Trzeci nerw (nerw okoruchowy)

Nerw czaszkowy III (CN III) unerwia górny, dolny, przyśrodkowy odbyt prosty i dolne mięśnie skośne. Unerwia również dźwigacz powieki górnej i przenosi unerwienie przywspółczulne do źrenicy. Zaangażowanie CN III wywoła zespół objawów obejmujący jeden lub kilka z tych mięśni i zwykle skutkuje podwójnym widzeniem.1

Składniki CN III

• kompleks jądrowy

• fasciculus

• podstawna

• wewnątrzjamista

• wewnątrzoczodołowa

• włókna źrenicowo-ruchowe.

Kompleks jądrowy2

• położony w śródmózgowiu

• na poziomie górnego kielicha

• brzusznie od akweduktu Sylviana.

Kompleks jądrowy składa się z następujących sparowanych i niesparowanych podjądrzy: 2

• Podjądrze lewatora

• Niesparowana struktura środkowej linii ogonowej

• unerwia oba dźwigacze mięśnie

• zmiany chorobowe ograniczone w tym obszarze spowodują zatem obustronne opadanie powieki.

• Górne jądro prostego jądra

• sparowane

• unerwia odpowiedni kontralateralny odbyt górny górny

• porażenie nerwu jądrowego trzeciego nerwu oszczędza ipsilateralne i wpływa na kontralateralny odbyt prosty górny.

• Przyśrodkowy odbyt prosty nas, dolne mięśnie proste i dolne skośne jądra skośne

• sparowane

• unerwiają odpowiadające im mięśnie ipsi-boczne

• zmiany ograniczone do kompleksu jądrowego są względnie niezbyt często

• najczęstszą przyczyną porażenia są choroby naczyniowe, guzy pierwotne i przerzuty

• zajęcie sparowanych przyśrodkowych podjądrzy prostego powoduje obustronną oftalmoplegię międzyjądrową (WEBINO), przez egzotropię oraz wadliwą konwergencję i przywodzenie. Zmiany obejmujące całe jądro są często związane z zajęciem sąsiedniego i ogonowego jądra czwartego nerwu.

• Fasciculus2

• składa się z włókien odprowadzających, które przechodzą od jądra trzeciego nerwu do czerwonego jądro i przyśrodkowy aspekt szypułki mózgowej

• wyłania się ze śródmózgowia i przechodzi do przestrzeni międzykręgowej

• przyczyny zmian jądrowych i powięziowych są podobne, z wyjątkiem tego, że demielinizacja może wpływać na fasciculus.2

Porażenie nerwu mózgowo-rdzeniowego trzeciego nerwu czaszkowego

W tabeli 1 opisano porażenie nerwu mózgowo-mózgowego trzeciego nerwu czaszkowego.1,2

Podstawowa część CN III 2

Podstawowa część CN III

• zaczyna się jako seria „korzeni”

• opuszcza śródmózgowie w środkowej części szypułki mózgowej, zanim zleje się, tworząc główny pień

• następnie przechodzi między tylną tętnicą mózgową a górną tętnicą móżdżkową

• biegnie bocznie i równolegle do tylnej tętnicy komunikacyjnej

• nie towarzyszą inne nerwy czaszkowe, dlatego izolowany CN III jest zwykle podstawny (ryc. 1).

Ważne przyczyny porażenia podstawnej CN III

Tętniak

Tętniak tylnej tętnicy komunikacyjnej na skrzyżowaniu z tętnicą szyjną wewnętrzną zwykle objawia się ostrym, bolesnym porażeniem nerwu trzeciego z zajęciem źrenicy.

Uraz głowy

Uraz głowy skutkujący krwiakiem zewnątrzoponowym / podtwardówkowym (ryc. 2) powoduje powstanie stożka nacisku na namiot z przepukliną w dół płata skroniowego i uciska CN III, gdy przechodzi przez krawędź namiotu, początkowo powodując podrażnienie zwężenia źrenic, a następnie rozszerzenie źrenic i całkowite porażenie CN III.

