Streszczenie

Cel. Chociaż mięsień podeszwowy (PM) jest szczątkowy u ludzi, odgrywa znaczącą rolę kliniczną w procedurach takich jak przeszczepianie. Jednak ostatnie doniesienia sugerują jego potencjalny udział w tendinopatii środkowej części ścięgna Achillesa. Celem pracy jest zatem ocena zmienności morfologicznej PM pod kątem potencjalnego konfliktu ze ścięgnem Achillesa. Materiał i metody. Wykonano klasyczne preparowanie anatomiczne 130 kończyn dolnych (71 prawych, 59 lewych) utrwalonych w 10% roztworze formaliny. Oceniono morfologię PM ze względu na zależność między przebiegiem ścięgna podeszwowego i piętowego. Wyniki. PM był obecny w 89,2% przypadków. Wyniki wskazują na obecność nowego typu przyczepu ścięgna PM, w którym ścięgno jest wprowadzane do troczka zginacza kanału stępu, co może mieć wpływ na tendinopatię mięśnia piszczelowego tylnego. W 26 przypadkach (22,4%) założono połączenie ze ścięgnem Achillesa (Typ II), co może zwiększać ryzyko wystąpienia tendinopatii Achillesa. Wniosek. Anatomiczne zróżnicowanie morfologii ścięgna PM może powodować potencjalny konflikt ze ścięgnem Achillesa i ścięgnem piszczelowym tylnym, zwiększając w ten sposób prawdopodobieństwo wystąpienia tendinopatii.

1. Wprowadzenie

Mięsień podeszwowy (PM) zazwyczaj charakteryzuje się krótkim, smukłym i wrzecionowatym brzuchem i długim ścięgnem. Pochodzenie mięśnia zlokalizowane jest na podkolanowej powierzchni kości udowej powyżej kłykcia bocznego i na torebce stawu kolanowego. Długość brzucha mięśniowego wynosi od 50 do 100 mm i jest umiejscowiony pomiędzy mięśniem podkolanowym a boczną głową mięśnia brzuchatego łydki. Gdy biegnie w kierunku środkowej części podudzia, brzuch mięśniowy staje się długim ścięgnem. W początkowym przebiegu ścięgno znajduje się pomiędzy mięśniem brzuchatym łydki (GM) a mięśniem płaszczkowatym (SM), a po wyjściu z tego odcinka w odcinku dystalnym ścięgno podeszwowe jest typowo wprowadzane do ścięgna piętowego. Pomimo tego klasycznego schematu przebieg ścięgna PM, a zwłaszcza jego przyczep, charakteryzuje się dużą zmiennością morfologiczną. Mięsień podeszwowy może być podwójny, aw rzadkich przypadkach może być nieobecny.

Ważnym problemem klinicznym ostatnich lat jest trudna do wyleczenia tendinopatia ścięgna Achillesa (ATT). Chociaż ATT dotyka zarówno aktywnych fizycznie, jak i nieaktywnych fizycznie pacjentów, częściej kojarzy się ją z dyscyplinami biegowymi lub skokowymi: ATT obserwuje się najczęściej u biegaczy (ultramaratonów), tenisistów, siatkarzy i piłkarzy. Pomimo ostatnich postępów patogeneza tej choroby nie jest w pełni poznana. W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie możliwym zaangażowaniem ścięgna podeszwowego w tendinopatię Achillesa i uważa się, że przebieg tego ścięgna może wpływać na rozwój ATT.

Celem tego badania było określenie anatomicznego związku między przebiegiem ścięgna podeszwowego i piętowego w odniesieniu do potencjalnego konfliktu związanego ze ścięgnami powodującego tendinopatię.

2. Materiał i metody

W sumie 130 kończyn dolnych utrwalonych w 10% roztworze formaliny (71 po prawej, 59 po lewej) uzyskano ze zwłok dorosłych. Zgodę na badanie wyraziła Lokalna Komisja Bioetyczna (umowa nr RNN / 297/17 / KE).

Rozcięcie okolicy podudzia i stopy przeprowadzono tradycyjnymi technikami. Po rozwarstwieniu oceniano następujące cechy morfologiczne PM: (i) Zależność między przebiegiem ścięgna podeszwy i ścięgna piętowego (ii) Lokalizacja przyczepu mięśnia ścięgna podeszwy (iii) Pomiary morfometryczne (ryc.1) (iv) Charakterystyka punktu wyprostu (ExP) (szerokość, grubość i odległość między tym punktem a przyczepem ścięgna podeszwowego). ExP to punkt, w którym ścięgno dystalne zaczyna się rozszerzać przed jego wstawieniem

Rysunek 1

Podstawowe pomiary mięśnia podeszwy.

