka z bakteryjnym zapaleniem pochwy.4 Rozsądne może być również leczenie objawowych kobiet ciężarnych niskiego ryzyka z bakteryjnym zapaleniem pochwy, aby wyeliminować ich objawy.4

Skuteczność badań przesiewowych pacjentów w zapobieganiu potencjalnie poważnym następstwom zależy od częstości występowania choroby w populacji ryzyka, łatwo dostępnych i dokładnych testów diagnostycznych, konsekwencji nieleczonej choroby, skutecznej terapii i ogólnej opłacalności taka interwencja.Na poparcie badań przesiewowych kobiet ciężarnych w kierunku bakteryjnego zapalenia pochwy można wskazać następujące czynniki: stan ten jest niezwykle powszechny (częstość występowania sięgająca 30%); dostępne są dość wiarygodne testy; potencjalne konsekwencje nieleczenia bakteryjnego zapalenia pochwy są poważne dla matki i płodu; dostępna jest umiarkowanie skuteczna terapia. Chociaż czynniki te wspomagają badania przesiewowe, istnieje wiele pytań dotyczących badań przesiewowych kobiet ciężarnych w kierunku bakteryjnego zapalenia pochwy.

Jeśli badanie przesiewowe jest wykonywane, kiedy należy je przeprowadzić, drugi czy trzeci trymestr?

Wydaje się, że zakażenie bakteryjnym zapaleniem pochwy we wczesnej ciąży (w drugim trymestrze) niesie ze sobą większe ryzyko powikłań niż zakażenie bakteryjnym zapaleniem pochwy w późnej ciąży.5 Jednak dodatni wynik testu na bakteryjne zapalenie pochwy we wczesnej ciąży może być słabym prognostykiem rozwoju przedwczesnego porodu, przedwczesny poród i przedwczesne pęknięcie błon płodowych (dodatnie wartości predykcyjne: od 4 do 11 procent) 6 Ze względu na zwiększone ryzyko, aktualne wytyczne CDC zalecają badania przesiewowe na początku drugiego trymestru.4

Czy wszystkie kobiety w ciąży powinny przesiewowe, czy tylko kobiety uważane za narażone na zwiększone ryzyko powikłań płodowo-matczynych?

Podczas gdy leczenie kobiet ciężarnych z grupy wysokiego ryzyka z bakteryjnym zapaleniem pochwy zmniejsza ryzyko powikłań u płodu i matki, 2,3 brak jest danych umożliwiających porównanie wyników leczenia bakteryjnego zapalenia pochwy zarówno u kobiet z grupy niskiego ryzyka, jak iu kobiet z grupy wysokiego ryzyka powikłań płodowo-matczynych. Dlatego obecnie tylko kobiety, u których stwierdzono wysokie ryzyko porodu przedwczesnego, powinny być brane pod uwagę jako kandydatki do badań przesiewowych w kierunku bakteryjnego zapalenia pochwy.1,4

Jak należy przeprowadzać badania przesiewowe – stosując prostą ocenę kliniczną i kryteria Amsela, Barwienie metodą Grama, chromatografia gazowo-cieczowa (GLC) lub test fibronektyny?

Badanie przesiewowe według kryteriów Amsela (trzy z czterech wyników: pH powyżej 4,5, zapach aminy po dodaniu KOH, obecność komórek wskazujących, przylegająca biaława wydzielina z pochwy) jest łatwo dostępna dla wszystkich lekarzy, ale jest również najmniej dokładną metodą diagnozowania bakteryjnego zapalenia pochwy. Inne testy są znacznie droższe i nie są łatwo dostępne, ale oferują dokładniejszą diagnozę lub ocenę zwiększonego ryzyka potencjalnych powikłań. To, czy badanie przesiewowe będzie opłacalne, jest kontrowersyjne, 7,8, ponieważ nie są dostępne dane oparte na wynikach z randomizowanych, kontrolowanych badań przesiewowych. Wytyczne dotyczące badań przesiewowych mogą wynikać z badań BV / TV sponsorowanych przez National Institutes of Health, ale wstępne dane będą dostępne dopiero w 1999 r. W związku z tym żadne wytyczne obecnie nie zalecają powszechnych badań przesiewowych kobiet ciężarnych w kierunku bakteryjnego zapalenia pochwy.

