Deep zakrzepowe zapalenie żył żył (DVT) jest poważnym stanem, który może przebiegać bezobjawowo i pozostać niewykryty, powodując śmierć z powodu zatoru płucnego. Jest to częściowe lub całkowite zamknięcie żyły przez skrzeplinę z wtórną reakcją zapalną w ścianie żyły. Osoba jest zagrożona tworzeniem się skrzepliny, jeśli ma pewien stopień zastoju żylnego, ma krew, która jest nadkrzepliwa i doznała uszkodzenia ścian żylnych (1). Inne czynniki ryzyka zakrzepicy żył głębokich obejmują również: wiek powyżej 40 lat, historię przebytej ZŻG lub zator tętnicy płucnej, poważną operację (szczególnie miednicy lub kończyn dolnych), otyłość, uraz miednicy lub kończyn dolnych, zastoinową niewydolność serca, długotrwałe unieruchomienie ( szczególnie uraz rdzenia kręgowego) oraz stosowanie estrogenowych terapii zastępczych lub doustnych środków antykoncepcyjnych (1). Jako fizjoterapeuci musimy koniecznie rozpoznać te czynniki ryzyka u naszych pacjentów i mieć świadomość testów klinicznych, takich jak test Homana.

Aby ocenić objaw Homana, kolano pacjenta jest w wyprostowanej pozycji, a badający mocno zgina grzbietową kostkę pacjenta (1). Pozytywny znak jest wskazany, gdy ból w okolicy podkolanowej i łydki pojawia się, gdy stopa jest zgięta grzbietowo. Wydaje się jednak, że niektóre osoby mają odmienne zdanie na temat tego, jak należy zastosować ten test (2, 3, 5). Osoby te uważają, że aby prawidłowo ocenić objaw Homana, kolano pacjenta musi być w pozycji zgiętej zamiast wyprostowanej. Uważają, że zginanie kolana wywiera trakcję na tylną żyłę piszczelową, która w stanie zapalnym wywołuje objaw bólu. Jednak nie wyjaśniają dokładnego mechanizmu, w jaki sposób ta przyczepność tylnej żyły piszczelowej mogłaby zostać zwiększona przez zgięcie kolana. Rozpoznając zależność między napięciem wzdłużnym w kolanie, można by sądzić, że wydłużenie kolana spowodowałoby zamiast tego zwiększenie przyczepności żyły.
Przy stosowaniu testu Homana pozytywny znak nie kończy automatycznie DVT. W rzeczywistości pozytywny objaw Homana można wywołać z powodu takich czynników, jak powierzchowne zapalenie żył, zapalenie ścięgna Achillesa oraz uszkodzenie mięśni żołądka i podeszwy (1). Inne stany, takie jak przepuklina krążków międzykręgowych i skrócenie sznurów piętowych, również mogą powodować fałszywie dodatni wynik (2). Z drugiej strony negatywny znak Homana nie oznacza automatycznie braku DVT. Zakrzepica, która rozwija się w żyłach uda i miednicy, jest często trudna do wykrycia, a pacjenci często nie mają objawów (4). Mając to na uwadze, ważne jest, aby terapeuci zrozumieli, jak wiarygodny i ważny jest znak Homana w wykrywaniu DVT.
W badaniu McLachlin i wsp. (4) porównują przedśmiertne objawy kliniczne dotyczące kończyn dolnych piętnastu ciężko chorych pacjentów z wynikami pośmiertnej sekcji żylnej tych samych pacjentów. Odkryli, że 12 z kończyn dolnych zawiera skrzepliny, a 18 nie. Stwierdzone skrzepliny występowały dwukrotnie częściej w żyłach uda niż w żyle poniżej kolana. Objaw Homana oceniano na kończynach dolnych tych piętnastu osób, a naukowcy doszli do wniosku, że prawdziwie dodatnia wartość wynosi 8%, a migotanie 6%. Te słabe wyniki testu Homana można było przypisać rzadkości występowania zakrzepicy poniżej kolana w tym badaniu, a przy dalszej interpretacji należy również zdać sobie sprawę, że użycie skrajnie chorych pacjentów i niewielka liczebność próby pacjentów pośmiertnych mogło zmniejszyć moc. w statystycznej interpretacji znaku Homana.
