Perforacja wrzodu dwunastnicy jest częstym przypadkiem chirurgicznym w naszej części świata. Ogólny zgłaszany współczynnik śmiertelności waha się od 1,3 do prawie 20% w różnych seriach, a ostatnie badania wykazały, że wynosi około 10%. Czynniki takie jak podeszły wiek, współistniejąca choroba, wstrząs przedoperacyjny, rozmiar perforacji, opóźnienie w prezentacji i operacji, zostały przez różnych autorów określone jako czynniki ryzyka zgonu w takiej sytuacji. Chociaż rozmiar perforacji jest ważną miarą określania wyniku, przegląd literatury nie ujawnił żadnej przyjętej definicji małych lub dużych perforacji wrzodów dwunastnicy. Nie mogliśmy też natknąć się na żadne konkretne zalecenia dotyczące postępowania w przypadku gigantycznych / dużych perforacji, o których mówi się, że są „trudne” do zarządzania i które anegdotycznie wiązano z wysokimi wskaźnikami wycieków i śmiertelnością. Kontrastuje to z dobrze przyjętą i udokumentowaną definicją olbrzymich owrzodzeń dwunastnicy (o wielkości ponad 2 cm), które mogą, ale nie muszą, perforować, ale zwykle uważa się je za wskazanie do ostatecznej, planowej operacji owrzodzenia.

Zwykle perforacje wrzodu dwunastnicy mają największą średnicę mniejszą niż 1 cm i jako takie można je zamknąć przez omentopeksję. Nasze doświadczenie wydaje się to potwierdzać, a ten podzbiór „małych” perforacji wydaje się dawać najlepsze wyniki. To właśnie perforacje, które są większe, były przyczyną wielu zamieszania w ich definicji i zarządzaniu. Rozmiar takich „gigantycznych” perforacji został arbitralnie zdefiniowany przez różnych autorów jako większy niż 0,5 cm, 1 cm lub 2,5 cm w największej średnicy, ale nie udało nam się odkryć żadnego konkretnego rozmiaru w dostępnej literaturze anglojęzycznej, poza którą można by oznaczyć te perforacje jako „gigantyczne”. Perforacje te są uważane za szczególnie niebezpieczne ze względu na rozległą utratę tkanki dwunastnicy i zapalenie otaczającej tkanki, o których mówi się, że uniemożliwiają proste zamknięcie plastra do sieci, co często prowadzi do wycieku pooperacyjnego lub niedrożności ujścia żołądka. Tendencja do wycieku może być dodatkowo pogorszona przez wysokie ciśnienie wewnątrz światła, wyciskanie błony śluzowej dwunastnicy przez zamknięcie oraz autodestrawienie przez enzymy trzustkowe i żółć, co dodatkowo zagraża już choremu pacjentowi.

Nasze dane wydaje się sugerować, że ze względu na rozmiar perforacje dwunastnicy można podzielić na trzy główne grupy (1) małe perforacje, które są mniejsze niż 1 cm i dają najlepsze wyniki; (2) duże perforacje o wielkości od 1 cm do 3 cm; oraz (3) gigantyczne perforacje, które przekraczają 3 cm. Użycie słowa „gigantyczny” w odniesieniu do perforacji dwunastnicy powinno być ograniczone do tak dużych wad, w których omentopeksja może zostać uznana za niebezpieczną, a inne opcje mogą zostać uznane za konieczne.

W przypadku braku jakichkolwiek konkretnych definicji i wytycznych dotyczących postępowania w przypadku tak dużych / olbrzymich perforacji w literaturze, różni autorzy od czasu do czasu zalecali różne opcje chirurgiczne, opierając się na swoim doświadczeniu i badaniach. Obejmowały one resekcję perforacji prowadzącej do dwunastnicy i odbytnicy żołądka w postaci częściowej wycięcia żołądka, z rekonstrukcją albo zespoleniem Billroth I lub II, albo bardziej chorobliwą procedurą odłączenia żołądka, w której wagektomia, antrektomia, gastrostomia, boczna dwunastomia i wykonuje się jejunostomię z karmieniem, z planowym przywróceniem ciągłości jelita po 4 tygodniach wypisu. Inni zalecali przekształcenie perforacji w odźwiernik lub zamknięcie perforacji za pomocą plastra surowiczego lub przeszczepu uszypułowanego jelita czczego lub użycie wolnego czopu z sieci do załatania ubytku, a nawet zszycie sieci do zgłębnika nosowo-żołądkowego. Proksymalna gastrojejunostomia i / lub wagotomia mogą być dodane do tych procedur, aby zapewnić odpowiednio odwrócenie i ostateczną procedurę redukcji kwasu. Jednak, jak można zauważyć, każda z tych procedur nie tylko wydłuża czas operacji, ale także wymaga specjalistycznej wiedzy chirurgicznej, która może nie być dostępna w nagłych wypadkach. Ponadto każda z tych procedur ma swoją chorobowość, która może znacząco wpłynąć na ostateczny wynik pacjenta, a co ważniejsze, żadna z nich nie jest odporna na ryzyko wycieku w okresie pooperacyjnym, które było główna obawa przed wykonaniem łaty sieciowej w przypadku większych perforacji.

Wyniki omentopeksji w przypadku małych i dużych perforacji w niniejszej serii dają statystycznie podobne wyniki. Wskaźniki przecieków i śmiertelność w obu grupach po omentopeksji pozostają porównywalne, co sugeruje, że można to uznać za procedurę z wyboru w przypadku wszystkich perforacji o wielkości do 3 cm.Procedura jest prosta i łatwa do opanowania oraz pozwala uniknąć wykonania dużej resekcji u pacjenta, który jest już zagrożony. W rzeczywistości Sharma i wsp. Opisali również skuteczność czopu sieci w perforacjach wrzodów dwunastnicy o wielkości przekraczającej 2,5 cm; tylko woleli używać wolnego przeszczepu sieci niż uszypułowanej. Uważamy, że mobilizacja sieci na jej szypułce od okrężnicy i umieszczenie szwów w normalnej dwunastnicy z dala od perforacji sprawia, że wykonanie łatki sieciowej jest bezpieczne nawet w przypadku dużych perforacji.

W W niniejszej serii tylko 2 przypadki zostały określone jako „olbrzymie” w zależności od zdefiniowanej przez nas wielkości (ponad 3 cm) – jeden przeszedł antrektomię i rekonstrukcję metodą Billroth II, a drugi – płat błony śluzowej jelita czczego. Pierwsza pacjentka (antrektomia) uległa trwającej posocznicy już w pierwszym dniu po operacji, druga przeżyła. Jest to grupa pacjentów z naprawdę dużymi perforacjami, których należy poddać dalszej analizie, aby określić najlepszy sposób postępowania, tj. Operację resekcyjną lub nieresekcyjną. Jednak mniejsza liczba pacjentów w tej grupie nie pozwoliła na wyciągnięcie jednoznacznego wniosku co do ich idealnego postępowania. Potrzebne są dalsze badania, aby zoptymalizować nasze wysiłki w tej grupie docelowej.