Na tym blogu dla kobiet w ciąży Emily Carter, członek Cochrane UK Fellow and Obstetrics and Gynecology Registrar, przegląda najnowsze dowody Cochrane Recenzje Cochrane to systematyczne przeglądy. W przeglądach systematycznych wyszukujemy i podsumowujemy badania, które odpowiadają na konkretne pytanie badawcze (np. Czy paracetamol jest skuteczny i bezpieczny w leczeniu bólu pleców?). Badania są identyfikowane, oceniane i podsumowywane przy użyciu systematycznego i predefiniowanego podejścia. Podają zalecenia dotyczące opieki zdrowotnej i badań. Więcej informacji na temat suplementacji witaminy D w ciąży i tego, jak może pomóc zmniejszyć ryzyko dla mam i dzieci w Wielkiej Brytanii. Ten blog jest częścią serii „Maternity Matters”.

Co już wiemy

Witamina D powstaje ze światła słonecznego na skórze i jest wykorzystywana przez organizm do wchłaniania potrzebnego wapnia dla zdrowych kości i zębów. Aż połowa kobiet ciężarnych w Wielkiej Brytanii cierpi na niedobór witaminy D, który występuje częściej zimą niż latem. Niedobór witaminy D dotyka nieproporcjonalnie osoby rasy czarnej i mniejszości etniczne, osoby zakrywające skórę, osoby z nadwagą i osoby z chorobami przewlekłymi. Stan zdrowia charakteryzujący się długim czasem trwania, częstymi nawrotami przez długi czas i często powoli postępującą ciężkością. Na przykład reumatoidalne zapalenie stawów. Więcej i szczególną uwagę należy zwrócić na doradztwo tym kobietom (National Institute for Health and Care Excellence, 2019).

Kobiety w ciąży z niedoborem witaminy D (poziom w surowicy krwi < 50 nm) są bardziej narażone na powikłania ciąży, w tym stan przedrzucawkowy, cukrzycę, przedwczesne porody i małe dzieci. Niemowlęta urodzone z niedoborem witaminy D mogą mieć wpływ na wzrost kości lub w ciężkich przypadkach krzywicę (kości elastyczne). Niedobór witaminy D jest również powiązany z rozwojem alergii dziecięcej (European Food Safety odnosi się do poważnych działań niepożądanych, takich jak te, które zagrażają życiu, wymagają lub przedłużają hospitalizację, powodują trwałe kalectwo lub powodują wady wrodzone. College of Obstetricians & Gynecologists, 2014).

Brak dowodów

Podczas gdy Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) popiera uzupełnienie kobiety w ciąży z witaminą D (Royal College of Obstetricians & Gynecologists, 2014), do tej pory brakowało dowodów potwierdzających korzyści i szkody z tego wynikające. W praktyce było mylące, co doradzić kobietom – czy powinny otrzymać suplement w małej lub dużej dawce, czy też powinny być badane pod kątem niedoboru witaminy D i leczone w przypadku niedoboru tego ważnego składnika odżywczego?

Chociaż większość multiwitamin ciążowych zawiera 10 mikrogramów (400 jednostek międzynarodowych), dla kobiet z grupy wysokiego ryzyka Sposób wyrażenia prawdopodobieństwa wystąpienia zdarzenia, wyrażony jako liczba zdarzeń podzielona przez całkowitą liczbę obserwacji lub osób. Można to określić jako „prawdopodobieństwo upadku było co czwarte” (1/4 = 25%). Środek ten jest dobry niezależnie od częstości występowania zdarzeń, tj. Częstych lub rzadkich. W przypadku większego niedoboru witaminy D może to nie wystarczyć i mogą skorzystać na suplementacji w wyższej dawce. Kryteria określające, kogo dokładnie należy uznać za osoby wysokiego ryzyka, są niejasne. W praktyce lokalne wytyczne stosują kryteria „zdrowego rozsądku”, zalecając wyższą dawkę kobietom cierpiącym na niektóre choroby przewlekłe oraz tym, które rzadziej wchłaniają witaminę D ze światła słonecznego na skórze; ale jak dotąd nie zostało to przekonująco oparte na dowodach (NHS Oxfordshire Clinical Commissioning Group, 2017; Royal College of Obstetricians & Gynecologists, 2014).