W innym badaniu dotyczącym wykrywania DVT Cranlet i wsp. (5) przebadali 1333 kończyn dolnych (124 osoby), analizując różne objawy kliniczne, w tym objaw Homana, i porównując go z flebogramem, formą prześwietlenia rentgenowskiego. Okazało się, że znak Homana uzyskał prawdziwie dodatnią wartość 48% i prawdziwie ujemną wartość 41%. Był to najmniej wiarygodny z objawów klinicznych zakrzepicy, na jakie patrzyli, który obejmował również ból mięśni, tkliwość i obrzęk. Należy jednak wziąć pod uwagę, że tylko w 104 kończynach dolnych zastosowano test Homana, w porównaniu do 133 kończyn dolnych ocenianych pod kątem objawów klinicznych ocenianych w pozostałych trzech kategoriach. Ten brak zastosowania równych rozmiarów próbek mógł spowodować mniej niż korzystny wynik w statystycznej interpretacji znaku Homana.
W podobnym badaniu wykorzystującym flebografię jako dowód DVT, Haeger (6) również znalazł porównywalne, niezbyt obiecujące wyniki w badaniu objawów klinicznych, takich jak dodatni objaw Homana przy interpretacji DVT. Znalazł dla tego testu prawdziwie dodatnią wartość 33% i fałszywie dodatnią wartość 21%.Ten eksperyment jest również nękany przez nierówne wykorzystanie wielkości próby w różnych kategoriach objawów klinicznych, co ponownie przyniesie mniej niż korzystny wynik w statystycznej interpretacji znaku Homana.
Chociaż badania te zawierały błędy i stanowiły pewne zagrożenia dla trafności projektu, objaw Homana jest nadal dokładnie rozpoznawany jako niewrażliwy, niespecyficzny i nie do końca diagnostyczny w przypadku DVT. Literatura pokazuje, że wywołuje prawie tyle samo fałszywych trafień, co prawdziwych pozytywów. Dlatego nie można polegać wyłącznie na diagnozowaniu lub wykluczaniu DVT.
Niemniej jednak test Homana nadal pozostaje ważnym narzędziem do stosowania w placówkach opieki zdrowotnej. Jako terapeuci zdajemy sobie sprawę, że ten test jest łatwy do wykonania. Dlatego korzystne może być zastosowanie testu Homana w połączeniu z innymi wykrytymi objawami klinicznymi związanymi z ZŻG, takimi jak: niewyjaśniona gorączka lub tachykardia, ból mięśni, tkliwość, obrzęk, zmiana temperatury i rozszerzenie żył. W ten sposób zwiększymy naszą moc i zdolność interpretacji DVT. Ta interpretacja będzie wymagała dalszej diagnozy DVT, którą można potwierdzić dodatnim wenogramem lub badaniem przepływu dopplerowskiego z obrazowaniem dupleksowym (7).
Oprócz skupienia się tylko na rozpoznaniu ZŻG, fizjoterapeuta powinien być również świadomy środków zapobiegawczych związanych z ZŻG. Profilaktyczne środki terapeutyczne obejmują: wczesną chód (szczególnie pooperacyjną), stosowanie pończoch podtrzymujących lub elastycznego węża, pasywny lub aktywny zakres ruchu, stosowanie leków przeciwzakrzepowych, takich jak heparyna, oraz zapobieganie wszelkim przedłużonym pozycjom (8). Podejmując te środki zapobiegawcze, rozpoznając czynniki ryzyka rozwoju ZŻG i wykorzystując test Homana w połączeniu z innymi objawami klinicznymi ZŻG, możemy znacznie zmniejszyć prawdopodobieństwo, że nasi pacjenci będą cierpieć na ZŻG, które doprowadzi do zatoru płucnego i śmierć.

Ostatnia aktualizacja: 8 marca 2009 r.
autorstwa Chai Rasavong, MPT, MBA