Od początku epidemii HIV prezerwatywy są podstawą naszych działań w zakresie profilaktyki HIV – często są promowane jako najskuteczniejszy sposób zapobiegania przenoszeniu wirusa drogą płciową. Jednak w ciągu ostatnich kilku lat liczba opcji zapobiegania HIV wzrosła i niektórzy ludzie są zainteresowani nowszymi strategiami lub już je stosują. W rezultacie usługodawcom pierwszej linii zadaje się trudne pytania: Czy prezerwatywy są najskuteczniejszą dostępną strategią? Jak wypadają na tle innych strategii? W tym artykule omówiono dowody na to, jak skutecznie prezerwatywy zapobiegają przenoszeniu wirusa HIV oraz konsekwencje dla naszych wiadomości dotyczących zapobiegania HIV.

Prezerwatywy 101

Prezerwatywy to fizyczne bariery stosowane podczas stosunku, aby zapobiec kontaktowi części ciała narażonych na zakażenie wirusem HIV (takich jak penis, pochwa, odbytnica i usta) płyny, które mogą zawierać HIV i inne infekcje. Obecnie mamy dwa główne typy prezerwatyw: prezerwatywę dla mężczyzn (zwaną również prezerwatywą zewnętrzną) i prezerwatywą dla kobiet (zwaną również prezerwatywą wewnętrzną lub wkładaną).

Z czego są wykonane? Większość prezerwatyw męskich i żeńskich jest wykonana z nitrylu, lateksu, poliizopropenu lub poliuretanu, z których wszystkie nie mogą być penetrowane przez wirusy i bakterie wywołujące infekcje przenoszone drogą płciową (STI), w tym prezerwatywy z owczej skóry. mogą być penetrowane przez bakterie i wirusy i dlatego nigdy nie należy ich używać do zapobiegania przenoszeniu wirusa HIV.

Smarować czy nie? Lubrykanty seksualne są powszechnie stosowane w połączeniu z prezerwatywami, aby zwiększyć przyjemność. Zaleca się również stosowanie lubrykantu, aby zmniejszyć tarcie, które może powodować pękanie, szczególnie podczas seksu analnego. Lubrykanty na bazie wody i silikonu są bezpieczne w użyciu ze wszystkimi prezerwatywami, ale lubrykanty na bazie oleju mogą zagrozić integralności prezerwatyw lateksowych i poliizopropenowych oraz zwiększyć ryzyko pęknięcia prezerwatywy.

Prawidłowe i konsekwentne stosowanie prezerwatyw

Ponieważ prezerwatywy są nieprzepuszczalne dla wirusów, czy nie powinniśmy oczekiwać, że będą w 100% chronić przed wirusem HIV? Niestety, nie jest to takie proste. Jak w przypadku każdego rodzaju strategii prewencyjnej, prezerwatywy działają tylko wtedy, gdy są używane prawidłowo i konsekwentnie. Niekonsekwentne stosowanie może znacznie zmniejszyć ich zdolność do zapobiegania przenoszeniu wirusa HIV.

Nieprawidłowe użycie prezerwatyw może również osłabić ich skuteczność. Na przykład, niektórzy ludzie mogą używać prezerwatyw, które są za małe lub za duże, uszkodzone lub przeterminowane; rozwinąć prezerwatywy przed ich założeniem; nie ściskać końcówki podczas zakładania; używaj ostrych przedmiotów do otwierania opakowań prezerwatyw; nie używaj wystarczającej ilości smaru w połączeniu z prezerwatywami lub używaj smaru na bazie oleju z prezerwatywami lateksowymi lub poliizopropenowymi; lub nie trzymaj krawędzi prezerwatywy podczas wyciągania. Wszystko to może potencjalnie zwiększyć ryzyko przeniesienia wirusa HIV, powodując pęknięcie, poślizg lub wyciek prezerwatywy.

Nieprawidłowe użycie prezerwatywy może również przybrać formę późnego założenia prezerwatywy (po rozpoczęciu stosunku), wczesne usunięcie prezerwatywy (przed wystąpieniem wytrysku) lub założenie prezerwatywy na lewą stronę, a następnie odwrócenie jej w celu użycia. Jeśli prezerwatywa jest używana nieprawidłowo w ten sposób, może dojść do przeniesienia wirusa HIV, nawet jeśli prezerwatywa nie pęka, nie ślizga się ani nie przecieka.