Część wewnątrzjamienna CN III 2

Część wewnątrzjamienna CN III wchodzi do zatoki jamistej poprzez przebicie opony twardej bocznej do tylnej klinoidu procesu (rys. 3). W zatoce jamistej CN III przebiega w ścianie bocznej powyżej CN IV. Od przodu w zatoce jamistej dzieli się na odgałęzienia górne i dolne, wchodząc na orbitę przez górną szczelinę oczodołową w pierścieniu Zinn.

Ważne przyczyny śródjamiennego porażenia CN III

• Cukrzyca – powoduje zwykle porażenie naczyniowe oszczędzając źrenicę.

• Udar przysadki (zawał krwotoczny) może spowodować porażenie CN III, jeśli gruczoł puchnie bocznie i uderza w zatokę jamistą.

• Patologia jamy jamistej, taka jak

• tętniak

• oponiak

• przetoka szyjno-jamista

• zapalenie ziarniniakowe (zespół Tolosa-Hunta).

Porażenie wewnątrzjamienne CN III jest zwykle związane z

• CN IV

• CN VI

• Pierwsza klasa CN V.

Wewnątrzorbitalna część CN III 2

Wyższa część unerwia

• dźwigacz

• górny prosty.

Dolny dział unerwia

• przyśrodkowy odbytnica

• dolny odcinek prosty – odgałęzienie do dolnego skośnego zawiera również przywspółczulne włókna preganglionowe z podjądra Edinge-Westphal

• poczwarki zwieraczy.

Zmiany w oddziale dolnym charakteryzują się

• ograniczonym odwodzeniem

• ograniczoną infradukcją

• rozszerzoną źrenicą.

Porażenie górne i dolne jest zwykle urazowe lub naczyniowe.

Włókna źrenicy2

Te włókna są zlokalizowane powierzchownie w nadśrodkowej części CN III. Ich dopływ krwi pochodzi z naczyń krwionośnych płata. Główny pień CN III jest zaopatrywany przez vasa nervorum. Zaangażowanie źrenicy ma ogromne znaczenie, ponieważ odróżnia zmianę „chirurgiczną” od zmiany „medycznej”.

Chirurgiczne uszkodzenia CN III 2

Przyczyny obejmują

• uraz

• tętniak

• przepuklina bezprzyczynowa.

Te zmiany typowo obejmują źrenicę poprzez ucisk na naczynia krwionośne skrzydełka i zlokalizowane powierzchownie włókna źrenicy .

Medyczne uszkodzenia CN III 2

• przyczyny obejmują nadciśnienie i cukrzycę

• charakterystycznie oszczędzają ucznia

• mikroangiopatia obejmuje nasieniowód nerwowy, powodując niedokrwienie głównego pnia.

Te zasady nie są nieomylne. Zajęcie źrenic może rozwinąć się kilka dni po wystąpieniu podwójnego widzenia, gdy tętniak rozszerza się. Zajęcie źrenic może być jedynym objawem porażenia CN III.

Oznaki porażenia prawego CN III 2

• osłabienie dźwigacza z opadaniem powieki

• oko uprowadzone w pozycji pierwotnej z powodu swobodnego działania mięśnia prostego bocznego

• normalne odwodzenie

• skręt oka, który zwiększa się przy spojrzeniu w dół z powodu nienaruszonej funkcji mięśnia skośnego górnego

• ograniczone przywodzenie z powodu osłabienia mięśnia prostego przyśrodkowego

• ograniczone odsysanie z powodu osłabienia mięśnia prostego górnego i skośnego dolnego

• ograniczone napromienianie z powodu osłabienia mięśnia prostego dolnego

• poszerzona źrenica z wadliwą akomodacją z powodu porażenia przywspółczulnego.

Nieprawidłowa regeneracja 1, 2

• może następować ostra urazowe i uciskowe (ale nie naczyniowe) porażenie nerwu trzeciego

• osłonki nerwu śródotrzewnowego pozostają nienaruszone w patologii naczyniowej, mogą zostać przerwane w przypadku uszkodzeń urazowych i uciskowych

• dziwne wady ruchów gałek ocznych ty

• uniesienie górnej powieki przy próbie odwodzenia lub infradukcji

• spowodowane nieprawidłowym kierunkiem regenerujących się aksonów, które odnawiają niewłaściwy mięsień zewnątrzgałkowy

• źrenica może również być zaangażowanym.