Jest nie jest również jasne, jaka dawka jest wymagana, aby uzyskać korzyści z suplementacji. Istnieje również kwestia potencjalnych szkód – musimy wiedzieć, jakie są najlepsze dostępne dowody na temat możliwości szkód spowodowanych leczeniem Coś zrobionego w celu poprawy zdrowia lub złagodzenia cierpienia. Na przykład leki, zabiegi chirurgiczne, psychoterapia i fizjoterapia, zmiana diety i ćwiczeń. Więcej informacji, aby doradzić kobietom w zakresie bezpieczeństwa przyjmowania suplementów ciążowych.

Co dodają nowe dowody Cochrane?

Nowy ważny przegląd Cochrane Recenzje Cochrane to systematyczne przeglądy. W przeglądach systematycznych wyszukujemy i podsumowujemy badania, które odpowiadają na konkretne pytanie badawcze (np. Czy paracetamol jest skuteczny i bezpieczny w leczeniu bólu pleców?). Badania są identyfikowane, oceniane i podsumowywane przy użyciu systematycznego i predefiniowanego podejścia. Podają zalecenia dotyczące opieki zdrowotnej i badań. Więcej aktualizacji (Palacios i in., 2019) podsumowuje dowody na suplementację witaminy D w ciąży; obejmuje 30 badań naukowych i ponad 3700 kobiet w ciąży.Przed tym przeglądem wiedzieliśmy, że dzieci matek, u których brakowało witaminy D, mają gorsze wyniki Wyniki są miernikami stanu zdrowia (na przykład jakości życia, bólu, poziomu cukru we krwi), które można wykorzystać do oceny skuteczności i bezpieczeństwa leczenia lub innej interwencji (na przykład lek, zabieg chirurgiczny lub ćwiczenia). W badaniach za najważniejsze wyniki uznaje się „wyniki pierwotne”, a za mniej ważne „wyniki drugorzędne”. Więcej, ale nie zostało przekonująco wykazane, że suplementacja poprawiła wyniki u osób z grupy ryzyka.

Pokazało, że przyjmowanie suplementów witaminy D w ciąży:

• Prawdopodobnie zmniejsza ryzyko wystąpienia zachorowanie na stan przedrzucawkowy i cukrzycę ciążową
• Może zmniejszyć ryzyko urodzenia dziecka z niską masą urodzeniową.
• Może zmniejszyć ryzyko ciężkiego krwawienia po urodzeniu.
• Może nie mieć żadnego wpływu na ryzyko porodu przedwczesnego przed 37 tygodniem

Tylko jeden z badań dotyczyło szkodliwości przyjmowania witaminy D i nie wykazano nic pewnego.

Jednoczesne przyjmowanie witaminy D i suplementów wapnia w ciąży: co mówią dowody?

Przegląd pokazuje również, że kobiety, które przyjmują jednocześnie witaminę D i wapń w czasie ciąży, prawdopodobnie mają zmniejszone ryzyko rozwoju stanu przedrzucawkowego. Jednak może istnieć zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego przed upływem 37 tygodni. Te wyniki uzasadniają dalsze badania.

Chociaż istnieją potencjalne szkody związane z przyjmowaniem skojarzonej suplementacji wapnia i witaminy D, korzyści dla osób zagrożonych stanem przedrzucawkowym mogą przewyższać te szkody. Kobiety rozważające to powinny omówić to z położną i ginekologiem we wczesnej ciąży.

Na jakie pytania pozostaje nam jeszcze odpowiedzieć?

Czy wszystkie kobiety powinny zostać poddane badaniom przesiewowym pod kątem niedoboru witaminy D?