Do wszystkich pomiarów użyto elektronicznej suwmiarki cyfrowej (Mitutoyo Corporation, Kawasaki-shi, Kanagawa, Japonia). Każdy pomiar był wykonywany dwukrotnie z dokładnością do 0,1 mm.

3. Analiza statystyczna

Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu programu Statistica 12 (StatSoft Polska, Kraków, Polska). Za istotną uznano wartość poniżej 0,05. Wyniki przedstawiono jako średnią i odchylenie standardowe, o ile nie określono inaczej. Do porównania obecności PM między płciami i bokami ciała zastosowano test Chi2. Ciągłe dane sprawdzono pod kątem normalności za pomocą testu Shapiro-Wilka.Ponieważ dane nie miały rozkładu normalnego, następnie zastosowano test U Manna-Whitneya do porównania pomiarów antropometrycznych między dwoma typami przebiegu PM. Rodzaje wprowadzenia cząstek stałych porównano pod względem wymiarów ExP za pomocą testu Kruskala-Willisa ANOVA z dedykowanymi testami post hoc. Korelację zmiennych ciągłych oceniono za pomocą współczynnika korelacji rang Spearmana.

4. Wyniki

Nasze obecne ustalenia służą jako rozszerzenie i uzupełnienie klasyfikacji poprzedniego badania.

4.1. Częstość występowania mięśnia podeszwowego

PM był obecny w 116 kończynach dolnych (89,2%) i nieobecny na 14 kończynach (10,8%). Chociaż brak PM czasami wskazuje, że mięsień został zrośnięty z mięśniem brzuchatym łydki lub płaszczkowatym, nie zaobserwowano takiego stanu w niniejszej próbce.

4.2. Ocena przyczepu ścięgna plantarisa

Wstawienie PM zbadano morfologicznie i sklasyfikowano zgodnie z pięciokrotną klasyfikacją Olewnika i wsp. (i) Typ I (51 przypadków, 44%) charakteryzował się szerokim, wachlarzowym przyczepem do guzowatości kości piętowej po przyśrodkowej stronie ścięgna kości piętowej (ryc. 2 (a) i 2 (b)). (ii ) Typ II (26 przypadków, 22,4%) charakteryzował się przyczepem do guzowatości kości piętowej po stronie przyśrodkowej, wraz ze ścięgnem Achillesa PT, które było zrośnięte w paratendonie wspólnym ze ścięgnem piętowym (ryc. d)). (iii) Typ III (8 przypadków, 6,9%) charakteryzował się przyczepem do kości piętowej, przed ścięgnem piętowym (od 0,9 do 2,3 mm; ryc. 3 (a) i 3 (b)). ( iv) typ IV (4 przypadki, 3,4%) charakteryzował się przyczepem do głębokiej powięzi podudzia; przyczep nie znajdował się w kości piętowej. PT nie ma bezpośredniej „łączności” ze ścięgnem piętowym, a PT przebiega od 2,3 do 2,4 mm przed nim (ryc. 3 (c) i 3 (d)). (V) Typ V (21 przypadków, 18,1%) był charakteryzuje się bardzo szerokim przyczepem otaczającym tylną i przyśrodkową powierzchnię ścięgna kości piętowej (ryc. 4 (a) i 4 (b)).

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Rysunek 4

Rodzaje wstawiania plantaris ścięgno: (a) typ V przyczepu ścięgna podeszwy, (b) schemat typu V przyczepu mięśnia podeszwowego ścięgna, tPM ścięgno mięśnia podeszwowego AT ścięgno Achillesa CT guzowatość kości piętowej, (c) typ VI przyczepu plantaris ścięgno muscl e, i (d) schemat typu VI przyczepu ścięgna podeszwowego tPM ścięgno mięśnia podeszwowego AT Ścięgno Achillesa TK guzowatość kości piętowej.

Dodatkowo sześć przypadków (5.2 %) prezentował rodzaj przyczepu, który nie był wcześniej opisywany: charakteryzujący się wprowadzeniem w miejscu w pobliżu troczka mięśnia zginacza kanału stępu nogi (ryc. 4 (c) i 4 (d)). Jest to proponowane jako nowy typ VI. Tabela 1 przedstawia charakterystykę morfologiczną ExP w poszczególnych typach insercji PM.