Przyczyny izolowanego porażenia CN III 2, 3

1. Idiopatyczny – 25%

2. Choroby naczyniowe

• cukrzyca

• nadciśnienie

• najczęstsza przyczyna zmiany CN III oszczędzającej źrenicę

• samoistne wyzdrowienie w ciągu 3 miesięcy

• cukrzycowe porażenie CN III może być związane z bólem okołooczodołowym

• sporadycznie objawem cukrzycy

• ból nie jest zatem pomocny w różnicowaniu tętniaka i cukrzycy Porażenie nerwowe CN III

3. Tętniak

• tętnica łącząca tylna w miejscu połączenia z tętnicą szyjną wewnętrzną

• zajęcie źrenicy

4. Uraz

• bezpośredni i wtórny do krwiaka podtwardówkowego z przepukliną podtwardówkową

• drobny uraz głowy niezwiązany z utratą przytomności powinien zaalarmować o podstawowym guzie wewnątrzczaszkowym powodującym rozciągnięcie pnia nerwu i na uwięzi

5.Różne (niezbyt często)

• guzy

• kiła

• zapalenie opon mózgowych

• olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

• zapalenie naczyń związane z zaburzeniami naczyniowymi kolagenu

• migrena oftalmoplegiczna

• rozwarstwienie tętnicy szyjnej wewnętrznej

• miastenia może również naśladować przerywane porażenie CN III z oszczędzeniem źrenic

• toksyczność chemioterapeutyczna.

Badanie porażenia trzeciego nerwu czaszkowego 1

Tabela 2 przedstawia badanie porażenia trzeciego nerwu czaszkowego.

Leczenie zmian CN III 2, 4

Niechirurgiczne

Postępowanie niechirurgiczne jest wskazane w ostrej fazie, która trwa do 6 miesięcy, oraz także wtedy, gdy ostateczne postępowanie chirurgiczne jest przeciwwskazane (np. choroba neurologiczna lub przerwanie zrostu centralnego). Obejmuje to:

• Pryzmaty Fresnela, jeśli kąt odchylenia jest mały

• Zamknięcie jednego oka w celu uniknięcia podwójnego widzenia (jeśli opadanie powieki jest częściowe)

• wstrzyknięcie toksyny botulinowej niezaangażowany odbytnica boczna zapobiegająca skurczom.

Chirurgiczne

Leczenie operacyjne należy rozważać dopiero po ustąpieniu spontanicznej poprawy i nie wcześniej niż 6 miesięcy od daty wystąpienia.

Czwarty nerw (nerw bloczkowy)

Anatomia CN IV 2, 3

Ważne cechy CN IV

• tylko nerw czaszkowy wychodzić z grzbietowej części mózgu (ryc. 4)

• skrzyżowany nerw czaszkowy – oznacza to, że jądro nerwowe unerwia przeciwległe mięśnie skośne górne górne

• bardzo długi i smukły nerw .

Składniki CN IV

• jądro

• fasciculus

• pnia

• wewnątrzjamiste

• wewnątrzoczodołowe.

Jądro

• zlokalizowane na poziomie dolnego stożka brzusznego od akweduktu Sylviana

• ogonowy i ciągły z kompleksem jądrowym CN III.

Fasciculus

• składa się z aksonów, które zakrzywiają się wokół akweduktu

• całkowicie rozpadają się przedniego rdzenia szpikowego.

Tułów

• pozostawia pień mózgu na powierzchni grzbietowej

• ogonowo do szyjki dolnej, a następnie zakrzywia się bocznie wokół pień mózgu

• biegnie do przodu pod wolną krawędzią namiotu

• podobnie jak CN III, przechodzi między tętnicą tylną mózgu a tętnicą móżdżkową górną

• następnie przebija oponę twardą i wchodzi do zatoki jamistej.

Do jamy jamistej część CN IV

• przebiega przez boczną ścianę zatoki

• poniżej CN III i powyżej pierwszego podziału CN V

• w przedniej części zatoki jamistej unosi się i przechodzi przez górną szczelinę oczodołową powyżej i bocznie do pierścienia Zinn.