Niedawny przegląd literatury obejmujący 50 badań wykazał, że nieprawidłowe stosowanie prezerwatyw dla mężczyzn jest zaskakująco często.2 Na przykład:

• Badania wykazały, że od 17 do 51% uczestników zgłosiło, że nie zakładało prezerwatywy przed rozpoczęciem stosunku płciowego.
• Niektóre badania również podawały wysoki wskaźniki problemów z prezerwatywami, takie jak pękanie (od 0 do 33%), poślizg (od 0 do 78%) i wyciek (od 0 do 7%), które mogą prowadzić do przeniesienia wirusa HIV. Częściową przyczyną tych problemów mogą być błędy w stosowaniu prezerwatyw. Na przykład od 24 do 46% uczestników zgłosiło, że nie szczypało czubka prezerwatywy, a 16 do 26% przyznało, że używa prezerwatywy, która nie była smarowana.

Jak często prezerwatywy pękają, ślizgają się lub przeciekają, gdy są używane idealnie w każdy możliwy sposób? Nie wiemy i prawdopodobnie nigdy nie będziemy. Jednak gdy prezerwatywy są używane prawidłowo, wskaźniki pękania, poślizgu i wycieku są prawdopodobnie dość niskie. Badania pokazują, że edukacja i większe doświadczenie w używaniu prezerwatyw mogą pomóc obniżyć odsetek niepowodzeń prezerwatyw.3 , 4

Jak skuteczne są męskie prezerwatywy?

Najlepsze dowody na skuteczność męskich prezerwatyw pochodzą z analizy 14 badań obserwacyjnych, w których wzięło udział heteroseksualne pary serodiscordant (gdzie jeden partner jest nosicielem wirusa HIV, a drugi jest nosicielem wirusa HIV).5 W analizie porównano wskaźnik przenoszenia wirusa HIV między parami, które twierdziły, że zawsze używają prezerwatyw dla mężczyzn, z odsetkiem par, które twierdziły, że nigdy nie stosowały prezerwatyw dla mężczyzn. Analiza wykazała, że wskaźnik przenoszenia wirusa HIV był o 80% niższy wśród par, które deklarowały, że zawsze używają prezerwatyw.

Dla wielu osób zajmujących się profilaktyką HIV wskaźnik skuteczności o 80% może być niższy niż sądziłeś lub miałeś wcześniej powiedział klientom i pacjentom. Jednak przy interpretacji jej wyników należy wziąć pod uwagę ograniczenia tej analizy. Są trzy powody, dla których ta analiza może sprawić, że prezerwatywy będą wyglądać mniej efektywnie niż mogą:

• Nieprawidłowe użycie. Pary, które twierdziły, że zawsze używają prezerwatyw, mogły nie używać ich prawidłowo _._ Zwiększyłoby to ryzyko przeniesienia wirusa HIV i zmniejszyło skuteczność prezerwatyw.
• Niekonsekwentne stosowanie. Pary, które powiedziały, że zawsze używają prezerwatyw, w rzeczywistości nie zawsze mogą ich używać! Niektóre pary mogły mieć problemy z zapamiętaniem, jak często używają prezerwatyw lub czują się nieswojo, mówiąc, że nie używają prezerwatyw. Zwiększyłoby to ryzyko przeniesienia wirusa HIV i sprawiłoby, że prezerwatywy byłyby mniej skuteczne.
• Różnice w zachowaniu. Ryzykowne zachowania par, które twierdziły, że zawsze używają prezerwatyw, mogą różnić się od tych par, które twierdziły, że nigdy nie używają prezerwatyw. Na przykład pary, które zgłaszały, że zawsze używają prezerwatyw, mogły angażować się w zachowania zwiększające ryzyko przeniesienia wirusa HIV, takie jak częstsze uprawianie seksu lub uprawianie seksu o wyższym ryzyku. Gdyby tak było, zachowania te zwiększyłyby ryzyko przeniesienia wirusa HIV, sprawiając, że prezerwatywy wydają się mniej skuteczne. Jest również możliwe, że osoby, które zgłosiły, że nigdy nie używają prezerwatyw, mogły zachowywać się w sposób, który narażał ich na mniejsze ryzyko zakażenia wirusem HIV, na przykład rzadziej uprawiać seks lub uprawiać jedynie seks mniej ryzykowny (np. Seks oralny). Gdyby tak było, wyglądałoby to tak, jakby różnica w współczynniku przenoszenia wirusa HIV między dwiema grupami była mniejsza, a prezerwatywy wydawały się mniej skuteczne.