Szerokość PD różniła się istotnie pomiędzy typami insercji PM (< 0,0001) z Typ I jest znacznie szerszy niż typy II i VI; Typ II jest znacznie węższy niż typy I, IV i V; a typ VI jest znacznie węższy niż typy I i V.Odległość między ExP a punktem wprowadzenia PM również różniła się istotnie (= 0,0145), tak że w typie VI wtyk był znacznie bliżej kości piętowej niż w typach IV i V. grubość ExP nie różniła się istotnie (= 0,0524).

4.3. Ocena wariantów przebiegu ścięgna plantarisa w odniesieniu do ścięgna piętowego

Przebieg ścięgna podeszwowego został podzielony na dwa warianty na podstawie Olewnika i wsp. .

W wariancie A (98 przypadków, 84,5%) ścięgno było początkowo przestrzenią między mięśniem brzuchatym łydki a mięśniem płaszczkowatym (ryc. 5), a następnie biegło do środkowej części nogi; znajdował się po przyśrodkowej stronie ścięgna kości piętowej (Rysunek 6 (a)).

Rysunek 5

Przestrzeń mięśnia brzuchatego łydki i mięśnia płaszczkowatego. ścięgno tPM mięśnia podeszwowego PM mięsień podeszwowy GM mięsień brzuchaty łydki SM mięsień płaszczkowaty.

(a)

(b)

(a)
(b)

Rysunek 6

Zmienna anatomiczna korelacja ścięgna podeszwy. (a) Wariant I przebiegu ścięgna podeszwowego. (b) Wariant II przebiegu ścięgna podeszwy. Ścięgno podeszwowe.GM mięsień brzuchaty łydki, mięsień płaszczkowaty SM i ścięgno PT plantaris.

W wariancie B (18 przypadków, 15,5%), początkowy przebieg przypominał wariant A; jednak po opuszczeniu przestrzeni między GM a SM, zwrócił się w kierunku środkowej części podudzia i biegł bezpośrednio przed ścięgnem piętowym (ryc. 6 (b)). Charakterystykę tych dwóch wariantów w odniesieniu do rodzaju intencji przedstawiono w tabelach 2 i 3.

5. Dyskusja

Odnotowuje się rosnącą liczbę zaburzeń ścięgna Achillesa, w tym tendinopatii. Najczęściej dotyczy to środkowej części ścięgna, która stanowi 55–65% patologii związanych ze ścięgnem Achillesa, a następnie ścięgna przyczepowego, stanowiąc 20–25%. Tendinopatia ścięgna Achillesa w środkowej części jest bardzo trudna do leczenia, a jej mechanizm nie jest do końca poznany.

W ostatnich latach wzrosła liczba badań nad PM i jej potencjalnym zaangażowaniem w tendinopatię ścięgna Achillesa w środkowej części.

Rozpoznano już pięć typów wprowadzania i dwa warianty kursu PT. Nasze odkrycia rozszerzają tę klasyfikację o typ VI, czyli PT, który jest wprowadzany do troczka zginacza nogi i pokazują, że poszczególne typy wstawienia znacznie się od siebie różniły. Klasyfikacje insercji, w tym ta zaproponowana w niniejszym badaniu, przedstawiono w Tabeli 4.

Co ciekawe, ani Cummins i Anson, ani Van Sterkenburg et al.zgłosić możliwość wprowadzenia do troczka zginacza nogi: w rzadkich przypadkach obszar ten jest podatny na tendinopatię i zwichnięcie mięśnia piszczelowego tylnego. Należy rozważyć, czy ten rodzaj przyczepu może predysponować pacjenta do tendinopatii lub zwichnięcia ścięgna piszczelowego tylnego.

Alfredson i Spang zauważają, że tendinopatia środkowej części Achillesa częściej dotyka mężczyzn (65%) niż kobiety (35%). Ponadto odkryli, że u 41% pacjentów ścięgno podeszwowe znajdowało się blisko środkowej strony środkowej części ścięgna Achillesa. Ponadto van Sterkenburg i wsp. Zwróć uwagę, że ścisłe połączenie między ścięgnem piętowym a ścięgnem podeszwowym znajdowało się na poziomie tendinopatii środkowej części ścięgna Achillesa. Alfredson zauważył, że pacjenci skarżą się na ból zlokalizowany od 2 do 7 cm powyżej guzowatości kości piętowej po stronie przyśrodkowej.