Wewnątrzoczodołowa część CN IV

• unerwia górny skośny.

Objawy i oznaki porażenia CN IV 5

Porażenie nerwu czwartego zwykle powoduje podwójne widzenie, które jest gorsze przy spuszczonym spojrzeniu. Dlatego pacjenci prawie zawsze zgłaszają podwójne widzenie (lub tendencję do zamykania jednego oka) podczas czytania.

Objawy porażenia CN IV2

• ostry początek podwójnego widzenia w pionie przy braku opadania powieki

• charakteryzuje się postawą głowy

• cechy jąder, kręgosłupa i obwodowej CN IV są klinicznie identyczne

• wszystkie z wyjątkiem porażenia jąder wywołują przeciwległe, górne ukośne osłabienie .

Charakterystyka lewego porażenia CN IV2

• hipertropia lewa (lewa nad prawą) w pozycji podstawowej

• wzrost hipertropii lewej strony prawej wzrok spowodowany lewą dolną nadmierną przewodzeniem skośnym

• ograniczenie napromieniowania lewej strony przy przywodzeniu

• prawidłowe odwodzenie lewej strony

• prawidłowe napromieniowanie lewej strony

• normalne uniesienie lewej strony

• nieprawidłowa postawa głowy.

Nieprawidłowa postawa głowy2

• nienormalna postawa głowy pozwala uniknąć podwójnego widzenia, które jest pionowe, torturowane i gorzej, gdy patrzy się w dół

• aby wbić tam oko to odwrócenie głowy w prawą stronę

• w celu złagodzenia niemożności obniżenia oka podczas przywodzenia, twarz jest zwrócona w prawo, a podbródek jest lekko obniżony

• lewe oko nie może patrzeć w dół iw prawo lub w intort.

Obustronne zaangażowanie2

• zawsze podejrzewaj obustronne zaangażowanie, dopóki nie udowodniono, że jest inaczej

• prawostronna hipertropia w lewym i lewej hipertropii w prawym spojrzeniu

• więcej niż 10 stopni cyklodewiacji w teście podwójnego pręta Maddoxa

• Ezotropia wzoru V

• obustronnie dodatni test Bielschowskiego.

Testy specjalne2,3,5

3-stopniowy test Parks-Bielschowsky’ego jest przydatny w diagnostyce.

Krok 1

• Oceń, które oko jest hipertropijne w pozycji pierwotnej, gdy pacjent patrzy w dal.

• Hipertropia lewa m mogą być spowodowane osłabieniem 4 następujących mięśni

• Jeden z depresorów lewego oka: górny skośny i dolny prosty

• Jeden z podnośników prawego oka: górny rectus lub dolny skośny.

• W porażeniu CN IV zajęte oko znajduje się wyżej.

Krok 2

• Określ, czy lewa hipertropia jest większy przy spojrzeniu prawym lub lewym.

• Wzrost przy spojrzeniu prawym implikuje albo prawy górny prosty, albo lewy górny skośny.

• Wzrost przy lewym spojrzeniu wskazuje albo prawy dolny skośny lub left inferior rectus.

• W porażeniu CN IV odchylenie jest gorsze przy spojrzeniu przeciwnym (WOOG).

Krok 3

• Bielschowsky test pochylenia głowy jest wykonywany z pacjentem unieruchomionym na wprost.

• Głowa jest pochylona w prawo, a następnie w lewo.

• Wzrost lewej hipertropii przy przechyleniu głowy w lewo implikuje lewy górny skośny.

• Zwiększenie prawej hipertropii przy pochyleniu lewej głowy implikuje r ight gorszy rectus.

• W porażeniu CN IV odchylenie jest lepsze przy przechyleniu w przeciwną stronę (BOOT).

Podwójny test prętem Maddoxa2,6

• Czerwone i zielone pręty Maddoxa, z cylindrami pionowo, umieszcza się przed każdym okiem.

• Dlatego każde oko dostrzeże poziomą linię.

• W obecności odchylenie cykliczne, dostrzeżona linia będzie nachylona, a tym samym inna od linii drugiego oka.