Biorąc pod uwagę te ograniczenia, szacunkowe 80% prawdopodobnie nie odzwierciedla skuteczności prezerwatyw w zapobieganiu heteroseksualne przenoszenie wirusa HIV. Jeśli są stosowane konsekwentnie i prawidłowo, skuteczność prezerwatyw jest prawdopodobnie znacznie wyższa.

Czy to samo dotyczy mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami?

Czy prezerwatywy dla mężczyzn również skutecznie zmniejszają Przenoszenie wirusa HIV przez homoseksualistów lub innych mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami? W kilku badaniach przeanalizowano to pytanie i oszacowano podobny współczynnik skuteczności na 70 do 80% konsekwentne używanie prezerwatyw podczas seksu analnego.6-8 Jednak na te badania mają wpływ te same trzy ograniczenia, co badania par heteroseksualnych – niewłaściwe stosowanie, niekonsekwentne stosowanie i różnice w zachowaniu. Zatem wskaźnik skuteczności konsekwentnego i prawidłowego stosowania prezerwatyw podczas seksu analnego jest prawdopodobnie wyższy.

A co z prezerwatywami dla kobiet?

Żadne badania nie oceniają skuteczności prezerwatyw dla kobiet w zapobieganiu przenoszeniu wirusa HIV podczas seks waginalny lub analny. Jednak badania pokazują, że są one tak samo skuteczne jak prezerwatywy dla mężczyzn w zapobieganiu innym chorobom przenoszonym drogą płciową.9-11

Rozszerzony zestaw narzędzi do zapobiegania zakażeniom HIV

W ciągu ostatniej dekady liczba dostępnych opcji profilaktyki HIV aby zmniejszyć ryzyko przeniesienia wirusa HIV. Niektóre z tych strategii są bardzo ekscytujące, ponieważ mogą stanowić opcję dla osób, które nie chcą lub nie mogą używać prezerwatyw. Należą do nich:

• Leczenie przeciwretrowirusowe – które zmniejszyło ryzyko przeniesienia wirusa HIV o 96% wśród heteroseksualnych pacjentów z dysonansami serologicznymi par w randomizowanym, kontrolowanym badaniu (RCT) 12
• Profilaktyka przedekspozycyjna (PrEP) – która zmniejszyła ryzyko przeniesienia wirusa HIV o 40 do 70% w przypadku gejów13 oraz heteroseksualnych mężczyzn i kobiet14,15 w RCT. Dalsza analiza sugerowała, że PrEP mógł zmniejszyć ryzyko zakażenia HIV nawet o 90% wśród osób, które zawsze brały tabletki.13,14
• Profilaktyka poekspozycyjna (PEP) – co zmniejszyło ryzyko zakażenia HIV nawet o 80% w badaniu obserwacyjnym pracowników służby zdrowia narażonych na HIV w miejscu pracy.16
• Badania obserwacyjne sugerują, że strategie behawioralne, takie jak serosortowanie, strategiczne pozycjonowanie odstawienie może nieznacznie zmniejszyć ryzyko przeniesienia wirusa HIV.17

Osoby, które chcą lub już używają tych strategii, mogą chcieć wiedzieć, jak skuteczne są one w porównaniu z prezerwatywami. Odpowiedzi na te pytania mogą być trudne i ważne jest, aby w naszych odpowiedziach nie porównywać jabłek i pomarańczy. Na przykład porównywanie wyników z różnych typów badań może być problematyczne.Niektóre z nowych strategii profilaktyki oceniano za pomocą RCT, podczas gdy prezerwatywy oceniano za pomocą badań obserwacyjnych. Porównanie wyników z tych dwóch rodzajów badań może być problematyczne z wielu powodów:

• W RCT obie grupy są randomizowane, aby upewnić się, że nie ma różnic między grupami poza tym, czy otrzymały interwencję, czy nie. Jest to ważne, ponieważ wiemy, że każda grupa powinna mieć podobne zachowania ryzykowne i że żadna z grup nie powinna być mniej lub bardziej narażona na zakażenie wirusem HIV. Jednak w badaniach obserwacyjnych (takich jak te stosowane do oceny prezerwatyw) jedna grupa może częściej uprawiać seks lub angażować się w seks bardziej ryzykowny. Może to wpłynąć na wyniki i sprawić, że strategia, taka jak prezerwatywy, będzie wydawać się mniej skuteczna niż w rzeczywistości.
• RCT tworzą „idealne” warunki, które mogą sprawić, że strategia będzie wydawać się bardziej skuteczna niż byłaby w realny świat.” Na przykład uczestnicy RCT otrzymują wsparcie, aby upewnić się, że prawidłowo stosują strategię, a wszyscy uczestnicy otrzymują kompleksowy pakiet usług profilaktycznych, w tym badania i leczenie chorób przenoszonych drogą płciową, bezpłatne prezerwatywy oraz intensywne doradztwo w zakresie przestrzegania zaleceń i zmniejszania ryzyka. Z kolei badania obserwacyjne, takie jak te stosowane do oceny prezerwatyw, generalnie nie zapewniają uczestnikom dodatkowego wsparcia. Dlatego wyniki te mogą nie być bezpośrednio porównywalne z wynikami badań RCT.

Porównując skuteczność dwóch strategii profilaktycznych, musimy zwrócić uwagę na projekt badania stosowany do pomiaru tę skuteczność. Większość nowych strategii profilaktycznych, takich jak PrEP lub leczenie jako profilaktyka, oceniono za pomocą RCT, które mogą nam powiedzieć o skuteczności strategii w „idealnych warunkach”. Niestety nie wiemy, jak skuteczne byłyby prezerwatywy w idealnych warunkach badania RCT, jednak mamy dobry powód, by sądzić, że przy konsekwentnym i prawidłowym stosowaniu będą one skuteczniejsze w ponad 80%.

Implikacje dla wiadomości o zapobieganiu HIV

Chociaż istnieje Podekscytowanie związane z nowymi strategiami zapobiegania HIV, bezpieczniejszymi wiadomościami seksualnymi i poradnictwem profilaktycznym wymaga podkreślenia, że prawidłowe i konsekwentne stosowanie prezerwatyw pozostaje najskuteczniejszą metodą zapobiegania przenoszeniu wirusa HIV drogą płciową (inną niż abstynencja i długotrwała wzajemna monogamia między dwiema osobami z ten sam status HIV).

Odpowiadając na pytania dotyczące skuteczności prezerwatyw, należy podkreślić, że mają one kilka zalet w porównaniu z innymi opcjami. Kluczowe wiadomości są następujące:

• Jeśli prezerwatywa jest używana prawidłowo i nie pęka, nie ślizga się ani nie przecieka, zapewnia praktycznie 100% ochronę. Jednak nadal istnieje możliwość, że prezerwatywy pękają, ślizgają się lub przeciekają, nawet jeśli są prawidłowo używane. Prezerwatywy nie eliminują ryzyka przeniesienia wirusa HIV.
• Skuteczność prezerwatyw nie zależy od dokładnej wiedzy o zakażeniu HIV danej osoby, w przeciwieństwie do sortowania serologicznego , co wymaga dokładnej wiedzy na temat statusu HIV obojga partnerów – czegoś, co często jest trudne do ustalenia na pewno.
• Podczas gdy celem niektórych innych strategii – takich jak PEP, PrEP lub niewykrywalny wirus obciążenie – ma na celu zmniejszenie ryzyka narażenia prowadzącego do infekcji, prezerwatywy przede wszystkim zapobiegają ekspozycji na HIV.
• Inne opcje profilaktyki mogą być mniej skuteczne, jeśli którykolwiek z partnerów ma chorobę przenoszoną drogą płciową, wyższe miano wirusa lub inne czynniki biologiczne, które wpływają na ryzyko zakażenia wirusem HIV, podczas gdy skuteczność prezerwatyw pozostaje bez wpływu przez nie.
• Jeśli nie pękną, nie ślizgną się ani nie wyciekną, prezerwatywy mogą zmniejszyć ryzyko przeniesienia wirusa HIV zarówno podczas seksu analnego, jak i pochwowego do tego samego poziomu. Jednak ryzyko przeniesienia wirusa HIV podczas stosowania PrEP lub gdy miano wirusa jest niewykrywalne może być wyższe w przypadku seksu analnego niż w przypadku seksu pochwowego. (Dzieje się tak, ponieważ seks analny wiąże się z wyższym podstawowym ryzykiem przeniesienia wirusa HIV niż seks pochwowy. 18)
• Prezerwatywy zmniejszają również ryzyko innych chorób przenoszonych drogą płciową, takich jak rzeżączka, chlamydia, opryszczka i kiła.19 Chociaż inne strategie mogą zmniejszyć ryzyko przeniesienia wirusa HIV, nie zmniejszają ryzyka przeniesienia choroby przenoszonej drogą płciową. Jest to ważne, ponieważ choroby przenoszone drogą płciową mogą zwiększać ryzyko przeniesienia wirusa HIV. 20
• Prezerwatywy mogą zmniejszyć ryzyko niezamierzonej ciąży.
• Prezerwatywy są tańsze, łatwiej dostępne i tańsze toksyczne niż strategie, które obejmują leki przeciwretrowirusowe, takie jak PEP i PrEP.