Wyniki tych badań anatomicznych i klinicznych sugerują, że rodzaj przyczepu i przebieg ścięgna PM może wpływać na występowanie tendinopatii środkowej części ciała. Wariant A przebiegu ścięgna i typ II jego przyczepu mogą predysponować pacjenta do tego stanu, ponieważ PT jest zroszony wspólnym paratendonem ze ścięgnem Achillesa. Ponadto, choć wydaje się to mniej prawdopodobne, typy I, V i VI, które są w bliskim kontakcie ze ścięgnem Achillesa, mogą również podrażniać / ściskać ścięgno Achillesa predysponujące do tendinopatii.

W niniejszym badaniu, stwierdzono brak PM w 14 kończynach dolnych (10,8%). W takich przypadkach kończynę dokładnie zbadano, aby potwierdzić, czy PM zrosły się z otaczającymi mięśniami. Harvey i in. stwierdzili brak PM w 19% przypadków, a Nayak i wsp. w 7,69%. Simpson i in. stwierdzili brak tego mięśnia w 7–20% przypadków. Niemniej nie wszyscy autorzy zgłaszali taką nieobecność: Van Sterkenburg i wsp. i Aragão i in. Zwróć uwagę na brak przypadków braku mięśnia podeszwowego, co nasuwa pytanie, czy brak PM może mieć znaczący wpływ na tendinopatię ścięgna Achillesa. Naszym zdaniem nie może ona wpływać na tendinopatię ścięgna Achillesa w środkowej części, ponieważ nie ma możliwości istnienia związku między wariantem A przebiegu PT a przyczepem typu II. Ponieważ jednak zajęcie ścięgna PM nie jest w pełni zrozumiałe, wymagane są dalsze badania kliniczne.

Badanie ultrasonograficzne i badanie dopplerowskie w kolorze dostarczyły wiarygodnych diagnoz patologii w obrębie ścięgna piętowego i okazały się przydatne w ocenie zmienności morfologicznej w tym regionie . Ponieważ zerwanie ścięgna podeszwowego może powodować objawy podobne do zakrzepicy żył głębokich, USG z opcją kolorowego dopplera wydaje się być pierwszym wyborem w planowaniu operacji i diagnozowaniu pęknięć lub zakrzepicy żył głębokich.

Ograniczenie niniejsze badanie wskazuje, że tylko spekuluje na temat potencjalnych konsekwencji poszczególnych wariantów anatomicznych przebiegu i przyczepu ścięgna PM. Niemniej jednak może służyć jako punkt wyjścia do dalszych badań klinicznych, w tym z udziałem pacjentów z tendinopatią.

6. Wniosek

Nasze odkrycia wskazują na obecność nowego typu przyczepu ścięgna PM (Typ VI) z inną potencjalną rolą w konflikcie piszczelowym tylnym. Przebieg ścięgna podeszwy i rodzaj przyczepu mogą mieć znaczący wpływ na wystąpienie tendinopatii środkowej części ścięgna Achillesa.

Dostępność danych

Prosimy o kontakt z autorami w celu uzyskania danych (doktorat. Ł. Olewnik, adres e-mail: [email protected]).

Zgoda etyczna

Protokół badania został zaakceptowany przez Komisję Bioetyczną Uniwersytetu Medycznego w Łodzi ( rozdzielczość RNN / 297/17 / KE). Zwłoki należą do Zakładu Anatomii Normalnej i Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Lokalna Komisja Bioetyczna wydała zgodę na badanie (umowa nr RNN / 297/17 / KE). Ten artykuł nie zawiera żadnych badań z udziałem ludzi lub zwierząt przeprowadzonych przez któregokolwiek z autorów.

Ujawnienie

Autorzy nie mają żadnych powiązań finansowych ani osobistych z osobami trzecimi, których interesy mogłyby być pozytywne lub negatywnie wpłynęła na treść artykułu. Badanie to nie otrzymało żadnego specjalnego grantu od agencji finansujących z sektora publicznego, komercyjnego lub non-profit.

Konflikty interesów

Autorzy deklarują, że nie mają konfliktów zainteresowania.

Wkład autorów

Ł. Olewnik był odpowiedzialny za rozwój projektów, zbieranie i zarządzanie danymi, analizę danych i pisanie manuskryptów. Za zbieranie danych i redagowanie manuskryptu odpowiadał G. Wysiadecki. M. Podgórski i prof. M. Polguj byli odpowiedzialni za zbieranie danych, analizę danych i redagowanie manuskryptu. M. Topol był odpowiedzialny za analizę danych i edycję manuskryptu. Wszyscy autorzy przeczytali i zaaprobowali manuskrypt.

Podziękowania

Autorzy pragną wyrazić wdzięczność wszystkim, którzy przekazali swoje ciała naukom medycznym.