• Następnie jeden pręt Maddoxa jest obracany, aż do połączenia linii.

• Wielkość rotacji można mierzyć w stopniach, wskazując zakres odchylenia cyklicznego.

• Jednostronne porażenie CN IV charakteryzuje się mniej niż 10 stopniami.

• Przypadki obustronne mogą mieć więcej niż 20 stopni odchylenia cyklicznego.

Przyczyny izolowanego porażenia CN IV 2, 3

Wrodzone

• często

• prezentuje w wieku dorosłym, kiedy następuje kompensacja

• w przeciwieństwie do zmian nabytych pacjenci zwykle nie są świadomi aspektu skrętnego

• badanie starych zdjęć jest pomocne w postawieniu diagnozy.

Uraz

• Często powoduje obustronne porażenie CN IV.

• Obustronne zmiany chorobowe są często uważane za jednostronne do czasu wykonania operacji zeza, po której często ujawnia się przeciwległe porażenie CN IV.

Naczyniowe

• często, ale tętniaki i guzy są skrajnie rzadko

• rutynowe neuroobrazowanie w przypadku izolowanego porażenia CN IV nie jest wymagane.

Leczenie porażenia CN IV 1

Niechirurgiczne

Pryzmaty można wypróbować, ale ze względu na nieudolny i skrętny charakter tego niewspółosiowości oka często nie są one skuteczne.

Chirurgiczne

Często jest to ostateczne rozwiązanie pacjentów.

Szósty nerw (nerw odwodzący)

Szósty nerw czaszkowy

• całkowicie sprawny ruchowo

• zaopatrzenie mięsień prosty boczny

• odwodzenie oka

• nerw odwodzący – odwodzenie.

Składniki CN VI 2

• nu cleus

• fasciculus

• część podstawna

• do jamy jamistej i wewnątrzoczodołowej.

Jądro

• leży na wysokości mostów

• brzusznie do podłogi czwartej komory

• blisko przylegające do środka poziomego spojrzenia

• wzniesienie w dno czwartej komory (wzgórek twarzowy) jest wytwarzane przez pęczek siódmego nerwu, który zakrzywia się wokół szóstego jądra.

Zmiany

• Zmiany wewnątrz i wokół jądro szóstego nerwu powoduje następujące objawy

• osłabienie odwodzenia po tej samej stronie w wyniku zajęcia nerwu szóstego

• brak patrzenia poziomego w bok zmiany spowodowany zajęciem poziomego środka spojrzenia w PPRF (pontine paramedian reticular formation).

Fasciculus

Przechodzi w kierunku brzusznym, aby pozostawić pień mózgu w połączeniu mostkowo-rdzeniowym, tuż obok wypukłości piramidalnej .

Syndromy związane z fasciculus in volvement: 2

1.Zespół Foville’a

• obejmuje pęczek podczas przechodzenia przez PPRF

• spowodowany chorobą / guzami naczyniowymi obejmującymi mosty grzbietowe

• charakteryzuje się zajęciem ipsilateralnym CN V – CN VIII

• centralne włókna współczulne

• CN V – znieczulenie twarzy

• porażenie CN VI połączone z porażeniem wzroku

• Uszkodzenie jądra / powięzi CN VIII – osłabienie twarzy

• CN VIII – głuchota

• zespół centralnego Hornera.

2. Millard-Gubler zespół

Obejmuje pęczek, gdy przechodzi przez przewód piramidowy i jest najczęściej spowodowany chorobami naczyniowymi, guzami lub demielinizacją.

Charakteryzuje się

• ipsilateralne Porażenie CN VI

• hemiplegia kontralateralna (ponieważ drogi piramidowe opadają dalej w dół)

• zmienna liczba oznak uszkodzenia mostu grzbietowego.

Część podstawna CN VI

• opuszcza pień mózgu na skrzyżowaniu mostkowo-rdzeniowym i wchodzi do przedkontynowej cysterny podstawnej

• przechodzi w górę blisko podstawy czaszki i przecina przednią dolną tętnicę móżdżkową

• przebija oponę twardą poniżej tylnych klinoidów i przechyla się do przodu nad końcówką skalistego kość przechodząca przez lub wokół zatoki skalistej dolnej, przez kanał Dorello (pod więzadłem petroklinoidalnym), aby dostać się do zatoki jamistej (ryc. 5).