Pomimo zalet prezerwatyw, nie możemy ignorować ważnej roli, jaką mogą odgrywać inne strategie profilaktyczne pomagające komuś zmniejszyć ryzyko przeniesienia wirusa HIV. Prezerwatywy mają swoje wady, które mogą utrudniać ludziom ich konsekwentne i prawidłowe używanie.Na przykład używanie prezerwatyw może być trudne do wynegocjowania, prezerwatywy mogą zmniejszyć przyjemność seksualną i intymność, muszą być dostępne podczas stosunku, mogą być trudne w użyciu pod wpływem alkoholu lub narkotyków, a także nie pozwalają kobieta do poczęcia. Z tych powodów niektórzy ludzie mogą zdecydować się na zmniejszenie ryzyka przeniesienia wirusa HIV na inne sposoby.

Podsumowanie

Działania profilaktyki HIV muszą skupiać się na pomocy ludziom w przyjęciu strategii profilaktyki, okoliczności i będą dla nich najbardziej efektywne. Jeśli ludzie mają trudności z używaniem prezerwatyw lub mają problemy z pękaniem, poślizgiem lub wyciekiem prezerwatywy, poradnictwo może pomóc im w konsekwentniejszym i prawidłowym używaniu prezerwatyw.

Jednocześnie alternatywne strategie zmniejszania ryzyka zakażenia HIV może być konieczne omówienie transmisji z tymi klientami. Podczas badania innych opcji profilaktyki ważne jest, aby jasno wyjaśnić ich ograniczenia, czynniki, które mogą zmniejszyć ich skuteczność oraz sposób, w jaki dana osoba może utrzymać ryzyko przeniesienia wirusa HIV na jak najniższym poziomie podczas stosowania tych strategii. Żadna strategia – w tym prezerwatywy – jest w 100% skuteczny, wszystkie mają swoje ograniczenia i mogą zawieść na różne sposoby. Ponieważ prezerwatywy zapewniają mniej niż 100% ochrony, stosowanie innych strategii w połączeniu z prezerwatywami pomoże zmniejszyć ogólne ryzyko zakażenia HIV. Jeśli jednak klient lub pacjent ograniczy używanie prezerwatyw na rzecz mniej ochronnej strategii, mogą zwiększać ogólne ryzyko przeniesienia wirusa HIV.

Zasoby

AIDSMAP – Czy prezerwatywy działają?

CATIE News – Wysoka częstość występowania błędów i problemów związanych z używaniem prezerwatyw – konsekwencje dla wiadomości o zapobieganiu HIV

Kanadyjska sieć prawna HIV / AIDS – nieujawnianie HIV i prawo karne: konsekwencje niedawnych decyzji Sądu Najwyższego Kanady dla osób żyjących z HIV : Pytania & Odpowiedzi

James Wilton jest koordynatorem projektu Biomedical Science of HIV Prevention w CATIE. James obecnie kończy tytuł magistra zdrowia publicznego w epidemiologii na Uniwersytecie w Toronto oraz studia licencjackie z mikrobiologii i immunologii na University of British Columbia.