Dostępne są ograniczone dane, które mogą pomóc lekarzom w wyborze antybiotyków na bakteryjne zapalenie pochwy u kobiet w ciąży. Klindamycyna stosowana miejscowo w kremie dopochwowym jest nieskuteczna w zmniejszaniu częstości porodów przedwczesnych.9,10 W rzeczywistości takie leczenie faktycznie zwiększa obecność bakterii Escherichia coli w pochwie, organizmu, o którym wiadomo, że zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego. Żel metronidazolowy do stosowania miejscowego (Metrogel) nie był oceniany w kontekście bakteryjnego zapalenia pochwy podczas ciąży. Miejscowe antybiotyki zwykle eliminują miejscowe zakażenie bakteryjne pochwy, ale nie zmniejszają skutków wcześniactwa z powodu braku dostępu do górnych dróg rodnych. Dlatego prawdopodobnie konieczne są ogólnoustrojowe antybiotyki, aby odpowiednio zmniejszyć ryzyko powikłań związanych z ciążą.

Wykazano, że metronidazol podawany doustnie i metronidazol w połączeniu z erytromycyną zmniejszają powikłania ciąży związane z bakteryjnym zapaleniem pochwy.2,11 Ale ponieważ metronidazol stosowanie jest przeciwwskazane w pierwszym trymestrze ciąży, lekiem powinny być leczone tylko kobiety w połowie lub późnej ciąży. Alternatywnie można zastosować doustną klindamycynę (Cleocin), ale dostępne są ograniczone dane dotyczące jej stosowania, 12 szczególnie w kontekście leczenia kobiet bez aktualnych lub przebytych powikłań związanych z ciążą. Test oceny wyleczenia miesiąc po leczeniu bakteryjnego zapalenia pochwy może być korzystny, ponieważ niepowodzenia leczenia są częste.4,13

Podsumowując, kobiety z bakteryjnym zapaleniem pochwy w ciąży powinny być poddawane agresywnej ocenie i skutecznie leczone. Dotyczy to szczególnie kobiet z grupy wysokiego ryzyka powikłań ciąży. Bezobjawowe kobiety ciężarne z bakteryjnym zapaleniem pochwy również mogą odnieść korzyści z leczenia. Wydaje się, że antybiotyki ogólnoustrojowe zapewniają zarówno skuteczne leczenie bakteryjnego zapalenia pochwy, jak i minimalizację powikłań związanych z ciążą.

Obecnie nie zaleca się powszechnego badania przesiewowego kobiet w ciąży w kierunku bakteryjnego zapalenia pochwy, ale kobiety z grupy wysokiego ryzyka porodu przedwczesnego mogą odnieść korzyści badanie przesiewowe w kierunku bakteryjnego zapalenia pochwy we wczesnym drugim trymestrze ciąży. Przypadkowe kliniczne rozpoznanie bakteryjnego zapalenia pochwy u bezobjawowych kobiet w ciąży powinno skłaniać do właściwego rozpoznania i leczenia.Chociaż kobiety w ciąży z bakteryjnym zapaleniem pochwy mają oczywiście zwiększone ryzyko powikłań związanych z ciążą, nie wiadomo, czy interwencja terapeutyczna zmniejsza częstość specyficznych problemów płodu i matki u wszystkich kobiet w ciąży. Oparte na faktach wytyczne dotyczące właściwego postępowania z kobietami w ciąży z bakteryjnym zapaleniem pochwy czekają na wyniki obecnie prowadzonych badań klinicznych.