Ważne przyczyny uszkodzeń części podstawnej CN VI

1. Nerwiak słuchu (ryc. 6)

Uszkodzenia CN VI na połączeniu mostkowo-rdzeniowym

• Pierwszym objawem jest utrata słuchu.

• Pierwszym objawem jest osłabienie rogówki wrażliwość.

• Zawsze badaj słuch i czucie rogówki u wszystkich pacjentów z porażeniem CN VI.

2. Guzy jamy nosowo-gardłowej – atakują czaszkę i jej otwory oraz uszkadzają nerw w trakcie jego podstawowego przebiegu.

3. Podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe – spowodowane przez guzy tylnego dołu / idiopatyczne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe powodujące przesunięcie w dół pnia mózgu rozciągającego CN VI nad skalistą wargą.

4. Złamanie podstawy czaszki – powoduje porażenie jedno / obustronne.

5. Zespół Gradenigo – spowodowany ostrym zapaleniem naskórka. Zapaleniu petrositis towarzyszy osłabienie twarzy, ból i problemy ze słuchem.

Do jamy jamistej część CN VI

• biegnie do przodu poniżej CN III, CN IV i pierwszego oddziału CN V

• inne nerwy są chronione w ścianie zatoki. CN VI jest umiejscowiona przyśrodkowo i przebiega przez środek zatoki w bliskim sąsiedztwie tętnicy szyjnej wewnętrznej i dlatego jest bardziej podatna na uszkodzenia.

• wewnątrzjamiennemu porażeniu CN VI towarzyszy zespół rogowozwojowy Hornera ( Objaw Parkinsona)

• Do porażenia CN VI dołączają współczulne gałęzie splotu okołotarczowego.

Wewnątrzoczodołowa część CN VI

Wchodzi na orbitę przez górna szczelina oczodołowa w pierścieniu Zinn w celu unerwienia bocznych mięśni prostnicy.

Diagnoza

1. Oznaki porażenia CN VI lewej strony

• esotropia lewa w pozycji pierwotnej z powodu niezakłóconego działania lewego mięśnia prostego przyśrodkowego

• esotropia gorsza w przypadku celu na odległość i mniejsza / brak w przypadku bliskiej fiksacji

• zaznaczają ograniczenie odwodzenia lewej strony

• normalne przywodzenie lewej strony.

Pacjenci wykazują również kompensacyjny obrót twarzy w pole działania sparaliżowanego mięśnia zminimalizować podwójne widzenie, aby oko nie musiało patrzeć w kierunku pola działania sparaliżowanego mięśnia.

Przyczyny

W przeciwieństwie do porażenia CN III tętniaki rzadko dotykają CN VI, ale przyczyny naczyniowe są powszechne.

Leczenie porażenia CN VI

Niechirurgiczne

Dzieci

• U dzieci do 4 roku życia leczenie ostrego porażenia CN VI ma na celu zapobieganie niedowidzeniu i zachowanie fuzji obuocznej.

• Rodzice powinni pozwolić na przechylenie głowy.

• Jeśli głowa postawa zanika wraz z utrzymywaniem się esewiacji – duże podejrzenie niedowidzenia.

• Alternatywna skurcz zapobiega wtórnemu przykurczowi mięśni, a także niedowidzeniu.

Dorośli

• Interwencja ma na celu zapobieganie wtórnemu przykurczowi odbytnicy przyśrodkowej.

• Toksyna botulinowa

• Czas jest zmienny:

• zależy od stopnia niesprawności

• przy całkowitym porażeniu toksyna botulinowa jest wskazana 2 tygodnie po wystąpieniu.

Chirurgiczne

• do rozważenia dopiero po ustaniu wszelkiej samoistnej poprawy

• nie wcześniej niż 6 miesięcy od daty wystąpienia.

Potwierdzenie. Chcielibyśmy podziękować Grahamowi Carterowi za ilustracje.