Nie ma dowodów przemawiających za stosowaniem uniwersalnych badań przesiewowych w kierunku niedoboru witaminy D w ciąży ani wskazujących, dla których grup kobiet może to być najbardziej przydatne. Royal College of Obstetricians and Gynecologists zaleca badania przesiewowe kobiet z bardzo wysokiego ryzyka, na przykład tych z objawami, łamliwymi kościami lub z przewlekłymi chorobami, które mogą nie być w stanie wchłaniać witamin z jelit. Wiele lokalnych wytycznych jest zgodnych z tymi wskazówkami (NHS Oxfordshire Clinical Commissioning Group, 2017). Jest to praktyka „zdroworozsądkowa”, ale nie oparta na przekonujących dowodach.

Jaka dawka witaminy D jest bezpieczna w ciąży?

Efekty i bezpieczeństwo różnych suplementów witaminy D schematy leczenia w ciąży to temat nadchodzącego przeglądu Cochrane. *

Gdzie cię to prowadzi?

Kobiety w ciąży mogą wymagać większych dawek niektórych witamin, w tym witaminy D, od poczęcia lub wczesna ciąża. RCOG zaleca suplementację witaminą D wszystkim kobietom w ciąży oraz kobietom z grupy wysokiego ryzyka dużą dawką witaminy D.Zarezerwując ciążę na czas, położna środowiskowa może doradzić Ci jak najwcześniej, aby w pełni skorzystać z leczenia.

Obecnie istnieje umiarkowana pewność Pewność (lub jakość) dowodów to stopień, w jakim możemy być pewni, że to, co badania mówią o określonym efekcie leczenia, może być dokładne. Obawy dotyczące czynników, takich jak stronniczość, mogą zmniejszyć pewność dowodów. Dowody mogą mieć dużą pewność; umiarkowana pewność; niska lub bardzo niska pewność. Cochrane przyjął podejście GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) do oceny pewności (lub jakości) dowodów. Dowiedz się więcej tutaj: https://training.cochrane.org/grade-approach Więcej dowodów na to, że suplementacja witaminy D prawdopodobnie zmniejsza częste ryzyko związane z ciążą, w tym stan przedrzucawkowy i cukrzycę ciążową, a także mało pewne dowody, że suplementacja może zmniejszyć ryzyko posiadanie dziecka o niskiej masie urodzeniowej lub krwawienie po urodzeniu.

Istnieją obecnie dowody z umiarkowaną pewnością, że suplementacja witaminy D i wapnia prawdopodobnie zmniejsza ryzyko stanu przedrzucawkowego. Ponieważ jednak istnieją dowody niskiej jakości, że może to zwiększać ryzyko porodu przedwczesnego, ryzyko to należy omówić z położną lub ginekologiem, ponieważ potrzebne są dalsze badania w celu wyjaśnienia tego ryzyka.

Co można zrobić, aby rozpowszechnić tę wiadomość?

Najnowsze dowody, które dają teraz większą pewność, że suplementacja witaminy D jest prawdopodobnie korzystna w zmniejszaniu niektórych powszechnych zagrożeń związanych z ciążą, mogą być pomocne w informowaniu wszelkich planowanych aktualizacji o istniejących Brytyjskie i międzynarodowe wytyczne oraz ich lokalne wdrożenie przez NHS Clinical Commissioning Groups.

Opracowanie ulotek informacyjnych dla pacjentów oraz informacji online, które można czytać w domu, może ułatwić dyskusję z położną i położną na temat zindywidualizowanych zagrożeń związanych z ciążą i jakie suplementy przyniesie największe korzyści.

Opracowanie kalkulatora klinicznego do oceny konieczności przyjmowania witaminy D, aspiryny, wapnia, kwasu foliowego w dużych dawkach i heparyny drobnocząsteczkowej u każdej kobiety podczas jej pierwszej rezerwacji przedporodowej (zastrzyki rozrzedzające krew osoby z wysokim ryzykiem powstania zakrzepów) pomogłyby dotrzeć do kobiet, które mogą nie wiedzieć, że mogą zmniejszyć ryzyko ciąży, przyjmując te suplementy lub leki na wczesnym etapie ciąży.

* Kiedy przegląd Cochrane dotyczący witaminy D zostaną opublikowane schematy suplementacji w ciąży, ten blog zostanie zaktualizowany o dowody.